气管切开护理

气管切开护理 气管切开护理 , 在临床救治过程中，病人常因意识障碍或呼吸系统病变致肺通气换气受限需气管切开。其术后的观察护理是治疗过程的重要环节。本文拟对此相关事项 进行讨论。 1 气管切开套管的选择气管切开病人绝大部分有不同程度的意识障碍，导致呼吸中枢抑制，呛咳排痰功能受限，常需给予通气支持。为便于与呼吸机连接，最好选用硅胶气管套管。其带充气套囊，充气后可避免切口渗血流入气道，亦避免食物反流误吸，对高位气管食管瘘尤其适用。但其不能清洗消毒，内腔易被痰 1痂阻塞，如病情允许，可更换为金属套管。更换应尽可能在气管切开周后进行， 否则气管软化塌陷导致窒息。 2 观察与护理 1 ()密切观察呼吸频率、幅度、模式的改变及痰液性状呼吸频数、费力伴“”三凹征提示套管或大气道梗阻，常为痰痂阻塞套管，更换后转危为安。吸气时腹部隆起的同时胸廓下陷为反常呼吸，提示肺不张可能，多由粘稠的痰栓阻塞小支气管引起，常伴有严重的支气管痉挛。处理时护理方面应加强拍背吸痰及湿化 雾化，必要时予以呼吸机正压通气纠正缺氧并设置大潮气量将肺不张冲开。 2 ()注意意识、血压、尿量、出入量等全身情况的变化这些变化均可引起 1呼吸的改变，应及时汇报医师处理。有例颅咽管瘤术后垂体危象行气管切开， 70%持续呼吸困难，氧饱合度仅在俳徊，对症处理效果不明显。后发现病人血压 8 000ml/24h虽在正常范围，但尿量，脉压差小，心率快，肢体紫绀，考虑为容 “”10量不足致肺通气血流比值失调亦即休克肺，立即给予股静脉穿刺分钟内输 2000ml 入了液体后呼吸困难逐步缓解。 气管切开术病人护理 常见护理问包括:(1)清理呼吸道无效;(2)有气体交换障碍的危险;(3)焦虑;(4)语言沟通障碍;(5)有感染的危险。 (1)清理呼吸道无效:与痰多、痰液粘稠、咳嗽无力、气管套管的放置、意识障碍有关。 A、 观察呼吸是否平稳，套管是否通畅及痰液的性状。 B、观察有无并发症如颈部、胸部皮下气肿，伤口出血、肺部感染等。 C、术后勿用吗啡、可待因、阿托品等镇咳、止痛药。以免抑制咳嗽而使分泌物不易咳出 D、用负压吸引的，将气管内分泌物及时吸干净，两次吸痰间隙给予氧气吸入。 E、痰液粘稠者，遵医嘱给予超起雾化吸入或气管内滴药，使痰液变稀，易于咳出。 F、对无效咳痰者，指导其有效咳嗽训练。方法是让病人尽量取坐位或半坐卧位，先进行几次深呼吸，然后再深吸气保持张口，用力进行两次短促的咳嗽，将痰从深部咳出。 G、保持室内适宜的温度(22?左右)和湿度(75%以上)。室内可用湿化器或地面洒水等。气管切开套管口遮盖湿纱布，用以阻挡尘埃及湿化空气。 (2)有气体交换障碍的危险:与严重的肺部感染、痰多或痰稠不能有效排痰、内套管堵 塞 、外套管脱出、严重的皮下气肿、血肿有关。 1、监测呼吸、脉搏、体温的变化。 2、气管导管是否随时保持通畅。 3、监测血氧饱物度和血气变化 ) A、气管切开病人应经常检查其套管系带的松紧是否合适，系带结是否牢固。 B、保持呼吸道通畅，出现呼吸困难应采取以下措施: C、疑外套管阻塞，气管内滴入抗生素药物，吸出管内深处痰液、痰痂，必要时换管。 D、疑内套管阻塞，取出内套管，检查是否被痰痂堵住，消毒后再放回。 E、检查气管外套管有无脱出，如脱出立即医师，协助重新插管。 F、检查有无皮上气肿而致呼吸困难的发生。 G、病人取半卧位可坐位，以利呼吸。 H、若病人有气胸，则协助医师放置胸腔闭式引流管，并保持通畅。 I、限制头部，颈部过度的伸展，以免套管脱出。 J、每天给病人拍背2次，以利痰液稀释，便于排出。遵医嘱给予超声雾化。 K、教会病人正确咳嗽，让病人取坐位或半坐卧位，先进行几次深呼吸，再深呼吸后保持张口，用力进行两次短促的咳嗽，将痰从深部咳出。 (3)焦虑:与气管切开术有关。 A、主动介绍主管医师、负责护士，介绍环境，消除其紧张、陌生感。 B、尽量解答病人的提问，做好术前指导，说明气管切开的目的，消除其对手术及预后的担心。 C、术后加强巡视，多给病人一些安慰性及鼓励的语言，使病人有信心。 D .生活护理要落实，体现医务人员的关怀。 E、对需要带管出院的病人，在出院前两天，向病人及家属讲解并示范有关套管的清洗、消毒等护理方面的知识。 (4)语言沟通障碍:与喉部手术有关。护理措施: A、向病人解释喉部手术不能发音的现状，使病人有充分的思想准备和接受现实的心态 B、病人共同讨论术后采取交流的有效方式如简单手势及形体语言或文字来表达自己的意愿。 C、传呼器置于病人伸手可及处，并及时应答红灯。 (5)有感染的危险。与手术切口有关。护理措施: A、测病人伤口有无感染 的症状和体温变化。 B、无菌操作，气管切开处换药及每天消毒内套管4次，及时吸出导管内分泌物，做好口腔护理。 C、测抗生素使用情况。 D、病人进行健康教育，讲解有关预防感染的知识，如保持伤口清洁、干燥，避免淋浴等。 (6)舒适的改变 与手术切口、导管放置有关。护理措施: A、病人在全麻完全清醒6小时后，取半坐卧位，头稍向前倾，以降低肌张力而减轻疼痛。 B、必要时用沙袋、小枕固定病人头颈部，减少头部转动而致的伤口疼痛。 C、在病人体力可支持的情况下，可给病人读书、报，分散其对疼痛的注意力。 D 保持呼吸道通畅，吸痰时动作要轻柔，避免引起剧烈咳嗽而致的伤口疼痛。 E、遵医嘱使用止痛药物并观察其疗效。 (7)潜在并发症--咽瘘: 与手术切口、营养失调、机体抵抗力减退有关。护理措施: A、保持伤口周围及气管套管周围清洁。利用负压吸引的方法将口中及气管内分泌物吸净，防止污染伤口。 B、注意伤口有无出血;保持颈部引流管通畅;观察引流物性质、量、颜色并 记录之。 C、避免伤口感染，嘱病人术后10天内勿作吞咽动作、不更换胃管，保持胃管通畅，防止脱出。 D、保持室内空气新鲜，每 天上、下午各一次开窗通风20-30分钟。 E、提供 足够的饮食营养，遵医嘱静脉补充能量及给予抗炎药，并观察其效果。 F、助病人早期下床活动，减少并发症。观察活动前后血压、脉搏，呼吸的变化。嘱病人不要过分伸展上肢及左右转动颈部，以免牵拉伤口，增加局部张力。 护理措施 强化呼吸道管理，保持呼吸道通畅，加强吸痰及湿化雾化是气管切开护理中最关键的措施。 (一) 术后护理 1、将患者安置于安静、清洁、空气新鲜的病室内，室温保持在21?，湿度保持在60%，气管套口覆盖2-4层温湿纱布，室内经常洒水，或应用湿器，定时以紫外线消毒室内空气。 2、手术之初患者一般取侧卧位，以利于气管内分泌物排出。但要经常转动体位，防止褥疮并使肺各部分呼吸运动不致停滞。 3、备齐急救药品和物品，某些物品应置床头。同号气管套管，气管扩张器，外科手术剪，止血钳，换药用具与敷料，生理盐水和饱和重碳酸钠液，导尿包、吸引器，氧化气筒，呼吸机，手电筒等都应备齐，并妥为存放，以备急需。(注意意识、血压、尿量、出入量等全身情况的变化 这些变化均可引起呼吸的改变，应及时汇报医师处理) 4、谨防气管导管引起阻塞:阻塞原因一是气囊滑脱堵塞，二是分泌物粘结成痂阻塞，如突然发生呼吸困难、发绀、病人烦躁不安，应立即将套管气囊一起取出 检查。为预防气囊滑脱，应注意将气囊扎牢固，将线头引出气管切开伤口处，并经常牵扯检查是否牢固，及时清除结痂。另外，在更换导管清洗消毒时，防止将棉球纱条遗留在导管内。(密切观察呼吸频率、幅度、模式的改变及痰液性状 呼吸频数、费力伴“三凹征”提示套管或大气道梗阻，常为痰痂阻塞套管，更换后转危为安。吸气时腹部隆起的同时胸廓下陷为反常呼吸，提示肺不张可能，多由粘稠的痰栓阻塞小支气管引起，常伴有严重的支气管痉挛。处理时护理方面应加强拍背吸痰及湿化雾化，必要时予以呼吸机正压通气纠正缺氧并设置大潮气量将肺不张冲开。) 5、及时吸痰:气管切开的病人，咳嗽排痰困难，应随时清除气道中的痰液，吸痰时要严格遵守，注意无菌操作。 6、充分湿化:气管切开的病人失去湿化功能，容易产生气道阻塞、肺不张和继发性感染等并发症。常采用下列方法湿化:(1)间歇湿化，生理盐水500ml加庆大霉素12万单位，每次吸痰后缓慢注入气管2-5ml，每日总量约200ml，也可间断使用蒸气吸入器、雾化器做湿化;(2)持续湿化法，以输液方式将湿化液通过头皮针缓慢滴入气管内，滴速控制在每分钟4-6滴，每昼夜不少于200ml，湿化液中可根据需要加入抗生素或其他药物。在此基础上还应进行雾化，雾化穿透力强，水气能直接进入肺泡，这是湿化滴液达不到的。不过雾化时因吸入气中有水蒸气的存在而使氧分压相对降低，同时热蒸汽能刺激粘膜的分泌使痰液增多，常出现呼吸困难。故雾化时间不宜过长，一般不超过20分钟，根据痰液的粘稠程度2-4次/日。 7、预防局部感染:气管内套管每取出清洁消毒2-3次，外套管一般在手术后1周气管切口形成窦道之后可拔出更换消毒。气管导管的纱布应保持清洁干燥，每日更换。经常检查创口周围皮肤有无感染或湿疹。导管先用0.5%新洁尔灭浸泡，然后煮沸消毒，用清水冲洗后煮沸消毒即可使用。蛇形管用0.5%新洁尔灭浸泡，每日更换。 8、关心体贴病人，给予精神安慰:患者经气管切开术后不能发音，可采用书面交谈或动作表示，预防病人因急躁而自己将套管拔出，必要时可设法固定双手。 9、坚持无菌操作 所有操作应遵循无菌原则，避免医源性感染。 (二)气管切开常见并发症 1、脱管:常因固定不牢所致，脱管是非常紧急而严重的情况，如不能及时处理将迅速发生窒息，停止呼吸。 2、出血:可由气管切开时止血不彻底，或导管压迫、刺激、吸痰动作粗暴等损伤气管壁造成。患者感胸骨柄处疼痛或痰中带血，一旦发生大出血时，应立即进行气管插管压迫止血。 3、皮下气肿:为气管切开术比较多见的并发症，气肿部位多发生于颈部，偶可延及胸及头部。当发现皮下气肿时，可用甲紫在气肿边缘画以标记，以利观察进展情况。 4、感染:亦为气管切开常见的并发症。与室内空气消毒情况、吸痰操作的污染及原有病情均有关系。 5、气管壁溃疡及穿孔:气管切开后套管选择不合适，或置管时间较长，气囊未定时放气减压等原因均可导致。 6、声门下肉芽肿、瘢痕和狭窄:气管切开术的晚期并发症。 (三)吸痰时的注意事项 1、吸痰动作要轻柔迅速，减少对气管壁的损伤。一般选用硬度适中、表面光滑、内径相对大的12或14号橡胶或硅胶导管，或用专制的吸痰管，也可将导管前端较厚的盲端剪去，使之成向内凹之月牙形，再将两侧剪两个小孔，以减少头端吸痰时的负压，增加吸痰面积。如患者感胸骨柄处疼痛及痰中带血，要警惕有出血的可能，一旦发生大出血，要立即实施气管插管，同时进行止血等抢救措施。 2、吸痰时注意无菌操作，操作前洗手，导管严格消毒，一根导管只用一次，吸痰时坚持由内向外的原则，先吸气管内分泌物，然后再吸鼻、口腔内分泌物。 -5次，使用呼吸机者，需过度通气2-3分钟，以提高肺泡3、吸痰前应深呼吸3 内氧分压，然后快速、准确、轻柔地用吸痰管抽吸分泌物。禁忌将痰管上下提插。一次吸痰时间不超过15秒，尤其是呼吸衰竭患者，较长时间的负压吸引，可引起缺氧、呼吸困难而窒息。如分泌物过多，一次吸不净，应再次行过度换气或深呼吸再吸引。 4、吸痰管一定要达到气管深度才能启动吸引器，或者启动吸引器时，用手将吸痰管与玻璃接头处反折，使之不漏气，将吸痰管伸入气管达一定深度再放开吸痰。深度通常需超过13-15cm以保证有效吸痰，同时又能刺激气道引起咳嗽有利于痰液的排出。 5、吸引负压以6.7kpa(50mmHg)为宜。 6、在吸痰过程中病人常有咳嗽反射，这有利于排痰和痰液的吸出。 (四)拔管的护理 拔管应在病情稳定，呼吸肌功能恢复，咳嗽有力，能自行排痰，解除对气管切开的依赖心理时，才能进行堵塞试验。堵管时，一般第一天塞住1/3，第二天塞住1/2，第三天全堵塞，如堵24-48小时后无呼吸困难，能入睡、进食、咳嗽即可拔管。拔管后的瘘口用75%酒精消毒后，用蝶形胶布拉拢2-3天即可愈合，愈合不良时可以缝合。早期拔管可降低气管感染、溃疡等并发症的发生。