【doc】髌旁外侧入路进行外翻膝人工全膝关节置换术的探讨

【doc】髌旁外侧入路进行外翻膝人工全膝关节置换术的探讨 髌旁外侧入路进行外翻膝人工全膝关节置 换术的探讨 中华临床医师杂志(电子版)2o12年2月第6卷第3期ChinJClinicians(ElectronicEdition),February1,2012,Vo1.6,No.3 髌旁外侧人路进行外翻膝人工全膝关节 置换术的探讨 曹光磊沈惠良冯明利马立国沈西强 【摘要】目的探讨应用外侧入路进行外翻膝全膝关节置换术的疗效.方法2008年12月至2011 年3月,对10例(12膝)外翻膝畸形患者施行了全膝关节置换术.女7例,男3例,平均年龄71.4岁(61,77 岁).所有患者均采用膝关节外侧入路,将外侧支持带进行冠状面…Z'字成形,分步骤按照拉花技术进行髂 胫束止点,后外侧关节囊,外侧副韧带等松解以获得屈,伸间隙的软组织平衡,假体就位后错位缝合外侧支持 带的浅,深层.术后3,6,12个月及之后每年门诊随访,应用HSS评分对膝关节功能进行.结果所有 病例均应用后稳定型假体(G2,施乐辉公司,美国),全部患者的外翻畸形均获得矫正,下肢力线由术前平均 外翻18.4.(15.一24.)恢复至平均外翻6.8.(4.,9.).所有病例获得随访,平均12.4个月(3,24个月). 至最后随访时,HSS评分由术前的平均42.4分(35,58分)恢复到平均86.4分(76—95分).结论膝关节 外侧入路能很好地显露外翻膝的外侧挛缩结构,有利于对挛缩结构进行准确的松解,外侧支持带的"Z"字成 型方法有效地解决了髌骨的松解和假体软组织覆盖的矛盾,是中,重度外翻膝进行膝关节置换的良好人路. 【关键词】关节成形术,置换,膝;膝关节;关节畸形,获得性 LateralparapatellarapproachfortotalkneearthroplastyofvalguskneeCAOGuang— lei,SHENHui—liang, FENGMing—li,MALi-guo,SHENXi— qiang.DepartmentofOrthopedics,XuanwuHospitalAffiliatedtoCapitalMedical University,Beijing100053,China Correspondingauthor:SHENHui—liang,Email:shenhuiliang@medmail.com.cn 【Abstract】 OMectiveToevaluatetheclinicaloutcomesoflateralparapatellarapproachintotalknee arthroplasty(TKA)ofvalgusknee.MethodsFromDecember2008toMarch2011,toatalkneearthroplastieswere performedfor10patients(12knees)witllvalguskneedeformity.Therewere7femaleand3malewithanaverageage 0f71.4yearsold(rangefrom61to77yearsold).Afterincisionoftheskinthroughlateralapproach,ilio—tibialband, posteriorcapsuleandlateralcollateral/igrnentwasprolongedbypie— crustingtechnique.Coronal"Z"plastywasused inlateralretinaeulumrelease.Duringthefollow-upperiodat3,6,12monthspostoperativelyandthenannually thereafter,HSSscore(Hospitalforspecialsurgery)Wasusedforclinicalevaluation.ResultsAllthepatientswere followed印 forameantimeof12.4months(rangefrom3to24months).CementedPSprosthesis(Smith— Nephew, USA)wereusedinallcases.ThevalgusdeformitiesweresueeessfuHycorrectedfromaverage18.4.(rangefrom15. to24.)valguspreoperativelytoaverage6.8.(rangefrom4.to9.)postoperatively.Atthelatestfollow—up,HSSscore wasimprovedfrompreoperative42.4points(rangefrom35to58points)tOpostoperative86.4points(rangefrom76 to95points).ConclusionsItissatisfyingtotreatmoderatetoseverevalguskneedeformitywit hlateralapproach duringTKA.LateralrantinaculumZ'plastysuccessfullysolvetheproblembetweenlateralre leaseandsofttissue coverageduringvalgusTKA. 【Keywords】Arthroplasty,replacement,knee;Kneejoint;Jointdeformities,acquired 膝外翻是一种复杂,多平面的畸形,往往伴随着膝 关节的屈曲和外旋,在初次的全膝关节置换术中,针对 严重固定外翻膝畸形进行矫正往往存在很多挑战.相 DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-0785.2012.03.021 作者单位:100053北京,首都医科大学宣武医院骨科(曹光磊,沈 惠良,冯明利);北京市潮白河骨伤科医院骨科(马立国);成都军区空军 机关医院骨科(沈西强) 通讯作者:沈惠良,Email:shenhuiliang@medmail.tom.vii ? 论着? 对于内翻膝畸形而言,外翻膝的手术难度要大,术后效 果也较差.术中难点在于纠正骨畸形后如何能精确地 获得软组织的平衡.其他潜在的问还有诸如髌骨轨 迹不良和腓总神经麻痹等….传统的髌旁内侧入路对 于膝关节外侧结构显露不充分,因而存在松解不足导 致外翻畸形矫正不足;或者是过度松解而导致后外侧 不稳定,致使需要选择限制性假体以防止脱位』.尤 其是在处置髌骨轨迹不良时,多数需要联合外侧支持 中华临床医师杂志(电子版)2012年2月第6卷第3期 ChinJClinicians(ElectronicEdition),February1.2012,Vo1.6,No.3 带松解,从而进一步破坏了髌骨的血运,使得髌骨存在 缺血坏死的风险.我们对固定外翻畸形的患者采用了 外侧入路进行了全膝关节置换术,术后疗效满意,现报 道如下. 对象与方法 一 ,研究对象 自2008年1月至2011年3月,共对l0例(12膝) 膝外翻进行全膝关节置换术的患者采用了髌旁外侧入 路,其中男3例4膝,女7例8膝,患:苦平均年龄71.4 岁(61,77岁).7例为骨性关节炎(OA),3例为类风 湿性关节炎(RA).术前常规拍摄负重位膝关节正侧 位,下肢全长及髌骨轴位x线片,全部患者x线片均显 示股胫关节外侧间隙不同程度狭窄,髌骨外侧轻度或 重度半脱位以及膝外翻畸形.下肢解剖轴线外翻角度 平均18.4.(15.,24.),平均屈伸活动度92.4.(76.一 110.),5例患者伴有不同程度的屈曲挛缩畸形,平均 8.2.(5.一20.).术前HSS评分平均42.4分(35—58 分). 二,治疗方法 1.手术方法:(1)手术显露:皮肤切口较常规内侧 人路稍长,起自髌骨正上方约l0,12cm处,稍向外下 斜经过髌骨外1/3前方,止于胫骨结稍外下.切开 皮肤及皮下浅筋膜后显露股四头肌腱,髌骨外侧支持 带和髂胫束.自股四头肌腱近端顶点处纵行切开,沿 股四头肌腱外缘下行,保留5mm腱性结构以便于缝 合,行至髌骨外上方时,距髌骨外缘2一3cm处切开外 侧支持带浅层并锐性分离浅深层,保持深层结构完整, 直至髌骨外缘.于髌骨外缘切开支持带深层,沿髌腱 外侧继续切开止于胫骨结节外侧,髌下脂肪垫需斜行 切开直至半月板间韧带,这样保留各50%的脂肪垫于 髌腱和外侧切开的软组织袖套上,以利于后期的缝合. 适当松解髂胫束的止点,向内翻转髌骨,由于外侧入路 很难180.翻转髌骨,因此采用.90.翻转,并以一枚骨撬 协助维持位置.屈膝90.,充分显露膝关节. (2)截骨:股骨远端内外翻截骨定为5.外翻,除术 前明显屈曲挛缩以外,均采用标准截骨,尽管由于股骨 外髁发育不良可能会使股骨外髁远端截骨较少,但由 于这类病例软组织多偏松弛,过多的截骨然后进行软 组织平衡后很有可能使关节的屈伸间隙过大,从而需 要用超厚的垫片来维持稳定,进而造成膝关节线的抬 高.股骨远端外旋截骨角度参照股骨远端前后轴线 (whiteside线)和髁上连线进行定位.胫骨截骨面垂直 于胫骨机械轴线,后倾3.,5.,胫骨截骨时,由于模具 是按照内侧人路的,放到外侧会限制截骨的角度, 这种情况可以通过使用对侧的胫骨截骨模具来解决. (B)剩余外侧结构的松解:在适当松解髂胫束的止 点后,伸直位的外翻畸形均会有明显的改善,当伸直位 仍然存在明显的外侧紧张所致的伸直间隙不平衡时, 保持膝关节伸直并辅以内翻应力,以15号刀片紧贴胫 骨平台上缘对膝关节后外侧关节囊进行逐步拉花式松 解,注意刀尖刺入的深度不要超过关节囊软组织边缘 5mm以上,以免损伤腓总神经J.如果屈伸膝仍残留 外侧紧张,以同样的方式对外侧副韧带体部和胭肌腱 进行拉花式的松解,直至内外侧软组织平衡.对于严 重屈曲外翻畸形病例也可以考虑行外侧副韧带近端止 点的滑移截骨,在假体就位后将滑移骨块以不可吸收 线缝合固定. (4)伤口闭合:在假体安装完毕后,脉冲冲洗伤口. 保持膝关节屈曲约30.,逐层关闭伤口,外侧支持带浅 深层错位缝合,髌腱与外侧支持带之间通过脂肪垫 覆盖. 2.术后康复:术后保持膝关节适度屈曲位1d,观 察有无腓总神经麻痹.常规应用抗生素3d预防感染, 低分子肝素抗凝治疗7—10d,预防下肢深静脉血栓形 成.术后2d开始膝关节屈伸功能锻炼.4周内在医 师指导下扶助行器下床活动. 三,评估及随访 术后B,6,12个月及之后每年门诊随访,常规拍摄 膝关节正侧位x线片评价假体位置情况以及力线矫正 情况.应用HSS评分进行膝关节功能评价. 结果 所有病例均采用PS骨水泥假体(施乐辉后稳定型 G2,施乐辉公司,美国),均未进行髌骨置换.本组所有 病例在术后无1例发生伤口感染或愈合问题,无腓总 神经麻痹,深静脉血栓及髌骨运动轨迹不良等情况发 生.出院时膝关节屈伸活动范围均达到0.一90.,所有 病例获得随访,平均12.4个月(3—24个月),1例在半 年随访时叙述上楼梯时存在轻度的膝前疼痛,下肢力 线恢复至平均外翻6.8.(4.,9.),1例有轻度的外翻 畸形残留.膝关节的屈伸活动度也恢复到平均112.4. (95.,125.),无1例存在膝关节假体脱位或者是不稳 定的情况.至最后随访时,HSS评分恢复到平均86.4 分(76,95分).其中优6膝,良4膝,可2膝,优良率 83.3%.典型病例见图1. 讨论 对于矫形外科医师而言,应用全膝关节置换术治 疗外翻膝畸形往往存在很多挑战.这种畸形发展到后 中华临床医师杂志(电子版)2o12年2月第6卷第3期 ChinJClinicians(ElectronicEdition),February1,2012,Vol6,No3 期的结果会出现髂胫束紧张,后外侧关节软组织的挛 缩,Q角加大,伸膝装置力线外移,股骨内旋,胫骨外 旋,股骨外髁及胫骨外侧平台吸收等病理改变.正是 由于这些特有的病理改变,使得通过传统的髌旁内侧 人路对外翻膝进行全膝关节置换要比内翻膝困难得 多.这主要表现在:(1)内侧入路无法直接观察到外侧 的挛缩结构.(2)内侧副韧带常因外翻而发生松弛,常 规的内侧入路不可避免地要加重内侧结构的松弛. (3)由于胫骨外旋,伸膝装置力线外移,使得后外侧挛 缩结构远离术野,并且髌骨轨迹外移,容易出现半脱 位.通过内侧入路进行操作不可避免地要对外侧结构 进行彻底的松解,从而严重影响伸膝装置的血运,甚至 远期会导致髌骨骨折的发生.(4)传统的内侧入路在 进行了外侧支持带松解后,遗留外侧缺口,假体无充分 的软组织覆盖,致使其上的皮肤血运受到影响,容易并 发皮肤坏死.正是基于这些原因,Keblish开始应 用外侧入路进行外翻膝的全膝关节置换并取得了成 功.此后,一些国内外学者进行了不断的改进,通过比 较,多数文献认为外侧人路效果优于内侧入路J.这 种入路的优势在于:(1)由于手术入路从外侧进入,需 要将胫骨内旋,使挛缩的结构更靠近入路,可以直接清 晰显露外侧挛缩的结构,尤其是后外侧关节囊,从而可 以较准确地进行软组织松解.(2)由于人路本身就是 对髌骨外侧支持带进行了松解,同时又不干扰髌骨内 侧的血运,从而解决了内侧人路所必然要面临的保留 髌骨血运和纠正髌骨轨迹不良的矛盾.(3)由于进行 外侧支持带的冠状面"Z"字成形术,既纠正了髌骨的轨 ,从而避免了 迹不良,又实现了假体的良好软组织覆盖 外侧皮肤血运的干扰,减少了皮肤坏死的并发症.虽 然如此,由于膝内翻畸形所占的比例较大,而且多数医 师从最开始接受膝关节置换时都常规进行内侧人 路,加之外侧人路对于手术技术要求较高,手术习惯需 要改变,并且由于胫骨结节靠外侧而使髌骨内翻较困 难,甚至有的病例为了获得充分的暴露而需要进行胫 骨结节截骨,各公司胫骨截骨模块的设计都是便于从 内侧截骨等这些原因致使绝大多数医师自然而然的选 择传统内侧人路进行外翻膝的全膝关节置换.从而导 致了外翻膝进行膝关节置换较高的并发症发生率引. 本组病例均采用了外侧人路进行关节置换,体会如下: (1)显露进去后,首先进行髂胫束的松解,可以矫正15. 以内的伸直位外翻畸形.(2)股四头肌腱近端的切开 要比常规的内侧入路长,同时髌骨不追求180.翻转,用 一 把撬维持在90.位内翻即可,这样可以减少髌腱止点 的张力.一旦截骨完成,可以进一步减少伸膝装置的 张力,获得更充分的显露.(3)进行胫骨截骨时,将左 右侧的截骨模块换过来使用,解决了同侧截骨模块在 外侧应用时的限制.通过这些措施,有效地解决了外 侧入路所面临的一些显露难题. 关于外翻膝的股骨远端截骨,有作者认为外翻角 定为7.可以适当顺应外侧间隙紧张,有利于软组织平 衡.但Miyasaka等L1的一项长期随访表明,如果将股 骨远端截骨外翻角定为7.,则有可能会导致外翻畸形 的复发.因此,本组病例均采用外翻5.截骨.由于外 翻膝患者股骨外髁多伴有发育不良,在远端截骨时外 髁经常截骨较少,但一般不需要追加截骨,因为在进行 了前后斜面的截骨后,这点缺损不会影响假体就位的 稳定性.而且由于这类病例多伴有内侧结构的明显松 弛,尤其是类风湿的病例,在进行了软组织平衡后就会 获得一个较合适的屈伸间隙.如果因为外髁截骨少追 加截骨,往往会导致间隙过大,影响关节的稳定性或者 是应用厚垫片而使关节线抬高.因此,除伴有严重屈 曲挛缩畸形病例外,所有病例均采用股骨远端标准截 骨量.对于股骨远端外旋截骨,由于大多数外翻膝的 外后髁变小,因此,以后髁线定位的外旋3.法进行截骨 会导致股骨假体内旋,从而影响髌骨轨迹,导致髌骨脱 位[1...本组病例采用whiteside线结合髁上轴线进行 旋转定位截骨,术中证实髌骨轨迹恢复良好. 对于软组织平衡顺序,目前仍存在一定争议.从 外侧入路本身已经解决了一部分外侧挛缩结构的松解 问题.一般来讲,伸直间隙的紧张是主要由于髂胫束 和后外侧关节囊结构所致.而外侧副韧带和胭肌腱对 屈伸间隙都有影响.因此,在伸直位外侧间隙紧张时, 主要松解髂胫束和后外侧关节囊;当屈曲位外侧紧张 时,适当松解外侧副韧带和胭肌腱LI.但要注意不要 切断胭肌腱,以免发生严重的屈曲位不稳定. 对于外翻膝病例而言,术后腓总神经麻痹往往是 一 个潜在的风险.这主要是由于外翻纠正后腓总神经 弓弦效应所导致的一过性牵拉麻痹.文献报道可达 3%左右,尤其多见于严重外翻伴屈曲挛缩畸形的病例 中.多数作者认为术后麻醉完全恢复前,应将患者置 于膝关节适度屈曲位置,这样可以减少麻醉状态下患 者无法感知腓总神经拉长后产生的麻痹而进一步加重 神经的损伤,从而在很大程度上避免了一过性腓总神 经麻痹的发生u,J.本组患者常规术后1d内将患膝 置于适度屈曲位,待麻醉作用完全消失后,观察无明显 腓总神经麻痹状况后开始屈伸膝的功能锻炼,无一例 腓总神经麻痹的情况发生. 总之,外翻膝的人工全膝关节置换仍然存在很多 挑战.选择合适的人路和精确的软组织平衡是手术成 功的关键.外侧入路为这类病例提供了一个新的选 中华临床医师杂志(电子版)2012年2月第6卷第3期 ChinJClinicians(ElectronicEdition),February1,2012,V01.6,No.3 择,准确地掌握适应证,充分掌握外侧入路的操作特 点,良好的控制操作技巧是确保成功的必要条件.本 研究仅是提供了一种解决外翻膝畸形关节置换的手术 方法,初步临床疗效满意,但病例数量有限,尚缺乏中 长期的随访结果,需要在进一步的实践中不断地改进 和提高. (本文图片见光盘) 参考文献 [1]MiyasakaKC,RanawatCS,MullajiA.10?to20一year伽0wupoftotal kneearthroplastyforvalgusdeformities.ClinOlthopRelatRes,1997, 345:29-37. [2]Gebhardjs,KilgusDJ.Dislocationofaposteriorstabilizedtotalknee prosthesis.Areportoftwoessays.ClinOrthopRelatRes,1990,254: 225-229. [3]ClarkeHD,SchwartzJB,MathKR,eta1.Anmomicriskofperoneal nerveinjurywiththe"piecrust"techniqueforvalgusreleaseintotal kneearthroplasty.JArthroplasty,2004,19:4O44. [4]KeblishPA.Thelateralapproachtothevalgnsknee.Surgicalteeh- niqueandanalysisof53caseswithovertwo一:rearfollow—upevalua- tion.ClinOrthopRelatRes,1991,271:52-62. 王友,侯筱魁,戴魁戎.改良髌旁外侧人路用于外翻膝人工全膝关 节置换术.中华骨科杂志,2001,21:714-717. 周殿阁,张斌,寇伯龙,等.膝外翻全膝关节置换外侧髌旁人路的 手术方法探讨.中华医学杂志,2007,87:1885-1889. EnghGA.Thedifficultknee:severevKrnsandvalgus.ClinOrthopRe— latRes,2003,416:58-63. karachaliosT,SaranPP,NewmanJH.Severevarusandvalgnsde- fortuitiestreatedbytotalkneearthmplasty.JBoneJointSurgBr, 1994,76:938-942. 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(收稿日期:2011-09-26) (本文编辑:张岚) 曹光磊,沈惠良,冯明利,等.髌旁外侧入路进行外翻膝人工全膝关节置换术的探讨 [J/CD].中华临床医师杂志:电子版,2012,6(3):622-625 《中华疾病控制杂志》征稿,征订 ? 消息? 《中华疾病控制杂志》于1997年创刊,是中华预防医学会和安徽医科大学主办, 国家卫生部主管的医学学术期刊.本刊为国家科学 技术部中国科技论文统计源期刊,中国科技核心期刊,中华预防医学会系列杂志优 秀期刊和安徽省优秀科技期刊. 《中华疾病控制杂志》刊登内容:急,慢性传染病,慢性非传染性疾病,伤害预防与控 制,寄生虫病,地方病,营养缺乏病及临床各 科多发病的防治经验和研究成果;环境医学,工业卫生,学校卫生,生育,先天性缺陷等方面的研究成果;与疾病控制关系密切的 微生物学,消毒,杀虫和灭鼠,卫生统计和社会医学等方面的科研论着,实践经验,新理论,新技术,新方法;有指导意义的述评,专题讲 座,以及反映国内外相关学科重要进展的综述主要栏目:专稿,论着,方法学,讲座与综述,短篇论着,经验交流等. 本刊2011年继续由各地邮政局在全国统一征订发行,请有关单位和个人直接到当地邮政局办理.邮发代号26-155,国外发行 BM3686.本刊为月刊,每月10日出刊,大l6开本,每期96页,每册定价10元,全年120元(含邮寄费),刊号CN34-1304/R,ISSN 1674.3679.国内外公开发行. 本刊同时自办发行,如错过邮局订阅,可直接向本刊编辑部订阅,请从邮局汇款,需开发票者请汇款时说明. 地址:安徽省合肥市梅山路81号,安徽医科大学《中华疾病控制杂志》编辑部,邮编:230032 电话/传真(0551)5161171,联系人:刘琼苑 网址:www.zhjbkz.cn.Email:zhjbkz@126.com;cjdcp@mail.ah.cn 1j1j1j1J1J1Jmn,j rLrLrL