医疗机构设置选址报告

医疗机构设置选址 南宁市卫生局: 本单位(本人)符合申办医疗机构设置的条件，根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本》卫生法律的规定以及《南宁市医疗机构设置条件》的要求，现已选好执业地址，选址情况报告如下: 拟设置医疗机构名称: ;拟设置医疗机构地点: 。 一、机构选址的依据: 二、选址与所在地区的环境和公用设施情况: 三、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系: 四、选址建筑面积和使用面积: 报告单位(签章): 报告人(签名): 报告日期:20 年 月 日 医疗机构设置选址报告(样式) 南宁市卫生局: 本单位(本人)符合申办医疗机构设置的条件，根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》卫生法律的规定以及《南宁市医疗机构设置条件》的要求，现已选好执业地址，选址情况报告如下: 拟设置医疗机构名称: 南宁张XX内科诊所 ; 拟设置医疗机构地点: 青秀 城区 桃李 路 桃花 (小区)第 五 栋第 1,3 层第 —— 号房(铺面)( 黄XXX 出租屋)。 一、机构选址的依据: 《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》卫生法律的规定以及《南宁市医疗机构设置条件》的要求，符合南宁市区域卫生。 二、选址与所在地区的环境和公用设施情况: 距离本地址500米内无国有医院和社区卫生服务中心，200米内无卫生院，100米内无社区卫生服务站。本诊所设置后可以作为公立医疗机构的补充，为周边居民提供基本的内科诊疗服务。 三、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系: 相邻25米内无托幼机构、中小学校、食品生产经营单位，符合卫生要求 四、选址建筑面积和使用面积: 建筑面积75平方米，使用面积60平方米，可满足开展内科诊疗工作的需要。 报告单位(签章): 南宁张XX内科诊所 报告人(签名):张XX 报告日期:20 XX 年XX月XX日