【word】 双侧颈丛神经阻滞对甲状腺次全切除术全麻用药的影响

【word】 双侧颈丛神经阻滞对甲状腺次全切除术全麻用药的影响 双侧颈丛神经阻滞对甲状腺次全切除术全 麻用药的影响 ? 488?临床外科杂志2008年7月第l6卷第7期JClinSurg.July2008.Vo1.16,No.7 双侧颈丛神经阻滞对甲状腺次全切除术 全麻用药的影响 崔建修赵国栋 [摘要】目的探讨双侧颈丛神经阻滞对甲状腺次全切除术全麻用药的影响.60例 双侧甲状腺次全切除术的患者随机,双盲分为二组,每组30例,A组患者采用0.5%的罗哌卡因每 侧15ml一点法颈丛神经阻滞;B组患者采用0.9%的生理盐水每侧15ml一点法颈丛神经阻滞. 20rain后针刺法测定A,B组患者的颈丛阻滞平面,二组患者均行气管插管异氟烷全身麻醉,传统 的临床征象(如维持术中血流动力学稳定,避免患者体动等)调节麻醉深度,脑电双频谱指数(bis. 1~ctralindex,BIS)监测镇静深度,维持BIS于40,50之间.二组患者手术过程中血流动力学 参数,全麻药异氟烷的用量和镇痛药芬太尼的用量.结果二组患者手术过程中血流动力学参数, 全麻药异氟烷和芬太尼的用量差异无统计学意义.结论双侧颈丛神经阻滞并不能减少甲状腺次 全切除术全麻药异氟烷和阿片类镇痛药芬太尼的用量. [关键词]颈丛神经阻滞;甲状腺切除术;脑电双频谱指数;异氟烷;罗哌卡因 [中图分类号]R614[文献标识码]A[文章编号]1005-6483(2008)07-0488-02 颈丛神经阻滞是目前国内甲状腺手术常用的麻醉方法, 但其有阻滞不全,术中镇痛不完善,患者清醒,心血管反射强烈 等并发症J,虽然甲状腺切除术手术时间相对短,但往往有些 患者无法耐受而中转全麻,此时全麻药的用量是否需要减少成 为麻醉医师关心的话题,同时全麻药的用量也直接影响到麻醉 质量和患者的术后清醒.我们采用随机,双盲的方法研究颈丛 神经阻滞对甲状腺次全切除术全麻用药的影响,希望对临床工 作有所帮助,提高患者的麻醉质量. 资料与方法 1.一般资料:ASA分级I或?级择期全麻下行甲状腺次全 切除术的患者60例.年龄20,71岁,平均48.5岁,采用抽签 的方式随机分为二组,A组和B组,每组30例. 2.麻醉方法:所有患者术前常规禁食8,12h,术前30min 肌注东莨菪碱0.3mg.所有患者均接受相似的甲状腺次全切 除手术和相似的传统单一术后伤口引流,双侧颈丛神经阻滞由 同一麻醉医师按的一点法操作.术前使用过吗啡类镇痛 药和单胺氧化酶抑制剂的患者排除此研究.患者入手术室后 常规监测心电图(ECG),平均动脉压(MAP),心率(HR),脉搏 血氧饱和度(SpO),脑电双频谱指数(bispectralindex,BIS)监 测镇静深度(BISmonitor,ModelA一2000,AspectMedicalSys tens,Inc,Newton,MA).A组患者采用传统一点法于胸锁乳突 肌中点后缘与颈外静脉交角处,C横突处行双侧颈深浅丛神 经阻滞,每侧深浅丛均注入0.5%的罗哌卡因7.5ml,合计每侧 15ml.B组患者采用与A组同样的方法,只是注入同体积0. 9%的生理盐水.20rain以后用针刺法检测A组颈丛神经阻滞 作者单位:510080广州,广东省人民医院麻醉科 通讯作者:赵国栋 ? 论着? 效果,阻滞平面维持于C,C之间.B组患者无需检测阻滞 平面.所有患者静脉依次给予丙泊酚2mg/kg,维库溴铵0.1 mg/kg,芬太尼4kg诱导,面罩吸氧,3rain后经口明视插入 气管导管行机械通气.术中麻醉维持为1%,2%的异氟烷 (AstraZeneca公司,英国)吸人全麻,氧流量为2L/min,气体监 测采用Datex—Ohmeda气体监测仪(芬兰Ohmeda公司)监测异 氟烷MAC,调节呼吸参数,维持呼吸末二氧化碳分压(PETCO) 在35,45mmHg.传统的临床征象(如维持术中血流动力学 稳定,避免患者体动等)调节麻醉深度,BIS监测镇静深度,维 持BIS于40,50之间.手术过程中间断给予阿片类镇痛药芬 太尼,间断静脉注射维库溴铵维持肌松.二组患者手术结束清 醒后拔除气管导管,全麻诱导前每1分钟记录血流动力学参 数,连续记录5min,取其平均值作为基础值;此后每5分钟记 录MAP,HR,BIS直至手术结束,同时记录全麻诱导后即刻 (T.),气管插管后即刻(T2),手术开始时(L),手术开始后10 min(T4),术毕()时的MAP,HR,BIS值.记录患者手术过程 中所用异氟烷和总芬太尼用量,异氟烷用量应用DionL2所采用 的方法进行计算(吸入麻醉药总量=异氟烷挥发罐浓度×气体 流量×这一浓度持续时间×分子量?2412×密度).研究过程 中,患者,外科医师对分组是不清楚的. 3.统计分析:统计资料采用SPSS10.0软件包进行统计学 分析,计量资料采用均数?标准差(豆?s)示,组间比较采用 Studentt检验.P<0.05为差异有统计学意义. 结果 二组患者年龄,体重,性别,手术时间及麻醉时间差异无统 计学意义(P>0.05)(表1);二组患者手术过程中所用异氟烷 和总芬太尼用量比较组间差异无统计学意义(P>0.05)(表 临床外科杂志2008年7月第16卷第7期JClinSurg,July2008,Vo1.16,No.7 2);二组患者手术过程中各时间点血流动力学参数比较差异无 统计学意义(P>0.05)(表3). 表1二组患者一般情况(互?S) 表2二组患者手术过程中所用异氟烷和 总芬太尼用量(互?S) 注:A组与B组比较,P>0.05 表3二组患者各时问点血流动力学参数(互?S) 注:A组与B组比较,P>0.05 讨论 从表2,3可以看出,A,B组患者手术过程中所用异氟烷和 总芬太尼用量,血流动力学参数组间比较差异无统计学意义, 说明在甲状腺次全切除术前用0.5%的罗哌卡因行双侧颈丛联 合阻滞并不能减少全麻药的用量,全身麻醉下行甲状腺次全切 除手术前使用颈丛神经阻滞减少阿片类镇痛药用量的说法也 是不科学的.Aunac等对全麻下甲状腺切除术的患者术前 用0.5%的罗哌卡因行双侧颈丛联合阻滞的研究显示颈丛阻滞 是减少甲状腺切除术术中阿片类药需要量的重要手段.但是 Carling等对此提出异议,他们认为双侧颈丛联合阻滞并不能 减少甲状腺切除术术中阿片类镇痛药的需要量,而且双侧颈深 浅丛联合阻滞并发症更多,临床使用并不安全.Aunac等的研 究时问较早,手术过程中未做BIS监测麻醉镇静深度,只是根 据心血管系统反应来判断麻醉深度,其得出全麻下行甲状腺切 除术的患者术前用0.5%的罗哌卡因行双侧颈丛联合阻滞可减 少阿片类镇痛药需要量的结论并不错误.本研究中使用了BIS 监测全麻镇静深度,维持BIS于4O,5O之间,血流动力学参数 各时问点稳定说明二组患者均达到了合适的全麻深度.BIS监 测使研究方法更客观具体,研究数据和评价指标更科学,研究 结果与Carling等的结果相一致. 目前,由于罗哌卡因具有低心血管毒性,感觉运动分离的 特性,已被广泛应用于区域阻滞当中J.国内甲状腺切除术 90%采用颈丛麻醉,其有阻滞不全,术中镇痛不完善,患者清 醒,心血管反射强烈,术中往往需辅助使用镇静,镇痛药的缺 点,虽然甲状腺切除术手术时间相对短,往往有些患者无法耐 ? 489? 受颈丛麻醉而中转全麻,本研究为中转全麻的患者采用合适的 麻醉方式和全麻过程中合理用药提供参考. 颈丛神经阻滞因其方便实用,价格低廉,操作简单而在国 内被广泛应用于甲状腺手术麻醉,但是双侧颈丛神经阻滞已被 报道是一种能引起61%的膈肌功能紊乱和产生明显的呼吸功 能紊乱的阻滞方法,若无确切把握并不建议使用双侧颈丛神经 阻滞.Alexandre等尤其不推荐使用0.75%的罗哌卡因行 双侧颈丛神经阻滞,他们认为双侧颈丛神经阻滞并发症多,风 险相对大.而Zeynep等认为颈丛神经阻滞的局麻药浓度并 不会影响甲状腺次全切除术患者对阿片类药物的需要量.所 以无论采用0.5%还是0.75%的罗哌卡因术前行双侧颈丛神 经阻滞均不能减少全麻药的用量. 随着麻醉技术进步,监测水平提高,经济发展和外科手术 水平的提高,颈丛神经阻滞将逐渐被全身麻醉所取代.本研究 结果显示,采用全身麻醉行甲状腺切除术的患者全身麻醉前行 颈丛麻醉无临床意义,采用颈丛阻滞中转全身麻醉行甲状腺切 除术的患者全身麻醉药的使用量并不减少. 总之,采用0.5%的罗哌卡因行双侧颈丛联合神经阻滞均 不能减少甲状腺切除术患者术中全麻药和阿片类镇痛药的需 要量.为达到良好的麻醉深度,甲状腺切除手术过程中颈丛麻 醉失败而中转全麻的患者不该依赖颈丛的镇痛效果而减少术 中镇痛药和其他全麻药的需要量,这类手术麻醉过程中应该有 麻醉深度监测,以获得理想的麻醉深度.目前比较推荐的是患 者状态指数(PSI),可惜我们没有PSA监测仪,无法在本研究中 应用. 参考文献 [1]刘风,许勇,王泓拨,等.颈丛神经阻滞后患者血浆内皮素,降钙素 基因相关肽浓度的变化[J].中华麻醉学杂志,2003,23(3):218— 219. [2]DionP.Thecostofanestheticvapoum[J].CanJAnaesth,1992,39 (6):633. [3]AunacS,CarlierM,SlingelynF,eta1.Theanalgesicefficacyofbilateral combinedsuperficialanddeepcervicalplexusblockadministeredbefore thyroidsurgeryundergeneralanesthesia[J].AnesthAnalg,2002,95 (3):746-750. [4]CarlingA,SimmondsM.Complicationsfromanaesthesiaforcarotidend— arteriectomy[J].BrJAnaesth,2000,84(6):797-800. [5]DonyP,DewindeV,VanderiekB,eta1.Thecomparativetoxicityofmpi— vaealneandbupivacaineatequipotentdosesinrats[J].AnesthAnalg, 2000,91(6):1489—1492. [6]CastresanaMR,MastersRD,CastresanaEJ,eta1.Incidenceandclinical significanceofhemidiaphragmatieparesisinpatientsundergoingcarotid endarterectomyduringcervicalplexusblockanesthesia[J].JNeumsurg Anesthesiol,1994,6(1):21-23. [7]HerblandA,Cantini0,ReynierP,eta1.Thebilateralsuperficialcervi— calplexusbloskwith0.75%mpivacaineadministeredbeforeorafter surgerydoesnotpreventpostoperativepainaftertotalthymidectomy [J].RegAnesthPainMed,2006,31(1):34-39. [8]EtiZ,IrmakP,GulluoqluBM,eta1.Doesbilateralsuperficialcervical plexusblockdecreaseanalgesicrequirementafterthyroidsurgery[J]? AnesthAnalg,2006,102(4):1174—1176. [作者简介]崔建修(1968一),男,硕士,副主任医师. (收稿日期:2007—12-21)