肿瘤医院临床病例讨论会---肝胆胰多学科治疗组病史摘要

肿瘤医院临床病例讨论会---肝胆胰多学科治疗组病史摘要 肝胆胰多学科治疗组 2009.10.14(周三)下午3:00 临床病历讨论,CPC,病史 现病史:患者池锡兰，女，32岁,因“上腹部隐痛不适伴纳差20余天入院”。患者于2003年4月底无明显诱因下出现右上腹隐痛不适，餐后稍明显，发作呈间歇性且食欲减退，无恶心呕吐，无腹胀及黑便，当地医院CT检查提示胆囊癌。为求进一步治疗，来我院就诊，复查B超示:胆囊内实质占位;MRCP提示胆囊癌，胆囊结石，拟 “胆囊癌”收住入院。 既往史 平素体健， 无肝炎，结核病史，无手术外伤及药物过敏史，无慢性腹痛腹胀嗳气反酸黑便黄疸病史，系统回顾无特殊。 个人史 出生于原籍， 无疫水及反射性物质慢性接触史， 无特殊不良嗜好 家族史 否认遗传性疾病时， 无遗传肿瘤病史 体格检查 T 36.8 ?C P 80 次/分 R 20 次/分 BP 14/8 身高 164cm 体重 52kg 一般可， 神志清，皮肤、粘膜 未见黄染及出血点。全身浅淋巴结未扪及明显增大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。 心肺无殊 腹部 腹平软，右上腹压痛，以肋下明显，无明显反跳痛。肝肋下未及，剑突下未及，脾肋下未及。亦未扪及明显肿块。肠鸣音正常 实验室及辅助检查 血常规(2003.06.09 )RBC4.07×10^12/L,WBC5.1×10^9/L,N63.4,, ,Hb132g/L 尿常规(2003.06.09 ) 未见异常. 粪常规(2003.06.09 ) 未见异常. 肝肾功能: 总胆7.9μmol/L 直接胆红素 3.6 μmol/L ALT11×Iu/L,AST20×Iu/L,BUN3.8mmol/L,Cr56umol/L,BGmmol/L, 肿瘤抗原: CA19-9 6.53 ug/L AFP 1.30 ug/L CEA 5.89 ug/L 心电图: 未见异常 胸片: 未见异常 超声检查(2003.06.09 ): 胆囊内实质占位 MRCP (2003.06.02): 胆囊癌，胆囊结石 病史小结 1. 池锡兰，女，32岁 2. 右上腹隐痛不适伴纳差20余天 3. 重要体检结果 一般情况可，锁骨上阴性，心肺听诊无特殊，腹部软，右肋 缘下压痛，肝脾肋下未触及，腹部未及明显肿块，肛指阴性。 4. 重要辅助检查结果 超声检查(03.06.09) 胆囊内实质占位 MRCP (03.06.02) 胆囊癌，胆囊结石 治疗经过 入院后完善各项检查，于2003.06.13在全麻下行胆囊癌根治术，术中见肿块位于胆囊体中部，大小为6×5.5cm，向胆囊腔内生长，侵及浆膜面和胆囊床部分肝组织，胆囊内小结石，肝十二指肠韧带下部、肝总动脉旁肿大淋巴结，行根治性胆囊切除，肝?、?段切除，胆囊三角区和肝十二指肠韧带骨骼化清扫 ，肝总动脉淋巴结清扫术，手术过程顺利。 术后病理 胆囊乳头状腺癌，大小6×4×2.5cm，癌浸润胆囊壁全层伴坏死，癌肿累及肝脏包膜，胆总管淋巴结未见癌转移，肝脏见肝小叶结构，汇管区内炎细胞浸润，未见癌转移。 术后随访 2003.07-2003.12 考虑患者胆囊癌局部较进展，术后予艾丰 0.4 Tid po, 一个月为一疗程 共六个疗程 2004.08.10 (术后14个月) CT: 胆囊癌术后改变，余未见异常 肿瘤抗原:CA 19-9 6.22 μg/L AFP1.86μg/L CEA 1.22 μg/L 肝功能: 总胆红素 11.3 μmol/L 直接胆红素3.9 μmol/L ALT 13IU/L AST 22IU/L 2007.04.09 (术后4年) CT: 胆囊癌术后改变 肝功能:总胆红素 11.8 μg/L 直接胆红素 3.6 μg/L ALT 11IU/L AST 22IU/L 肿瘤抗原:CA 19-9 12.31 μg/L AFP1.98μg/L CEA 1.11 μg/L 2009年8月 目前电话随访患者:依然生存，无肿瘤复发。 到目前为止病人术后已生存6年2个月 可讨论的问题 1. 胆囊癌的好发人群，发病率及变化趋势, 2. 胆囊癌的临床症状有那些, 3. CT、MR、B超在诊断胆囊癌的意义; 肿瘤抗原指标(如CA19-9)的诊断意义; PET-CT的诊断价值, 4. 胆囊癌Nevin分期，TNM分期 5. 胆囊癌转移方式 6. 手术方式 7. 围手术期放化疗在胆囊癌治疗中的价值 8. 中医药等其他治疗胆囊癌的价值 9. 该病人的术后分期 10.NCCN 胆囊癌指南及肿瘤医院2009版胆囊癌诊治指南的复习 11.胆囊癌的预后