3.14 全身糖皮质激素在皮肤科的应用.doc

3.14 全身糖皮质激素在皮肤科的应用.doc 全身糖皮质激素在皮肤科的应用 目前，从肾上腺皮质中分离出来的激素已有数十种，它们大都由胆固醇演变而来，其基本化学结构也与胆固醇相近，故也称皮质类固醇或甾体。依照化学结构和生理作用，可分为三类: (1)盐皮质激素:由皮质球状带合成和分泌，以醛固酮和去氧皮质酮为代表，主要影 ++响水、盐代谢;可促进肾小管对Na的重吸收和增加K的排出，以维持体内水电平衡，对糖代谢几无影响。临床上仅用于阿迪森氏病及低血钠症。 (2)氮皮质激素:主要由皮质的网状带分泌，以睾酮和雌二醇为代表，作用于性器官 及氮(蛋白质)代谢。 (3)糖皮质激素:由皮质的束状带合成和分泌，以氢化考的松(皮质醇)为代表，主 要影响糖和蛋白代谢，而对水、盐代谢影响较小，在临床上的应用较广。而皮质类固醇 这一名称是指调节糖代谢的糖皮质激素和调节电介质的盐皮质激素，它不能明确是指这 两类类固醇中的哪一种(皮质类固醇具有21个碳原子，而氮皮质激素仅有19个碳原子， 故通常所指皮质类固醇，并不能包括网状带所分泌的性激素)。本文主要阐述其在皮肤 科临床领域内的引用。 自从1948年Hench等首先试用皮质素治疗类风湿性关节炎取得良效，特别是1954 年开始人工合成以来，此组药物的临床应用已十分广泛，在皮肤科领域中是最常用的药 物之一。治疗的病种不下数十种，且多年来通过化学方法在皮质醇结构上加以改变，已 合成了数十种衍生物，使其抗炎作用更趋加强，目前用于临床者约有十余种。1951年 Sulzberger等首先应用醋酸考的松50~300mg/d来治疗各型湿疹(也有少数为银屑病、 天疱疮、荨麻疹和疱疹样皮炎)，大多数有明显的疗效，但也产生许多不良反应包括 Cushing综合征样变化和高血压。 一、肾上腺皮质解剖和功能: 肾上腺位于肾脏上端，左右各一，左呈半月型，右呈三角型扁平体，正常人约重11~18克，可分内、外两层，内层色深，称髓质(分泌肾上腺素、去甲肾上腺素);外层较淡，称皮质，皮质占肾上腺重量的90%，由外向内可分三层，依次为球状带、束状带和网状带，分别分泌上述各种不同的皮质激素 二、糖皮质激素的主要生理作用: ?对糖代谢的影响:可促进糖原异生，抑制组织对糖的分解和利用;使肝糖原增多，血糖升高。 ?对蛋白代谢的影响:促进蛋白质分解和抑制其合成，造成负氮平衡。 ?对脂肪代谢的影响:可加速脂肪分解过程，使脂肪重新分布; ?对水、电解质的影响:与醛固酮类似，但弱得多，可使钠潴留，钾、钙、磷排出增加。 三、糖皮质激素的主要药理作用: 糖皮质激素(以下简称激素)对人体的作用与剂量有关。临床上主要用它超生理剂量的抗炎、抗过敏、抗纤维化、抑制免疫、抗毒素和抗休克等药理作用来治疗一系列疾病。 ?抗炎作用:对于感染、过敏、理化因素或创伤、缺血、坏死等各种原因引起的炎症都有抑制局部红、肿、热、痛的作用，其抗炎效应是非特异性的。其可能的机制是1，抑制白细胞、单核巨噬细胞的管壁粘附性和向血管外移行，以减少炎症区的浸润;2，对抗蛋白质合成，抑制受伤细胞形成促进炎症的化学因子而降低炎症反应;3，能稳定和延长细胞膜的静止时期，抑制毛细血管扩张，降低透明质酸酶的活性，减低毛细血管壁的通透性，减轻毛细血管内皮水肿，使病灶部位渗出液和细胞浸润减少;4，直接作用于血管或通过加强血管平滑肌对去甲肾上腺素的敏感性，加强收缩以减轻充血;5，抑制炎症介质如组胺、5-羟色胺、 1 前列腺素、缓激肽的合成和释放;6，稳定溶酶体膜，阻止溶酶体膜内的组织蛋白酶和各种酸性水解酶释放入血和胞浆，从而避免由此而引起的广泛性细胞和组织的损伤和反应;7，炎症后期可抑制毛细血管新生和成纤维细胞增生，因此可防治或减轻粘连、肉芽组织形成。 ?抗过敏和免疫抑制作用:激素在治疗剂量时仅能抑制细胞免疫，大剂量(泼尼松80mg/d)时才能抑制体液免疫和抗体的产生1，速发型过敏:其发病机制在于抗原-抗体结合时，肥大细胞能释放出组织胺和其他多种介质，引起一系列过敏症状，激素能抑制组织胺及其它介质的形成和释放，大剂量甚至可抑制有B淋巴细胞分化而成的浆细胞，使抗体的形成减少从而减轻或消除症状;2，迟发型过敏:是由T淋巴细胞对过敏原发生反应所引起。激素可抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理，阻碍淋巴母细胞的生长，加速小淋巴细胞的破坏，减轻致敏小淋巴细胞与有关抗原物质发生反应，故具免疫抑制作用。 ?抗毒素作用:激素能缓和机体对各种内毒素的反应，减轻细胞损伤，还可抑制内源性致热原的释放和直接作用于并直接作用于丘脑下体温中枢，故能缓解毒血症状和退热，改善机体的一般情况。。 ?抗休克作用:大剂量激素可解除内脏小动脉痉挛性收缩，降低外周血管阻力，改善微循环，尤其对革兰阴性菌引起的中毒性休克有较满意的效果。 ?对间叶组织的作用:激素能缓和间叶组织(特别是结缔组织)对各种伤害性刺激物引起的反应，增强机体对病理损伤的适应性和抵抗力。 ?对血液系统的作用:能促进骨髓的造血功能，减少红细胞破坏，同时能使淋巴组织萎缩，减少淋巴细胞和嗜酸粒细胞的生成，并加速其破坏。。 在皮肤科，主要是利用激素的抗炎、抗过敏和免疫抑制作用来治疗各种疾患的。但必须强调的是激素并无抗瘙痒作用，除非瘙痒是由于炎症或免疫病理因素所致，否则不应应用。 四、糖皮质激素的药代动力学 外源性糖皮质激素在空肠上端被吸收，食物可以延缓吸收，但不减少其吸收量。服药后30~120分钟可达血浆峰值水平。约50~90%内源性糖皮质激素入血后与血浆蛋白结合，只有极少部分是游离的。与血浆蛋白结合者无生物活性，不能被代谢、降解和从肾脏排泄(这有利于转运)，其中2/3皮质激素与球蛋白结合，1/3与清蛋白结合，前者为一种低能力、高亲和力的结合系统;后者为一种低亲和力、高能力的结合储备，游离的皮质醇是药物的活性形式，能经肾脏排泄。人工合成的糖皮质激素与蛋白结合的能力低于内源性糖皮质激素，因此前者有更多的游离部分可以被利用。在大剂量用药时游离部分比例上升，在肝病患者和低蛋白血症者可引起非结合药物增多，故毒性增加。 糖皮质激素的分解代谢主要在肝脏之中进行，通过A环的降解，皮质醇向皮质素转化，皮质醇转化为17类固醇和6β-羟化反应，产生的各种代谢产物绝大部分通过与葡萄糖醛酸或硫酸盐结合增加水溶性，最后由肾脏排泄。 各种不同种类的糖皮质激素其血浆半衰期不同，从可的松的30分钟到地塞米松和倍他米松的300分钟。一种特定糖皮质激素的血浆半衰期不一定与其效能或生物半衰期相关，它反映了药物在组织水平的作用，如泼尼松龙的血浆半衰期与地塞米松相似，但后者的效能明显地比前者强。 五、糖皮质激素在皮肤科临床的应用: ?临床应用的范围:各种皮肤病在下述情况下可考虑应用激素治疗 ?用激素后能迅速控制病情，停药后一般不再复发者;如过敏性休克、药疹、接触性皮炎。 ?病情严重而难治，用激素后虽不能根治，但能制止病情迅速发展或缓解症状者，如系统性红斑狼疮、皮肌炎和天疱疮等。 ?作为一种应急措施以控制症状，继以其他方法治疗，如严重的泛发型脓疱性银屑病、系统性硬皮病发热、关节症状显著者。 2 ?其他:对一些顽固难治的皮肤病也可予试用，如泛发型白癜风、普秃等。 ?用药原则 ?足量开始。一般不用则以，要用应当用足量，不要从小剂量开始逐渐加大至有效为止。一般病情轻?中时开始用量相当于泼尼松20~40mg/d，中?重时用40~60mg/d。暴发型或病情危重时用?100mg/d，以能控制病情为准。 ?逐渐减量，每天减量均不宜超过基量的1/6~1/4，基量大时可减得快些，反之则应缓慢减量。 ?在减量过程中如出现“反跳”现象，常需超过原用量才能控制病情。 ?对长期用药的病人，应寻找最合适的最小维持量。天然皮质激素(如皮质素、皮质醇)和含氟的激素(如地塞米松等)均不宜应用于长疗程治疗。 ?给药方法 ?一日分次给药法:常用于短程治疗者或疾病急性期(病程一般不超过2周者)，或泼尼松量,60mg/d者，以提高胃肠道吸收率，和维持较恒定的血浓度，对降体温较好，但可能造成的毒副作用也最大。也可用不等量二次给药法，即将一日量分二次给药，第一次用全量的3/4(8Am给药)，第二次用全量的1/4(15:30Pm给药)，其效果好，副作用也小，但糖皮质激素不宜在晚上服用，因夜间服用糖皮质激素，哪怕是很小剂量，也会严重干扰自身激素的生理分泌。 ?时辰给药法:适用于泼尼松量,60mg/d者，由于激素的内源性分泌具有生物节律性，上午6~8时左右血中皮质醇的浓度高峰为15μg%，午夜0点至上午9点的分泌量约占24小时总分泌量的77%，中午开始下降，至黄昏时血中含量仅1~2μg%，午夜0点降至最低，故可按照人体肾上腺皮质激素分泌的生理曲线，将给药时间与上述分泌情况同步化。即每晨给中效激素1次、给1日量可达到最高疗效，且可使毒副反应及停药后的不良反应降至最低限度。因为上午下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA轴)系统对血液循环内皮质激素的敏感性最低，此时抑制HPA轴的能力很弱或消失，不影响自身ACTH的分泌。故现在主张激素的用法是:泼尼松上午8时1次给予，氢考也可上午1次给药，地塞米松则可将全日量分别于上午8时及下午4时给予，一般认为，对接受中程或长程治疗的患者应尽量采用激素的时辰给药法。此方法可减少对HPA轴的抑制和激素的不良反应。 ?冲击疗法(pulse therapy):即在短时间内静脉输注巨量激素，以获得用普通给药法难以期待的疗效。基本方法是用甲泼尼龙1克加入生理盐水或5%葡萄糖水中静滴，维持3~12小时，每日1次，连用3~5次为一疗程，也可用相当剂量的地塞米松150mg/d静滴，并视反应情况，可适当间隔，多次重复。有认为此法不单疗效高，且见效快，副作用较少，冲击后激素的维持剂量较小，症状缓解期可望延长。本方法虽相对安全，但在疗期应监视心血管、呼吸道、肾和电解质情况，并推荐在住院条件下进行。此疗法适用于危重病人的抢救，在皮肤科的适应证主要有狼疮肾炎、天疱疮、类天疱疮、皮肌炎、坏疽性脓皮病、角层下脓疱病、重症多形红斑，中毒性表皮坏死松解症，Wegener肉芽肿等。但近年来对此疗法有不同的看法，因自1976年Cathcart报道用激素冲击治疗治疗狼疮肾炎有效以来,已被广泛甚至盲目地用于临床，使不少患者因并发感染而死亡。Edwards等(1987年)曾报道了静脉注射甲泼尼龙1000mg与100mg的随机双盲对照性研究，结果两者对SLE临床疗效无显著差异。目前认为激素的作用主要通过与细胞浆的激素受体结合而启动，有研究显示，泼尼松剂量为7.5mg/d或15mg/d时，受体的占据率分别为42%和63%，200~300mg/d时，则几乎所有的激素受体均被占据，因此研究的结果表明过量的激素并不能带来更好的效果;Kerdel等(1997年)了42例住院皮肤科病人用甲泼尼龙冲击治疗的经验，接受冲击的病种包括坏疽性脓皮病、寻常型和落叶型天疱疮、系统性硬化症、化脓性汗腺炎、嗜酸性筋膜炎、SLE、结节性多动脉炎等，在单用冲击的38例中30例(79%)有效，经随访有8例获病情缓解;11 3 例有好转，但经历至少1次的复发，还有11例无变化或又回到原来的病情。最常见的合并症为高血脂(29/42)和高血压(12/42)，多为暂时性。故作者提出冲击疗法是有效的和相对安全的，但应小心地监视心血管、呼吸道、肾和电解质的情况，并推荐在住院情况下治疗。近年来有人用泼尼松龙口服冲击，据认为可获得与静脉冲击相当的疗效，方法为日服1次，连服3日，3日的剂量分别为300mg、200mg、100mg，此法较为安全、方便、经济。也可用相应的甲泼尼龙作小剂量静脉冲击，剂量为240mg/d、160mg/d、80mg/d，总之，目前对冲击疗法有争论，尽量在受体饱和后上可通过非基因组效应增加疗效，但超大剂量的疗程是否直接与剂量相关，尚不得知，由于副作用，不能作为长期治疗。 ?隔日疗法，即在每隔日一次(早上)给予48小时的总量，其优点是可以减少肾上腺皮质萎缩和减轻柯兴症，尤其对儿童可减轻其对生长发育上的影响，且易于停药。由于泼尼松(龙)的生物半效期为12~36小时，故适用于隔日间歇疗法。但有认为这一方法更常伴有基础疾病的加重，病人的临床症状在停药日往往加重(如发热、全身倦怠)。本疗法现仅用于在疾病被控制后长期小量激素维持治疗的患者。 ?病情危急、用于抢救或不能口服者，可用激素静推或静滴。同一折算剂量，静注效价大于口服，地塞米松,泼尼松,考的松。 ?糖皮质激素的作用机制: 激素的生理学作用是通过与血循环中的糖皮质激素转运球蛋白结合，运送至作用靶细胞，然后与胞浆中的特异性糖皮质激素受体结合，形成特异性糖皮质激素受体蛋白复合物，此复合物再进入细胞核与特异基因的DNA结合，并调节基因的转录(在DNA上合成mRNA)编码蛋白去调节炎症过程。 糖皮质激素的基因组效应、非基因组效应与总效应 1， 基因组效应:糖皮质激素与胞浆受体结合，通过影响基因的转录发挥效应，任何治疗 剂量都与基因组效应有关，其效应应在糖皮质激素与胞浆受体结合30分钟后出现; 在泼尼松?30mg/d的范围内，基因组效应与泼尼松呈显著的“剂量依赖性”，即效应 随剂量而增长，当泼尼松日量介于30~100mg时剂量依赖性越来越小，当?100mg/d 时“剂量依赖性”接近于零。 2， 非基因组效应:由生物膜介导，其效应在数秒或数分钟内出现，但只有在糖皮质激素 浓度较高时产生;非基因组效应最显著的“剂量依赖性”出现在泼尼松30~250mg/d， ,250mg/d后“剂量依赖性”越来越小。 3，总效应:基因组效应与非基因组效应的总和。在泼尼松?7.5mg/d时，基因组效应几乎 等于总效应，在?100mg/d的范围内，总效应与泼尼松剂量呈显著的“剂量依赖性”; 当泼尼松?250mg/d时，即使再增加激素剂量，而总效应的增长也非常有限。 ?吸收、代谢和品种分类:空肠上端可吸收合成的糖皮质激素，30~120分钟可达血浆峰值水平。约80%循环内源性糖皮质激素结合于皮质激素传递蛋白(一种特异的结合糖皮质激素的α-球蛋白)，其余结合于白蛋白。合成糖皮质激素与这些载体蛋白的亲和力低于内源性糖皮质激素。非结合的游离部分是药物的活性形式，大剂量用药时游离部分比例上升。糖皮质激素在肝脏代谢，在肝病患者和低血清蛋白患者，低蛋白血症可引起非结合药物增多，故毒性增加。 皮质激素根据其半效期的不同，可以分为: 1，短效类——考的松、，氢化考的松; 2，中效类——泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙、氟羟泼尼松龙(阿赛松); 3，长效类——地塞米松(氟美松)、倍他米松、对氟米松; 4，超长效类——曲安奈德(康宁克通-A)、得宝松等。 特别应强调的是，短效类、长效类和超长效类的糖皮质激素均不适用于长疗程治疗者， 4 超长效类糖皮质激素(作肌肉注射)仅可用于自然病程短暂(,4周,的皮肤病。 各种常用糖皮质激素的效能为:短效类:考的松25mg=氢化考的松20mg=中效类:泼尼松(泼尼松龙)5mg=甲泼尼龙4mg=曲安西龙4mg=长效类:地塞米松0.75mg=倍他米松0.6mg。曲安西龙由于在泼尼松龙的基础上在C位引入一个氟原子，在C位加一个羟基，916因而使其的抗炎作用比泼尼松(龙)强，而水钠潴留作用较轻微，适用于有高血压或浮肿的患者。 详情可参阅附表所示:见文末 适应证 ? ?结缔组织病及其近缘病 ?系统性红斑狼疮(SLE) 激素仍是治疗本病的首选药物，治疗原则为早期、足量和持续用量。其用量依病情和疾病类型而异。对轻型SLE(病情稳定，不危及生命，重要脏器未受累)，一般仅需外用遮光剂、外用激素、口服非甾体抗炎药、抗疟药、雷公藤等，必要时可口服泼尼松?20mg/d。对于病情中等者，初量为1mg/kg/d，待病情控制后再逐步减量，直到找到最小维持量，这个维持量每人是不同的，也可在撤激素的过程中加用(羟)氯喹或细胞毒类药物。对有肾脏和中枢神经系统受累者需加大剂量，但初量最大不超过泼尼松80mg/d。近年来，(羟)氯喹和MTX作为免疫抑制剂治疗SLE已得到广泛验证，应用小剂量免疫抑制剂联合疗法(小剂量激素与(羟)氯喹、MTX)对轻中度SLE的治疗效果与大剂量激素相当，而感染等不良反应的发生率明显低于后者，值得推广应用。 以下重点介绍一下重症SLE的治疗。重症SLE包括:狼疮危象，主要特征为突然出现持续高热、有多脏器损害(如胸膜炎、心包炎、心肌炎、肾炎、弥漫性血管炎、全血细胞降低和低补体血症等)，骤然发病，来势凶，如控制不及时，易发展成狼疮脑病或心肾衰竭而 9死亡;狼疮性血小板减少性紫癜，尤其是血小板，20×10/L者属重症，随时有颅内或内脏器官出血的危险;急性进行性狼疮性肾炎，指III、IV、V型肾炎，常有肌酐清除率，80ml/分，肌酐，15mg/L;神经精神性狼疮;心脏病变(心肌梗塞、心包填塞)、急性狼疮肺炎和严重贫血(Hgb，6g)。 ?狼疮危象:用甲泼尼龙0.5~1.0g/d×3~5天静脉冲击，或用大剂量静脉输注免疫球蛋白(IVIg)治疗。 ?急性进行性狼疮性肾炎:用激素(泼尼松1~1.5mg/kg/d)和环磷酰胺(CTX)冲击联合治疗(也有用环孢素或霉酚酸酯替代CTX者)。 ?中枢神经系统损害:首选中等?大剂量激素口服，病情较重时用甲泼尼龙冲击(可联合IVIg)或CTX冲击，或甲泼尼龙和CTX序贯冲击，对截瘫病例可用甲氨碟呤(MTX)(5~10mg)和地塞米松(2mg)鞘内联合注射。但也有认为甲泼尼龙冲击是SLE脑病的高危因素(中枢感染、静脉窦脓栓形成)，故其价值有待商榷。 ?血细胞减少:因SLE骨髓再生功能一般正常，故并不影响应用免疫抑制剂，可用中至大剂量激素或与CTX、硫唑嘌呤合用;对血小板减少者可合用长春新碱1~2mg/wk或合用IVIg，加用氨苯砜或达那唑也有效。 ?血浆置换:在对激素和免疫抑制剂等治疗效果不著的重症SLE病例中应用。以除去特异性自身抗体、CIC及参与组织损伤的补体、CRP和纤维蛋白原等非特异性炎性介质，并改善单核巨噬细胞系统清除免疫复合物的能力。 ?皮肌炎 1975年Bohan等将本病分为5型，即I型:多发性肌炎; II型:皮肌炎; III型:伴有恶性肿瘤的皮肌炎/多肌炎;IV型:儿童(幼年)型皮肌炎;V型:皮肌炎/多肌炎合并结缔组织病，1991年起又增加了第?型，即无肌病性皮肌炎。激素仍为本病治疗中的首选药物， 5 尤其对急性患者，往往能协助度过危险期，所有各型均需用激素治疗，用得越早，效果越好(最好在发病，2个月时用)，初量在成人为泼尼松 1mg/kg/d(50~60mg/d)，少数严重病例需80~120mg/d，儿童为2mg/kg/d，持续应用4~6周，如激素量已足，则常在2~4周内肌酶逐渐下降，如不下降，则可按50%的增量方法递增剂量以达到控制症状的目的，而当临床和实验室指标显示改善时再缓慢地减少激素量，一般每2周可减少10%左右，并找到适当的维持量长期维持;对于严重的用常规量激素不能控制的皮肌炎，可以用甲泼尼龙冲击治疗。应当指出的是:氟化皮质激素如地塞米松等能导致类固醇性肌病和易使肌肉萎缩，故不宜用于治疗本病。 有约1/5的急性病人用激素治疗无效或对激素不能耐受，故现主张加用免疫抑制剂，尤其是MTX治疗，成人用量为25~40mg/wk(0.5~0.8mg/kg/wk)，一般要经4~8周才能见效;晚近推荐用IVIg和霉酚酸酯治疗本病有效。 ?系统性硬皮病 激素有非特异性抗炎、抑制胶原及酸性粘多糖生物合成的作用，可改善关节痛和一般情况，对发热、肌痛、浆膜炎和间质性肺炎也有一定的疗效，但不影响内脏受累的进程，也不能改善预后，病理上并无好转，且停药后往往复发甚至恶化，还可能促发肾衰，故仅于本病浮肿期或在发热、关节痛、浆膜炎、肌痛及间质性肺炎时用泼尼松,30mg/d，症状改善后即减量至停用。 ?结节性多动脉炎:为治疗的主要药物，可提高生存率，初量相当于或大于泼尼松60mg/d，对严重或不能口服药物的病例，可静脉给药，待持续发热、系统损害等症状控制后即可减量，大多数病人均需持续长期治疗。应指出激素虽能抑制动脉炎的炎症，但增殖性变化仍可继续进行，从而造成血管腔阻塞和梗死或引起继发性高血压。 ?嗜酸性筋膜炎:本病对激素治疗效果显著，初量可用泼尼松30~60mg/d，临床症状改善一般出现在疗后2个月左右，但有些病例在停药后症状又可迅速复发。可配合H拮抗剂(甲2氰咪胍1.2g/d)和丹参等治疗。 ?混合结缔组织病:对激素治疗反应良好，多采用中小剂量，，尤其是对关节炎、皮疹、浆膜炎、肾炎、肌炎等SLE和皮肌炎成分疗效显著，而对手指硬化、食道蠕动弛缓、肺部病变等硬皮病成分效果差。大剂量激素对无菌性脑膜炎疗效满意，对肺动脉高压也有一定的疗效。 ?干燥综合征:激素治疗有效，所需激素量比SLE少，奏效也快，初量相当于泼尼松30mg/d，但停药后复发病例较多; ?结节性脂膜炎(Weber-Christian 综合征):激素等本病有一定的效果，但不易根治，初量为泼尼松30~80mg/d，减量时可加用羟氯喹、沙利度胺等治疗。 ?播散性嗜酸性粒细胞胶原病:本病对激素有良效，表现为皮疹发热症状缓解，嗜酸粒细胞比例降低等，初量为泼尼松40~60mg/d，也可合用免疫抑制剂、雷公藤等。 ?白塞病:本病的治疗最好能明确病因，激素虽仅具治标作用，但仍是皮肤、眼、血栓性静脉炎及神经系统损害的主要治疗手段。剂量为泼尼松30~60mg/d，因本病感染引起的可能性较大，故应避免单独地、特别是大剂量地应用。秋仙水碱、沙利度胺、氨苯砜等对本病也有较好的效果。 ?大疱性皮病 ?天疱疮:可分为寻常型、增殖型、落叶型、红斑型、疱疹样型、IgA型和副肿瘤型等共七型，自应用激素治疗以来，死亡率显著下降，一般在寻常型所需激素量比表浅型(红斑型和落叶型)天疱疮要大，初量相当于泼尼松1.5mg/kg/d，Lever主张用大剂量，如用泼尼松120mg/d，如新疹继续出现，则剂量必须再增加，直至皮损完全控制为止。但也有认为大剂量激素疗法虽可使由天疱疮引起的死亡下降，但因激素副作用引起的死亡却增加。Bystrym 6 提倡的方法可予参考:激素初量应病情进展速度和皮损受累程度而定，严重病人开始可用泼尼松80mg/d，如病情不能控制，可每隔4~7天，增加原剂量的50%，直至病损控制为止，如用泼尼松240mg/d后，病情仍进展，则应考虑予以加用免疫抑制剂或改用冲击疗法或血浆置换等治疗。近来有强调对本病的治疗应个体化，以尽量少的糖皮质激素来治疗，根据不同患者应用不同的方法，也可合用细胞毒药物(MTX、CTX、AZP等)，环孢素A及IVIg等作为激素的辅助治疗或助减剂。 ?大疱性类天疱疮:激素为首选药物，剂量为皮损,10%体表面积者用泼尼松30mg/d，占30%体表面积者用40~50 mg/d，对,50%面积者用60~80 mg/d，于新大疱损害停止出现时或2周后开始减量，减量宜少，速度宜慢，常需数月，根据临床病情确定维持剂量，此剂量应用的疗程随病例而异，平均为2年。对损害广泛并影响全身状况的严重病例，宜选用大剂量激素疗法。但对高龄和轻症病人，则宜先试用四环素+大剂量烟酰胺疗法治疗。 ?疱疹样皮炎:本病用氨苯砜和磺胺吡啶治疗有效，宜先采用。如无效或病情较重者可加服泼尼松30~40 mg/d。 ?线状IgA大疱性皮病:应以氨苯砜和秋水仙碱作为首选药物，但用激素也可使皮疹消退或部分消退。对后者合并用氨苯砜可使皮疹完全消退，用量为泼尼松20 mg/d。 ?妊娠疱疹:已报道本病用氨苯砜、CTX、MTX、血浆置换、多西环素+烟酰胺及大剂量维生素B静滴有效，而激素对控制瘙痒和皮疹较有效。对皮疹严重不能控制者用泼尼松6 30~40 mg/d，即可获缓解(控制后减量维持，维持治疗直至分娩)。 ?家族性慢性良性天疱疮:本病局部用放疗、糖皮质激素、抗生素及内服沙利度胺、氨苯砜、MTX等均有效。对顽固病人可酌情内服激素治疗。 ?营养不良型大疱性表皮松解症:本病以苯妥英钠为首选药物，但大剂量激素往往可以挽救患者生命。预防婴儿和儿童的毁型性病变，并可治疗急性食道溃疡和食道狭窄作扩张时起辅助作用，能减少并指手术后的疤痕。 ?致死性大疱性表皮松解症:大剂量激素可使重度患者皮肤脆性获得适当改善，对口腔、食道粘膜损伤尤为有效，在新生儿初量为泼尼松140 mg/d，对稍大的患者，较小的剂量即可控制症状。 ?获得性大疱性表皮松解症:用泼尼松1~2mg/kg/d对部分患者有效。环孢素对本病疗效较好。 ?变应性皮肤病 ?急性荨麻疹和血管性水肿:最满意的治疗是发现病因并加以去除。激素治疗仅限于急性严重而有自限性的病例或有喉头水肿时，常用剂量相当于泼尼松15~30 mg/d，常需静滴。对慢性荨麻疹治疗价值很小。 ?遗传性血管性水肿:本病主要用同化激素(danazol)和抗纤溶药(如6-氨基己酸)治疗，但在上述药物缺乏或在呼吸道梗阻的早期可用激素作为缓解症状的措施。 ?多形性红斑:可分为轻型和重型。在重型多形红斑(Stevens-Johnson综合征)，应用大剂量激素治疗，初量为泼尼松60 mg/d(氢考200~300 mg/d)，症状控制后减药直至痊愈(病程大多在6周后痊愈)。对轻型病人，如一般治疗无效时，也可用泼尼松20~30 mg/d，疗程约10~14天。 ?嗜酸性细胞增多性皮炎:应用泼尼松30~60mg/d有效或部分有效，可与氨苯砜、羟基脲等联合治疗 ?药物性皮炎:本病一般于停用致敏药物、加强排泄及应用非特异性抗过敏药物后多能消退，但以下情况应予激素治疗:?经常规治疗后，皮疹、发热等仍无明显改善;?严重类型药疹，如剥脱性皮炎型，重症多型红斑型，大疱性表皮坏死松解型，血清病样及红斑狼疮样综合征等;?全身症状重，如高热合并心、肝、肾神经系统等内脏损害或造血系统损害者。 7 对病情较重者激素用得越早越好，通常用氢化考的松300~500 mg(或氟美松10~20 mg)/d甚至更大剂量静滴，病情好转后递减剂量并改口服，对剥脱性皮炎型患者用药维持时间要长。 对一般病例，泼尼松开始量为30~40 mg/d。 ?血清病:本病病程自限，治疗常限于缓解症状，可口服泼尼松30mg/d，疗程?1周。 ?接触性皮炎:一般仅作局部外用处理即可，病变广泛病情严重者，亦可用泼尼松20~30 mg/d。 ?遗传过敏性皮炎(特应性皮炎):一般不要轻易地应用激素，尤其对儿童，不推荐长期服激素，但对某些顽固和严重的病例，短期小量的使用有益。 ?泛发性湿疹(自家过敏性皮炎):应先用一般非特异性脱敏疗法和雷公藤等，必要时加用泼尼松20~30mg/d，以缓解症状。 ?传染性湿疹样皮炎:本病以局部和全身抗感染为主，也可合并应用激素治疗 ?脂溢性皮炎:仅用于炎症范围较广、渗出明显的病人，以短期小剂量为宜。 ?中毒性表皮坏死松解症:又名Lyell病，可分为金葡菌型(主要为儿童)和非金葡菌型(主要为成人)两型，后者主要致病因素是药物，其他为病毒感染和疫苗等。因发病急、进展快，治疗应及时，可用泼尼松60~120 mg/d或氟美松10~20 mg/d或氢化考的松200-~400 mg/d，症状缓解后即渐减量，疗程2至数周。但以后发现，当皮损受累面积,20%时，应用激素治疗有如下缺点:增加感染的危险、延迟皮疹的愈合、掩盖早期败血症症状、延长住院时间、易发生严重的胃肠道出血及增加病死率。改用表皮剥离与真皮植盖(用猪皮或尸体皮保护裸露的真皮，让皮损自然愈合)，不仅可降低死亡率，后遗症也明显减少。近年来用激素+IVIg或单用后者疗效好且安全。 ?剥脱性皮炎(红皮病):本病的原因有药物过敏、继发于其他皮肤病、恶性肿瘤和原因不明。激素治疗效果肯定，正确合理使用可缩短病程，提高治愈率。当不疑为银屑病所致时可给予泼尼松30~60 mg/d，如一周内症状不能控制时应增加原剂量的50%到一倍。 ?痒疹:一般不用激素治疗，但对皮疹广泛、治疗顽固的病人，可考虑给予中等剂量激素(泼尼松20~30 mg/d)治疗。 ?Still病:本病对激素有良效，用泼尼松初量成人30~60mg/d，，儿童1~2mg/kg/d，维持量成人泼尼松5~10 mg/d，儿童2.5~5 mg/d，疗程1年左右。近年来用MTX、雷公藤、来氟米特、尼美舒利等，或与激素联合治疗均有良效。 ?移植物抗宿主病:对慢性扁平苔藓样发疹病人用泼尼松1mg/kg/d有效，但对其他型的移植物抗宿主反应无效。 ?菠萝过敏症:用氢化考的松100~200mg/d静滴可显著减轻其荨麻疹和腹部症状。 ?过敏性休克:主要应立即给予注射肾上腺素治疗。但当出现持久的低血压、支气管痉挛而用其他药物治疗无效时，加用激素如氟美松5~10mg静推或氢化考的松100~200mg静滴，常可使病情迅速好转。 ?急性全身性发疹性脓疱病:起病急骤，以小脓疱为主的多形性皮疹，伴高热、畏寒、白细胞增高、血沉加快等，常由药物、感染等引起。用中等剂量泼尼松40mg/d，几天后皮疹开始消退，约1周内脓疱消失。 ?红斑鳞屑性皮肤病 ?银屑病:氟化激素(如氟美松)虽对寻常型银屑病有效，但停药后常有回跳，易诱发红皮病型和脓疱型银屑病，故一般不用。对脓疱型、关节炎型和红皮病型银屑病过去常用激素治疗，现认为利少弊多，因常需较大剂量，减量或停用往往发生反跳，且使疾病难治化，而长期引用又常有严重副作用，故仅当皮损泛发、症状严重而用其他方法无效时作为最后手段，帮助患者度过发作阶段。对疱疹样脓疱病，有人认为激素可作为第一线的治疗药物。 ?急性泛发性扁平苔藓:一般认为用地塞米松对本病疗效较好，初量为3mg/d， 8 ?毛发红糠疹:激素和硫唑嘌呤联合治疗本病有较好的效果，剂量为泼尼松30mg/d，和硫唑嘌呤100mg/d，也可用甲氨喋呤10~15mg/w替代硫唑嘌呤。近年来主张以阿维A作为治疗本病的首选药物。 ?玫瑰糠疹:用泼尼松初量30mg/d，每隔7天递减10mg/d，总疗程21天可明显缩短病程。但用中波紫外线照射，强力宁静滴等方法更好。 ?物理性皮肤病 ?急性放射性皮炎:对严重病例，可应用短程激素治疗。 ?植物-日光性皮炎和泥螺-日光性皮炎:病情重者可给予氢化考的松100~200mg/d静滴或泼尼松30mg/d，疗程一般为2~8天。 ?光线性痒疹(Hutchinson夏季痒疹):激素对病情急性加剧时有一定作用，但应避免长期使用。 ?外源性光敏性皮炎:内服泼尼松30~40mg/d可加速疾病痊愈。 ?光线性类网织细胞增生症:激素可减轻一些皮肤的急性改变，但对慢性症状帮助不大。 ?血管炎 ?过敏性紫癜:轻症者仅需支持疗法，严重者用激素可控制皮疹、肠胃和关节炎症状，常用泼尼松30~40mg/d或更大量，有胃肠道损害时可静脉给药，有肾损害时可并用环磷酰胺、雷公藤等。 ?变应性血管炎:激素治疗适用于皮损广泛、持久、反复发作有内脏损害者。成人用泼尼松40~80mg/d，儿童用1mg/kg/d， ?坏死性肉芽肿:应以环磷酰胺和MTX为首选药物，单独用激素不影响本病的预后，但对轻型或局限型病例可先用激素。对有肾损害者，可用环磷酰胺加泼尼松40~60mg/d。 ?变应性肉芽肿病(Churg-Strauss 综合征):本病对激素反应良好，可控制皮疹、哮喘等症状，初量用泼尼松40~60mg/d，治疗时间不短于一年。 ?巨细胞性动脉炎(颞动脉炎):本病一旦确诊，应及早予以激素治疗，可用泼尼松40~60mg/d，对激素反应迅速而良好。 ?荨麻疹性血管炎:本病对一般抗组胺药治疗无效，可用泼尼松30~40mg/d。其他有效的药物包括氨苯砜、秋水仙碱、雷公藤和吲哚美辛等。 ?冷球蛋白血症:本病对激素治疗不甚敏感，常需大剂量长期治疗。 ?急性发热性嗜中性皮病(Ssweet综合征):用泼尼松30mg/d，能迅速改善发热、皮疹和全身情况。 ?坏疽性脓皮病:激素治疗适用于病情较重对局部治疗无效的急性病人。用量为泼尼松40~120mg/d，也可用氯苯吩嗪、沙利度胺、柳氮磺胺吡啶、雷公藤、氨苯砜、硫唑嘌呤和米诺环素等 ?川崎病(皮肤粘膜淋巴结综合征):激素能退热和改善全身症状。但不能防止甚至可促使冠状动脉瘤的形成，故应用时应谨慎。用量为泼尼松1mg/kg/d，晚近多主张用阿司匹林或静滴免疫球蛋白治疗。 ?结节性红斑:激素虽对本病疗效显著，但因本病病程自限，停药后常复发，故不宜常规应用，仅用在严重的病例。 ?硬结性红斑:在用抗痨药物同时应用激素可促进皮损消退，对严重顽固病例可用泼尼松30~60mg/d。 ?神经机能障碍性皮病 ?播散性神经性皮炎:用泼尼松15~30mg/d能止痒和促进皮损消退，但停药后易复发。 ?全身皮肤瘙痒症:主要应找出病因以对因治疗，对严重顽固病例，激素可作为最后手段应用之，剂量为泼尼松20~30mg/d。 9 ?感染性皮肤病: ?麻风反应:激素对I、II型反应均有效，一般用泼尼松20~40mg/d，病情急剧者可用氢化考的松100~200mg/d静滴。 ?皮肤结核:激素可辅助抗痨药物治疗皮肤结核和结核疹，一般用泼尼松20~30mg/d，共2~3周。 ?带状疱疹:采用早期、短程、中等量激素疗法对本病具有止痛、缩短病程和防止后遗神经痛的作用，特别对50岁以上的老人和有三叉神经眼支受累者为宜，初量为泼尼松30~40mg/d ?化脓性汗腺炎:激素如泼尼松20mg/d疗程一周可以获效，但停药后可能复发，本病的治疗以异维A酸为首选。 ?皮肤附属器官病 ?普秃、全秃:用泼尼松30~40mg/d有效，经4~6周后毛发能开始生长，但停药或减药后又多脱落，故疗效不可靠。对斑秃一般不用。 ?囊肿性痤疮:本病以异维A酸为首选药物，但对严重广泛治疗顽固的病人可用泼尼松30~45mg/d，在一月内停药，可减轻炎症。 ?色素障碍性皮肤病 ?白癜风(泛发型):发病可能与自身免疫有关，用激素(泼尼松或倍他米松)开始3~5片/d，在3月内逐渐减少到维持剂量1~2片/d，疗后大部分在4周内以毛囊型式开始恢复色素，一般以暴露部位、泛发性皮损的疗效较好。 ?皮肤黑变病:对皮损泛发，治疗抵抗的病例可试用泼尼松15~20mg/d治疗。 ?代谢障碍性皮病: ?血色病:部分病人伴肾上腺皮质机能不全且有自身抗体存在，可用氢化考的松60~100mg/d，维持量20~40mg/d治疗。 ?组织细胞增生病X:对其中的Letterer-Siwe病和Hand-Schuller-Christian病用激素可缓解症状，剂量为泼尼松2.5mg/kg/d。 ?硬化性粘液水肿:本病治疗顽固，采用抗代谢药和激素交替给药有一定的效果。 ?毛囊性粘蛋白病:对皮损广泛者口服激素可获不同程度的改善。 ?新生儿硬化症:重症病例可试用激素静滴。 ?皮肤肿瘤 ?皮肤T细胞淋巴瘤:包括蕈样肉芽肿、Sezary综合征和真皮T细胞淋巴瘤。对肿瘤前期病人激素效果较好，能缓解症状，但停药后症状复发或更重。初量为泼尼松1.5mg/kg/d，开始时用小剂量无效。止痒作用明显，病情常迅速缓解，但减量常致病情复发，并易引起感染，，虽有上述缺点，但仍为本病最常用之方法。 ?皮肤型恶性组织细胞增生症:目前多主张用包括激素在内的联合化疗，以提高疗效，减少副作用。如COPP方案(环磷酰胺600mg，I.V和长春新碱2mg I.V 第1、8天，甲基苄肼100mg/d和泼尼松40~60mg/d，共14天，治疗14天，间隔14天为一疗程) ?肥大细胞增生症:本病主要用H、H拮抗剂，PUVA及膜稳定剂等治疗，但足量激素12 偶尔也有效，特别对有广泛大疱的婴儿患者。 ?皮肤血管瘤:有1/3的海绵状或混合型血管瘤用泼尼松3mg/kg/d有肯定效果(,5月的婴儿在尽可能小的年龄开始治疗，在快速生长阶段开始口服是最有效的。疗后2~4周开始见效，疗程不应过长(一疗程通常持续6周)，对威胁生命或致残者是适应证，如阻塞鼻孔、妨碍进食、排便、排尿、肢体动作、听力或视力;病变侵袭边缘结构(眼睑、鼻孔、人中、唇、耳廓)，导致高输出量心衰(弥漫性多发性病变)等。此外，对无危及生命但可扭曲面部形态的广泛病损和大的带蒂面部病变也是适应证。可控制因肿瘤增大而造成的危害，并加 10 速自愈，但必须严格掌握适应证，勿滥用于一般病例(对小的幼儿，应在儿科专家监控下进行)。 ?其他皮肤病 ?结节病:激素是主要的治疗，适用于进行性病变及有症状或危及生命的占位性病变。用量为泼尼松40mg/d，但停药后易复发，故需长期应用。氯喹、异维A酸、沙利度胺、MTX、曲尼司特、转移因子等也可试用。 ?血管免疫母细胞淋巴结病:用泼尼松30~40mg/d治疗对发热、皮疹、淋巴结和肝脾肿大等症效果肯定。 ?嗜酸性蜂窝织炎:选用泼尼松20~80mg/d可暂时抑制皮损和缩短病程，但停药后仍有可能复发。 ?暂时性棘层松解性皮病(Grover病):用泼尼松20mg/d可控制瘙痒，有些可获持久的临床改善。 ?肉芽肿性唇炎:用泼尼松30mg/d可改善面瘫和唇部水肿。 ?脱屑性红皮病:应用激素可缩短病程。 ?嗜酸性粒细胞淋巴肉芽肿:用泼尼松?30mg/d治疗有效，但减量或停药后易再发，考虑到长期使用的不良反应，故单独使用尚有疑问。 六、不良反应 激素治疗后可能会发生下列几种不良后果 ?停药后可产生肾上腺皮质功能不全;连续应用糖皮质激素后HPA轴功能被抑制，用泼尼松30mg/d，7天后就可能产生肾上腺皮质萎缩，约6周才能恢复。急性肾上腺皮质功能不全常发生于各种应激(手术、创伤和感染等)后，临床上酷似阿迪森病危象，如恶心、呕吐、发热、体温下降、休克和昏迷等。虚弱征候群:长期连续应用激素而停用后出现关节肌肉痛、乏力、纳差、情绪消沉、周身不适等，对激素产生依赖性，对停药有恐惧感，主观有“疾病复发”。如在停用激素前隔日服用激素，以减少对垂体的抑制，可防止或减轻本征候群。 ?医源性肾上腺皮质功能亢进;出现向心性肥胖，皮肤菲薄、瘀斑、紫纹等。 ?疾病过程反跳性复燃。即在激素减量乃至停药过程中出现原有疾病加重。 约20%的患者在治疗中可发生各种副作用，5~10%可发生严重不良反应，不良反应与用药剂量、疗程呈正相关，总量在泼尼松3000mg以下者发生率为4.5%，,3000mg为13.5%;,10000mg为18.6%，用药,3月副作用可达80%。 激素治疗的不良反应包括: ?皮肤:包括萎缩、紫癜、痤疮、毛囊炎、酒渣鼻、多毛、星型假性瘢痕等，偶有药物过 敏。 ?血液系统:嗜中性粒细胞增多，淋巴细胞、嗜酸性细胞和单核细胞减少，血栓形成，出 血倾向。 ?肌肉骨骼系统:骨质疏松、肌无力、肌萎缩、无菌性股骨头坏死(长期服用激素致骨质 疏松，导致骨压缩和骨小梁骨折，血液高凝状态造成血管栓塞，致骨缺血坏死; 长期服药也可致脂肪肝、高脂血症，脂肪肝是栓子的来源，脂肪球易粘在血管 壁上，而软骨下骨的终末小动脉管腔很小，造成血管栓塞，氟美松比泼尼松更 易出现股骨头坏死);类固醇性肌病多由含氟激素所引起，而泼尼松,80mg/d 时不会引起。为预防骨质疏松，可每月肌注维生素D60万单位/月和蛋白质同3 化激素(防止低蛋白血症)。 ?代谢内分泌:肥胖、钠潴留、钾丢失、性欲异常、阳痿、高血糖:并可使原有糖尿病恶 化，隐性糖尿病转变为显性(类固醇糖尿病发生率为14%，其特点为:病情 轻，多数无糖尿病症状;停用激素后糖尿病消失和很少会发生酮症，是否会变 11 为真性糖尿病不详，激素诱导糖尿病发生的平均时间为6周)、高甘油三脂血 症。如发生激素性糖尿病，一般需用胰岛素治疗(多数病人对胰岛素比较敏感， 但少数人对胰岛素有拮抗现象)。 ?胃肠系统:胃部饱胀感、食欲亢进、诱发和加重溃疡病并可导致出血和穿孔、脂肪肝。 为防止溃疡病发生，用大剂量激素时可同时服用H受体拮抗剂或质子泵抑制2 剂和胃粘膜保护剂。 ?精神神经系统:长期大量应用可引起失眠、不安、欣快、激动、精神紊乱、个性变异、 癫痫发作，甚至有自杀倾向，长期应用可致虚弱征候群。 ?眼科病:后囊下白内障、青光眼。 ?心血管系统:高血压(8%)、动脉硬化、心、脑、肺、肾血栓形成，血栓性静脉炎、心 肌收缩力下降、心衰。 ?免疫系统:抑制细胞和体液免疫，机体防御机能降低，对细菌、分枝杆菌、真菌的易感 性增加，导致病毒感染和扩散。 ?掩盖隐伏感染或并发感染 ?其他:在儿童可引起生长延迟和骨骺成熟过早，早期孕妇可影响胎儿发育，促进畸形， 延缓伤口愈合等。但孕妇用泼尼松时经胎盘中11β酮脱氢酶作用而变为无活 性，故不会影响胎儿; 妊娠期和哺乳期的应用:美国FDA将其列为B类药。氢化考的松和泼尼松能通过胎盘，但胎盘中的11-β羟基脱氢酶能将其转化为无活性的可的松(11酮基形式)，故妊娠时应选择应用泼尼松和氢化考的松，而地塞(倍他)米松通过胎盘时不被灭活，故仅当胎儿需要糖皮质激素治疗时才选用。总的来说，糖皮质激素在妊娠期应用相对安全，但也存在毒副作用，如大剂量泼尼松1~2mg/kg/d早期应用可致胎儿腭裂;长期维持治疗可增加妊娠糖尿病、高血压、水肿、钠潴留、羊膜早破和骨质疏松的发生率，分娩应视为中度应激，当日可给甲泼尼龙10~15mg静滴(1~2天减至常量)。泼尼松(龙)可用于哺乳期。 从上所述可知，激素虽可以治疗各种皮肤病，但其严重不良反应也多，特别是长期治疗者。故用药时必须考虑药物的适应证、禁忌证以及在各种临床情况下的危险性。长期应用时应加强对不良反应的防治:如加用制酸剂、H拮抗剂、低盐饮食、补钙、补钾，应用蛋2 白同化激素，加用免疫增强剂，警惕感染和糖尿病、高血压、白内障等的发生。并经常检查患者所用药量，一有可能即给予减量。 在治疗风湿性疾病中，为了使激素的应用更化，从而减少其副作用，为此，欧洲抗风湿病联盟在2007年提出了10点建议: ?在激素治疗前应考虑到其副作用，并告知患者激素应用的利弊，如将较长时间进行激素治疗，则应给每例患者建立“激素治疗卡”，包括激素治疗开始的日期，起始剂量以及减量和维持方案; ?起始剂量、减药量以及长期维持量依赖于患者所患疾患种类、疾病活动程度、危险因素及其个体反应性。就疾病状态和自然状态下激素分泌的昼夜节律而言，给药时间是比较重要的因素; ?在开始激素治疗前，应对合并症及易因发副作用的危险因素进行评价和治疗，包括高血压、糖尿病、消化性溃疡，近期发生的骨折、白内障、青光眼、感染、血脂异常及合并应用非甾体类抗炎药等; ?对于长期治疗患者，激素剂量应维持于最小量，并定期对激素应用的指征进行评价; ?在疗期内，应根据患者个体危险因素、激素用量和时间对患者的体重、血压、浮肿情况、心功能状态、血脂、血(尿)糖及眼底等进行监测; ?对于用泼尼松剂量?7.5mg/d，且持续超过3个月者，应补充钙和维生素D。根据患者 12 存在的危险因素，如低骨密度，给予双磷酸盐抗骨吸收治疗以减少激素诱导和骨质疏松; ?对于激素和非甾体类抗炎药合用的患者，应给予胃粘膜保护剂，如质子泵抑制剂或米索前列醇，或换用选择性COX-2抑制剂; ?激素治疗超过1月的患者，如将接受手术，则需在术前和术后给予足量的激素替代治疗，以防止发生肾上腺皮质功能不足; ?除激素本身常见的副作用，妊娠期应用激素治疗对母婴均无不良影响; ?对接受激素治疗的儿童应定期检查生长情况，并考虑给予生长激素替代治疗以防止生长发育不良。 总之，糖皮质激素代表着最广泛地用于治疗皮肤病的药物之一，因它具有复杂的抗炎和免疫抑制效能，使它在治疗以炎症为主要表现的广谱疾病中具有高度的疗效，但停药后可呈现反复，且长期用药又可导致并发症，故应用时应有一分为二的观点，其临床应用应力求合理和慎重。 糖皮质激素应用的禁忌证有: ?严重精神病。 ?活动性溃疡病:新近胃肠吻合术后。 ?抗菌药物所不能控制的细菌、真菌等感染性疾病。 ?柯兴综合征。 ?骨质疏松。 ?中等度以上糖尿病。 ?严重高血压; ?妊娠早期及产褥期。 糖皮质激素应用时的误区 ?无指征地使用大剂量糖皮质激素和冲击疗法。目前对冲击治疗存在争论，故应用时权衡利弊，充分考虑其疗效和风险之比。 ?在治疗自身免疫性皮肤病中，自身抗体阳性者即使用激素是错误的。单纯体内存在有某一种自身抗体并不是使用糖皮质激素的指征，因有些自身抗体(如Sm抗体)是诊断疾病的标记而非为致病性抗体。 ?激素选择不当:对长疗程治疗患者、有肌炎患者和孕妇应用含氟激素(如氟美松)属禁忌。 ?应用激素时如无感染证据，常规地并用抗菌药物并不妥当，其结果是更易导致机会性感染和其他不良反应而并不能起到预防感染的效 13 附表:常用糖皮质激素效能的比较 —————————————————————————————————————————————— 临床 半衰 半效 水、盐 糖 抗炎 抗 等效 口服每 药 名 来 源 起用 期 期 代谢 代谢 作 风湿 剂量 次常用 年份 (分钟) (小时) 作用 作用 用 作用 (?) 量(?) , 可的松 天然激素 1948 90 ,12 0.8 0.8 0.8 1.0 25 12.5~25 短 (可人工合成) 效 氢化考的松 天然激素 1952 90 ,12 1.0 1.0 1.0 1.0 20 10~20 类 (可人工合成) ,—————————————————————————————————————————————————————— , 泼尼松 人工合成 1955 ,200 12~36 0.6 3.5 3~4 4 5 2.5~10 中 泼尼松龙 人工合成 1955 ,200 12~36 0.6 4 3~5 5 5 2.5~10 效 甲泼尼龙 人工合成 1957 ,200 12~36 接近于0 5 3~5 5 4 2~8 类 氟泼尼松龙 人工合成 1959 ,200 12~36 接近于0 10 8 10 1.5 0.75~5.25 , 氟羟泼尼松龙 人工合成 1958 ,200 12~36 接近于0 5 3~5 5 4 2~8 —————————————————————————————————————————————————————— 长 对氟米松 人工合成 1961 ,300 ,48 接近于0 10 50 11 2 1~3 效 倍他米松 人工合成 1961 ,300 ,48 接近于0 35 70 26 0.5~0.6 0.6~1.2 类 地塞米松 人工合成 1958 ,300 ,48 接近于0 30 28~40 29 0.75 0.75~1.5 ———————————————————————————————————————————————————————— 14