激素及免疫抑制剂知情同意书

河南省中医药研究院附属医院 激素及免疫抑制剂治疗知情同意书 姓名        性别    年龄  岁  科室      住院号      诊断              治疗方法（①糖皮质激素 ②糖皮质激素+免疫抑制剂） 尊敬的患者或亲属： 根据国内外通用的治疗原则，您或您的亲属需要使用糖皮质激素及免疫抑制剂治疗，一般来说，治疗过程是安全的，但因健康状况、个体差异和某些不可预测的因素，可能会出现以下不良反应，特向您告知如下： □糖皮质激素的副作用：内皮质激素亢进综合征，出现满月脸、多毛、皮肤裂纹等；药物性高血糖、高血压；骨质疏松、无菌性股骨头坏死；诱发或加重消化道溃疡，严重可致消化道出血；免疫力降低，继发或加重感染；水钠潴留；精神神经症状；伤口不易愈合等。 □环磷酰胺的副作用：主要有恶心呕吐、脱发；骨髓抑制；免疫力降低，继发或加重感染；性腺抑制，影响生育；出血性膀胱炎；肝功能损害等。 □吗替麦考酚酯的副作用：主要有感染（包括重症卡氏肺囊虫感染等）、败血症；骨髓抑制如白细胞减少、贫血；恶心呕吐、腹泻等消化道症状；长期应用诱发肿瘤；偶见血尿酸增高、高血钾、肌痛或嗜睡等。 □环孢素A的副作用：主要有肾毒性，包括慢性间质性肾损害，严重者可出现血栓性微血管病、急性肾衰；血压升高；牙龈增生；多毛；转氨酶升高；致癌性等。 □其他 治疗过程中，医生将仔细观察病情变化，认真制定、调整治疗，最大程度减少上述并发症的危险，您或您的家属一旦出现上述不良反应，请及时与医生沟通，以便重新进行效益-风险评估，立即采取相应救治或选择最有利于患者的方案。 患者或亲属意见：我们对该知情同意书中的有了全面理解，经慎重考虑后，□同意□不同意 实施该项治疗，如在执行治疗期间发生意外紧急情况，同意接受医生的必要处理。 患者或被委托人签字                与患者关系          上级医师签字                      主管医师签字                                              年    月    日