下颌角嚼肌肥大畸形的口内人路手术矫治

下颌角嚼肌肥大畸形的口内人路手术矫治 医学美学美容杂志2005年旦筮鲞蔓塑』!垒!!坠!!!垒P!!:!: 下颌角嚼肌肥大畸形的口内 人路手术矫治 李自力王兴张熙恩伊彪梁成王晓霞 ? 口腔颌面美容? ?【摘要】目的探讨采用口内人路的不同术式矫正下颌角嚼肌肥大畸形的优缺点及适应证. 方法 采取口内人路手术共矫治123例,男2o例,女103例.基本术式:I.嚼肌成形术;?.下颌角三角 形去 骨术;?.改良下颌角矢状劈开去骨术.手术组合:单纯I,4例;单纯?,16例;I+?,56例;单纯 ?,19 例;I]I+I,9例;?+?,12例;?+?+I,7例.69例患者同期行水平截骨颏成形术.结果所有患 者面下部宽度均较术前明显减小,容貌较术前明显改观.无面神经和下齿槽神经损伤等并发 症发生. 结论根据患者畸形的程度采用口内人路的不同术式组合,可有效矫冶各类下颌角嚼肌肥大 畸形. 【关键词】下颌角嚼肌肥大;手术人路;矫治 IntraoralapproachforthecorrectionofprominentmandibularanglewithmassetermusclehypertrophyLI Zi-li,WANGXing,ZHANGXi—en,YINBiao,LIANGCheng,WANGxiao—xia.PekingUniversity SchoolofStomatology,Beijing100081,China [Abstract]ObjectiveToevaluatethesurgicalcorrectiveresultsofprominentmandibularangle withmassetermusclehypertrophybyusingintraoralapproach.MethodsOnehundredandtwentythree caseswithvariousdegreesofprominentmandibularanglewithmassetermusclehypertrophyweretreated throughintraoralapproach.Thebasicsurgicalproceduresincludedmassetermusclereduction(typeI), mandibularangleosteotomy(typelI)andangle-splittingosteotomy(typellI).Thetype1wascomple tedin4cases,typelIin16cases,typellI+typeIin56cases,type?in19cases,typeIlI+typeI in9cases,type111+typeIIin12cases,typellI+type1I+typeIin7cases.Genioplastywassimul taneouslyperformedin69cases.ResultsTheoverwidthofthelowerfacewaseffectivelycorrected.The cosmeticresults,asdeterminedbybothpatientsandsurgeons,weregood.Nocomplications,suchasfa— cialneverinjury,orinferioralveolarneverinjury,occurredinanypatients.ConclusionsInordertOreach goodcosmeticresultsatthepatientslateralviewandfrontalview,considerationsshouldbedetermined accordingtOthedegreesofthedeformitiesandpatient’sdesires,tOchoosesuitablesurgicalprocedures. [Keywords]Mandibularangleprominence;Operationalapproach;Correction 下颌角嚼肌肥大是东方人群中较为常见的一类 颜面发育性畸形,其面容特征有:下颌角向外,下突 出,下颌平面角平直,面下部宽度大于两侧颧弓问的 宽度,面部显得短而宽.自1985的以来我院正颌外 科中心矫治的下颌角嚼肌肥大畸形123例,现 报告如下. 资料与方法 一 ,临床资料 自1985年1月至2002年12月,我院正颌外科 中心手术矫治下颌角嚼肌肥大畸形123例,其中男 20例,女103例,平均年龄26.9岁(17,48岁).患 者就诊目的均为要求减小面下部的宽度,改善面容. 作者单位:100081北京,北京大学口腔医学院口腔颌面外科 二,手术方法 1.治疗设计:所有患者术前均行完整的临 床检查,拍摄定位头颅正,侧位X线片,下颌骨曲面 断层X线片,面部正,侧位彩色照片.由经验丰富 的正颌外科医师确定下颌角骨质,嚼肌切除的范围 和量,使术后下颌平面角接近正常角度,面下部宽度 减少. 2.术式与手术 基本术式有:I.嚼肌成形术(图1);?.下颌角 三角形去骨术(图2);11I.改良下颌角矢状劈开去骨 术(图3). 手术组合:单纯I,4例;单纯?,16例;I+?, 56例;单纯?,19例;HI+I,9例;III+II,12例;III +?+I,7例.手术方法见有关文献口.,本文不 再赘述. 医学美学美容杂志2生箜鲞筮塑』!!!!!?P!:!: 图1嚼肌部分切除成形术 Fig1Massetermusclereduction <囊誊詈_ 图2下颌角三角形去骨术 Fig2Mandibularangleosteotomy _(》, 图3改良下颌角矢状劈开去骨术 Fig3Angle—splittingosteotomy 所有手术均采用口内入路完成.同期辅助手 术:水平截骨颏成形术69例;上颌骨前部截骨术和 下颌骨前部根尖下截骨术2例;双侧颧骨成形术8 例. 术后局部加压包扎48h,常规静脉给予抗生素 1周,口腔冲洗保持口腔清洁1周,流食1周. 术后1周拆线,开始行张口训练以尽快恢复下颌功 能. 结果 本组共有123例,其中2例患者术后伤口轻微 感染,经局部冲洗换药愈合,其余患者伤口均I期愈 合.无面神经和下齿槽神经损伤.采用下颌角三角 形去骨术和改良下颌角矢状劈开去骨术的患者中, 各有1例患者术中发生意外骨折,即刻予以准确复 位,行坚强内固定,并完成预定手术. 术后半年随访复查时,由正颌外科医师与患者 共同对手术效果进行评价,所有患者面下部宽度均 较术前明显减少,绝大多数患者对矫正效果感到满 意(图4,5),仅2例患者认为虽然未达到术前预期 效果,但容貌较术前明显改观. 咬合关系,开口度及面型矫正效果均满意. 讨论 一 ,不同手术方法矫治下颌角嚼肌肥大畸形的 适应证 Gurney[曾报道口外颌下入路手术矫治下颌 角嚼肌肥大畸形,因术中可能损伤面神经下颌缘支 及术后面部遗留瘢痕,近年来已极少应用.Conz— erse[5和Beak等?6报道口内入路手术方法矫治,但 术中去骨量难于精确控制,并常在下颌骨下缘的中 部形成角形突起,即”第二下颌角”,术后颜面侧貌 形态不甚理想.王兴口】,范海东等口报道采用改良 下颌角矢状劈开去骨术矫正轻中度下颌角嚼肌肥大 畸形,效果良好. 在确定手术方案时,不应对所有患者一律选择 三角形去骨术,应根据患者畸形的程度及矫治的目 的采用不同的术式组合.轻中度畸形主要现为下 颌角向外突出造成面下部过宽,而侧貌形态尚好,适 宜采用以改良矢状劈开去骨术为主的手术组合.术 后面下部宽度明显减少,又能保持其良好的下颌角 侧貌形态,且操作难度小,去骨量易于控制,手术时 间短,术后反应小. 重度畸形除面下部显着增宽外,其下颌角明显 呈圆弧状向后下方突出,下颌平面角极度变锐,需采 用下颌角三角形去骨术为主的手术组合予以矫正. 近年来,我们对此类患者设计了下颌角三角形去骨 术结合改良下颌角矢状劈开去骨术的手术组合,减 少了三角形去骨量,在减少患者面下部宽度的同时, 获得较好的侧貌形态,避免了以往仅行三角形去骨 术去骨量大,术后出现”第二下颌角”的不良结果, 并且降低了手术难度. Masami等和Song等的研究证实,下颌角 去骨术后,肥大的嚼肌可部分自行萎缩.故轻中度 下颌角嚼肌肥大畸形不必行嚼肌内层部分切除术, 这样可明显降低术中出血量和避免损伤面神经分 支,并减少了术后开口受限和咀嚼不适.对于嚼肌 明显肥大的重度畸形者,应行嚼肌内层部分切除术, 以进一步减小面下部的宽度. 二,术中及术后并发症的预防 1.术中出血及术后血肿:嚼肌的血运非常丰 富,增生肥大后血运增加,营养血管较正常粗大.术 中应精细操作,边分离边止血,活跃的动脉出血即刻 予以结扎,慢性渗血可电凝止血.术后局部应严密 加压包扎,一旦术后发生血肿应立即打开伤口引流, 目{F目4*前?I_”I-&r舯删他I日目5-AT自?帆目 卡蹙者ud=l*Jfmf’d._口& #4Mar?…nc}…E^’一iIl?…J{iLIl_i【1…I?Ic】m………nIvlwlj0…r rJf?JThIrIr】rnl…nn(vc…f”r?er口t】(mrich1lvl【w}}cf(,【’…|__}rIlJ…wm…rl_cI 叩1t_rFsAlL’P1_Lt…JL|【LJJIldnjLPl…rIJrc】ld1J0’JrrII】【…”T_……{JrLy:fmt【 v…htf’)r…Irnt?nhfmntnv……]yJf1EIrI?『【【【kwIJ】JLl’ra…JndfhIs自…】1e vi?uJ【…If【tljr 丁?咖后重新,街I包扎. .腿惊肄臂面神经眨下齿槽神经的损协-切 陈部廿嚼肌?寸.分离过于表拽易撷伤神经蛳支盟 l,领缘支,分离过岛岛损伤腺导管【此分离切除 丹嚼肌时.应上耍存嚼肌的内层进行?嚼肌肥大的 部分主要位Jl,领讣支商度的下12.战切除肌肉 蚺范围不j招对F领升支高度的’ {F向i(角三角击市时为避开下颌管.截骨 线宜过度靠前什改良f颌角矢状劈开古骨术 时-截骨深度以哉避r领外侧骨扳为.土除骨外械 时骨凿紧贴目外橱的内f.避免损伤l,御f管内的 下由槽神择札管瓤 .意外骨折术前应仔细研究患者的x线1I? 没}l好溅骨线的部位走仔向.预备好必要的于 术器械;术中J悴}牡术前没Il授目缱截目.挺偏差 应?时于以酬整骨磺哥觅丹俄开,截骨:允时 四忌越力凿捶一旦发生意外日圻.应患者的 唆台戈乐娈.井可能行骨内坚强I=l町宅. 4.术开颤而牟右两侧小刊称:多数患若术前均 有不同程度的颤而埘称.术讥血向患者指_{月术 巾一j删整两侧,除骨组蛔和肌肉蛔织的量髓郭他 矫TF殳前例术前存在1日显觑向下刈称畸 形.儿中!删烈侧下颂角米用j同术一侧为= 带上付术.一删为改良矢状野开土骨术加二角 嘭去骨术;另外侧化行删I-领角噼肌成形术, 术敢良好 二,枷J手术 水平截骨!浅彤术司自救地矫止部分患者伴发 的颏辅,盏豇高度小址肚不对称畸J}j.以获得协桶 的鼻唇颤比例咒系,增加窖貌蓑增加颓高度的骨 喷?f酥自领角切陈的骨履本鲴竹69剜同}I目 {T,K平截颏成阡;术.2例同抽角及嚼肌肥大. 中华口腔医学杂志,1992,27:237—240. 4GurneyCE.Chronicbilateralbenighhypertrophyofthemasseter muscle.AmJSurg,1947,73:137142. 5CnozerseJM.Defoemitiesofthejaws.In:ConverseJM,ed.Re constructiveplasticsurgery.Philadephia:Saunders,1977.1404 1410. 6BeakSM,KimSS.BindigerA.Theprominentmandibularan— gle:preoperati’~emanagement,operativetechniqueandresultsin 0, 42cases.PlastReconstrSurg,1989.83:272278. 7MasamiD,YoshimiI.Aglesplittingsoteotomyforreducingthe widthofthelowerface.PlastReconstrSurg,1997,99:1831— 1839. 8SongHS,ParkCG.Massetermuscleatrophyafterostectomyof themandibularangleinrabbits.PlastReconstrSurg,1997,99: 51-60. 9BaekRM.HanSR,BaekSM.Surgicalcorrectionoftheface withthesquarejawandweakchinangle—tO—chinbonetransfer. PlastReconstrSurg,2001,108:225—231. (收稿日期:2003—07—04) 腋窝皱襞平行小切口腋臭根治术 张晗堵顶云 腋臭属汗臭症的一种_lj,患者多由于刺鼻异味,影响与 他人的日常交往而要求治疗.我院自2003年受微创技术的 启发开展腋窝皱襞平行小切口手术治疗腋臭,复发率明显降 低,疗效满意,现介绍如下. 一 ,临床资料 本组患者32例,男9例,女23例,年龄18,39岁,均为 双侧腋臭.其中未经任何治疗者24例,经激光照射治疗者 5例,经药物注射治疗无效者3例. 二,手术方法 1.术前准备:沿腋窝毛囊分布区域以外0.5cm标画梭 形剥离范围,在其间选取沿腋窝皱襞平行切口,各长约3 cm,将标画范围3等分. 2.麻醉准备:配浓度为0.5的利多卡因肾上腺素溶液 (肾上腺素为1:400000单位)100ml,加入5碳酸氢钠 10ml混合后待用. 3.手术方法:于标画范围内皮下浸润注射麻醉剂,每侧 各40ml.沿设计切口切开皮肤,沿皮下浅层潜行分离,各切 口皮下相互贯通.翻转术区皮肤,尽可能直视下彻底剪除紧 贴真皮的脂肪,腺体,汗腺导管和毛乳头.操作手法类似徒 手全层皮片切取法.腋浅筋膜层组织一并去除,清除游离组 织碎块,排尽皮下积液,用便携式电凝器彻底止血.术区行 缝线包压,包扎,并予”8”字绷带外固定. 4.行缝线包压法固定者,术后5d打开包压敷料,切VI 于术后10,14d拆线. 三,结果 本组32例,术后随访5,18个月,28例异味完全消失; 3例程度明显减轻,偶闻轻微异味;1例程度有所减轻,仍可 作者单位:100076北京,北京航天总医院整形美容外科[张晗 (E—mail:ganghan55@hotmail.com),堵顶云] ? 经验总结? 闻及异味.2例术后出现皮下血肿(均为单侧),均为上肢活 动过多所致;1例出现延迟愈合,切口感染,为术中散碎组织 未清除干净所致;其余病例切口愈合良好,无瘢痕增生等出 现. 四,讨论 近几年来腋臭的治疗,多借鉴微创的原则进行手术. 如:汗腺层搔刮,剪除,腋臭肿胀吸引术,腋窝皮瓣改型术 等.我们的术式是在肿胀麻醉下,取腋窝皱襞平行小切 口,于皮下分两层剪除大汗腺(顶泌汗腺)所在区域(真皮下 层,腋浅筋膜层),能最大程度将大汗腺破坏去除.局部麻醉 所用的利多卡因浓度较低,加上肾上腺素的作用及肿胀液对 局部小血管的压迫作用,可有效减缓利多卡因的吸收,降低 毒副反应的发生,麻醉效果更持久满意.肿胀麻醉技术增大 了分离间隙,减少了腋窝深层组织损伤的可能,使操作更安 全. 本术式采用腋窝皱襞平行切口,避免垂直瘢痕的牵拉, 同时因不切除皮肤,缝合时基本无张力,故术后瘢痕细小,隐 蔽,不影响双上肢功能,不影响美观,患者乐于接受.术后腋 毛明显减少,对女性患者而言,更是一举两得.值得注意的 是确切的止血和缝线包压法固定,以及留置必要的引流物对 于切口顺利愈合,避免皮下血肿的发生非常重要. 另外,对于伴有副乳者可同时切除. 参考文献 1戚可名,主编.女性美容整形外科学.北京:人民军医出版社, 2001:278. 2WuWH.MaS.LinJT,eta1.SurgicaltreatmentofaxillaryOS midrosis:ananalysisof343cases.PlastReconstrSurg,1994, 94:288. (收稿日期:20040812)