肾性骨病

肾性骨病 贵阳中医学院第二附属医院肾内科 谢娟 李正胜 肾脏是参与机体骨代谢的重要器官之一，肾脏病与骨代谢异常密切相关。祖国医学早在二千多年前即有“肾主骨”、“肾之合骨也”等理论。慢性肾脏病(CKD)引起的肾性骨病是主要并发症之一，由于该并发症常伴钙、磷及PTH异常，且在CKD早期阶段即发生，故将其称为CKD矿物质和骨代谢紊乱(chronic kidney disease-mineral and bone disorder)。包括以下一种或多种异常:实验室检查异常(钙、磷、PTH或维生素D代谢异常);骨骼异常(骨转运、骨矿化、骨骼生长、骨骼力量);影像学异常(血管或软组织钙化)。 1.分类及病理学特点 1.1高转换型骨病 病理上称纤维性骨炎，以甲状旁腺功能亢进，成骨细胞、破骨细胞增殖活跃及肾小梁周围纤维化为特征。 1.2低转换型骨病 包括骨软化和非动力性骨病两种。前者指新形成类骨质矿化缺陷，常由铝沉积有关。后者指骨形成降低。 1.3混合性骨病 同时具有以上两种特征 1.4В-微球蛋白淀粉样变性骨关节病 2 2.发病机制 2.1高转换型骨病 2.1.1低钙血症 2.1.2磷潴留 2.1.3活性维生素D代谢异常 2.1.4骨骼对PTH的抵抗 2.1.5钙调定点上移 2.1.6甲状旁腺自主性增生 2.2低转换型骨病 2.2.1骨软化 骨矿物化障碍为主要特征，1,25(OH)D缺乏和铝23中毒是引起骨软化的主要原因。 2.2.2非动力性骨病 以骨生成显著减少为主要特征(骨前质与矿化均受抑制) 3.临床现 肌肉骨骼症状:骨痛、肌无力、骨骼畸形、骨折、皮肤瘙痒等 甲状旁腺:早期弥漫性增生，后期呈自主性结节性增生，甚至甲状旁腺腺瘤的发生 转移性钙化和小动脉壁钙化:使心血管事件、住院率、死亡率增加 4.治疗 4.1纤维性骨炎的治疗 4.1.1内科治疗 4.1.1.1减少磷的潴留 血磷靶目标 kDOQI:CKD5期的血透或腹透患者，血磷目标应为3.5-5.5mg/dL (1.13to1.78mmol/L) KDIGO(全球提高肾脏病预后组织):CKD3-5期的血透或腹透患者，血磷磷应维持在正常范围，CKD5期透析患者，应尽量将血磷维持在 正常范围内，正常范围为2.5-4.5mg/dL(0.81to1.45mmol/L) KDIGO血磷靶目标比KDQI更严格，但有较强的循证医学证据支持。 【盐酸思维拉姆为四价胺离子交换树脂】 【常规血液透析虽可降磷，但细胞外液磷只占身体总磷的1%，透析2小时后磷的再分布使血磷回升，控制高磷血症，可防止骨性骨营养不良和转移性钙化等并发症】 4.1.1.2纠正低钙血症 KDOQI:纠正血钙应维持在正常范围(2.1-2.37mmol/L) KDIGO:CKD3-5期患者，血钙应维持在正常范围 (2.1-2.5or2.63mmol/L) KDIGO将血钙范围上限提高至2.5mmol/L，使更多的患者达到新靶目标，循证医学证据该靶目标是安全的。 4.1.1.3 1,25(OH)D应用 23 慢性肾衰时，骨骼中的PTH受体下调，需要较高的血清PTH水平，保持骨的正常运转。过早或过多的使用1,25(OH)D抑制甲状旁腺分23 泌PTH，可使高转换骨病变为低转换骨病，更难处理。 4.1.1.4钙敏感受体激动剂的应用 4.1.2手术治疗 4.1.2.1手术指征: 有明确的继发性甲旁亢证据，有下列任何一项者:持续高钙血症 ;难治性瘙痒;钙磷乘积>70，伴软组织钙化;进行性骨骼、关节疼 痛，骨折或畸形;甲状旁腺结节性增生。 4.1.2.2手术方式 次全甲状旁腺切除术(subtotal PTX) 甲状旁腺全切除术+自体前臂移植(PTX+AT) 甲状旁腺全切除术(Total PTX) 4.2非动力性骨病的治疗 目前尚缺乏有效的治疗措施，主要与预防为主。避免过早或过多应用1,25(OH)D以及降低透析液钙浓度，以免过度抑制PTH分泌，避免23 服用含铝磷结合剂或其他来源的铝。 5.中医药在CKD-MBD中的应用 综合尿毒症透析患者合并MBD引起的骨痛等症状，经辨病辨证当属祖国医学痛痹证的范畴。以关节疼痛，部位固定，关节屈伸不利，得热痛减，局部皮肤不红，关节不肿，触之不热;舌质淡润，舌苔薄白，脉弦紧，综观以上，为痛痹(寒痹)。以乌头方加减，具体方剂如下: 乌头 麻黄 芍药 黄芪 甘草 当归 肉桂 生姜 大枣 浓煎内服 每次20毫升 一日三次 注:乌头、麻黄温经散寒，除湿止痛，共为君药;芍药缓急止痛为臣，佐以黄芪益气固表，并能利血通痹;甘草一则通经络，利关节，二则调和诸药;使以当归养血活血;生姜，大枣和中调营。如遇骨痛并皮肤瘙痒者，加苦参，地肤子，白鲜皮以清热除湿，缓解症状。