【推荐】正中神经与尺神经的异常交通支

【推荐】正中神经与尺神经的异常交通支 正中神经与尺神经的异常交通支 ngMe(ilealJournalDec.2005,Vo1.26,No.12 正中神经与尺神经的异常交通支 朱家恺 中山大学附属第一医院骨科显微外科医学部(广州510080) 在前臂的正中神经与尺神经常常有异常交通支,也是很 常见的周围神经先天性异常分支.这交通支是瑞典解剖学 家Martin(1763)首先报道.以后Grui~r(1870)亦报道,后人 称之为Martin—Grui~r交通支….再经临床解剖学的进一步 深入研究,发现了不仅有正中神经到尺神经的交通支,即 Martin—Grui~r交通支.也有反过来的尺神经到正中神经的 交通支,称为Marinacci交通支_2J.不仅有运动神经的异常神 经支,也有感觉神经的异常神经支.这种异常的交通支可以 在手掌部出现,称为Riche—Cannieu交通支3.这不仅丰富 了临床解剖学的内容,在周围神经学的诊疗学上都起了重要 的作用,很值得注意. 1临床解剖学 正常的正中神经与尺神经在前臂是没有交通支的,其运 动功能是各自支配不同的手部小肌肉:即正中神经支配大鱼 际肌群的拇短展肌,拇对掌肌,拇短屈肌浅头和第一蚓状肌, 拇 不支配小鱼际肌群的;尺神经支配大鱼际肌群的拇收肌,短屈肌深头,同时也支配小鱼际肌群的掌短肌,小指展肌,小 指对掌肌,小指短屈肌和全部骨问肌. 每当正中神经损伤时,日久会出现典型的大鱼际肌群麻 痹,萎缩,拇指在内收位,无法对掌的猿状手.当尺神经损伤 时,出现典型的小鱼际肌群麻痹,萎缩,骨问肌麻痹,萎缩的 爪状手畸形,在指问关节伸直情况下,无法单独屈各掌指关 节,Froment氏试验阳性.如果在前臂的正中神经与尺神经 之间出现异常交通支时,上述的症状就会混乱,甚至手内在 肌全由尺神经支配. 2Martin—Gruber交通支 Martin—Grui~r交通支就是从前臂的正中神经或其分 支,骨问前神经发出异常的运动支到尺神经,在尺神经继续 下行支配原正中神经支配的手部小肌肉.由于这小肌肉仍 然是正中神经发出的神经纤维支配,并没有支配错肌肉,但 走错了路线,就会误认为是尺神经支配.似乎是正中神经与 尺神经所支配的手部小肌肉相互交换支配.其实并没有支 配错.正常时不会出现错误的判断.但两根神经分别在腕 部损伤时,若有这种先天性的异常支配存在时,其体征就会 出现混乱.如在腕部正中神经损伤时该麻痹的肌肉中,有部 分不麻痹;而在尺神经损伤时,不仅是尺神经支配的肌肉麻 痹,而正中神经支配的肌肉,部分发生麻痹,以致误认为正中 神经也有损伤.相反尺神经损伤时也有同样的混乱表现. 更有甚的是在手术后,复查这两根神经损伤有无恢复时,把 原来是异常支配的好肌肉,误认为神经已恢复.其实是手术 前没有认真检查和记录清楚,那条手部小肌肉有麻痹,那条 没有麻痹,以致术后误把原来是好的小肌肉认为是神经恢复 的小肌肉.这种情况在正中神经和尺神经损伤最为多见. 因此,提高对Martin—Grui~r交通支的认识,对诊断正中神经 与尺神经损伤和病变有非常重要的意义. Martin和Grui~r[Il,报道在250侧上肢中,有15,2%出现 这类交通支.以后一些解剖学家的报道认为其发生率有高 有低.Sokolow(1925)报道44%,而Nakashima(1993)报道 21,3%.若用电生理检查,在肘部与腕部的神经加以电刺 激,于手部的大鱼际肌,小鱼际肌和第一背侧骨间肌检测其 肌复合动作电位,以及同时配合用药物封闭试验共同检测的 结果,Martin—Grui~r交通支的发生率:Hopf等(1974)为6%, Kimura等(1976)为17%,Crutchfield等(1980)为28%和Sun 等(1983)为34%.综上所述,Martin—Grui~r交通支的发生 率是6%一44%,差异比较大. Martin—Grui~r交通支的重要性不仅在损伤时显得重 要,在周围神经疾病的诊断上也很重要.如在周围神经嵌压 综合征的诊断时,也非常突出.腕管综合征的电生理检查是 诊断腕管综合征重要的诊断手段.一般可通过正中神经在 腕管的传导速度延长,潜伏期延长,大鱼际肌群的复合动作 电位辐值降低等指标加以诊断.但有时腕管综合征出现正 常的大鱼际肌群.由于诊断腕管综合征使用电生理检查手 段多了,发现在感觉传导方面也有异常的表现.文献上只有 几篇报道用解剖学或电生理检查方法发现在前臂MGA有感 觉的交通支.Claussen等(1996)报道用表面电极在小指皮肤 刺激,在正中神经的肘部能引出高的神经电位(7.5),而 在腕部却没有显出.Santom等(1983)_4用near—netech— nique表面电极在小指皮肤刺激,在正中神经的肘部能引出 多期的的神经电位,而在腕部却没有因出.用procaine封闭 了腕部的尺神经后,多期的神经电位就测不出来.说明小指 皮肤的感觉神经是来自正中神经,通过交通支在前臂转到尺 神经,通过腕部到手指的.Curtis(1886)从解剖发现MGA的 发生率比较高,为32%.但临床检出不多(8.3%),可能是 MGA在尺神经支配手指皮肤时,支配环指尺侧与小指,以致 仅刺激小指时,反应比较轻,临床就以为没有反应.SIMON. zrri(2001)t5j报道2例就是这种比较小的神经电位. 3Martin—Gmber交通支的分型 至于Martin—Gruber交通支的分型方面的资料,有多种 分类方法:Gruber(1870)的分类是以分支数目分2型.以1 支最多.又按交通支的来源又分几个亚型:a型是来自指浅 屈肌的分支,b型是来自正中神经总干,C型是来自骨间前神 经.Rodriguez-Niedenfuehr等(2002)[6J检查7O具尸体取得很 好的数据,从而提出新的分类方法,见表1. 广东医学2005年12月第26巷第12期 表1Mm'tinGruber交通支分型% 从上述的文献数字看:Martin—Gruber交通支主要是1根 分支比较多,多数是从骨间前神经发出. 4Marinacci交通支 Marinacci交通支是Marinacci在1964首先报告.一位前 臂正中神经损伤的患者,患者的前臂长屈肌群的神经已损 坏,但保存良好的手内在肌的功能.电生理检查大鱼际肌群 的运动神经轴突可以在腕部的正中神经和在肘部的尺神经 诱发出复合动作电位.从而发现了这是有异常交通支的原 故,大鱼际肌群的运动神经轴突是来自尺神经,但到前臂发 出交通支,把运动神经轴突又转回正中神经,经腕部的正中 神经进入腕管,按原路支配大鱼际肌群.以后报道很少,印 度神经科学者Meenakshi—Sundaram等(2003)【2J系统研究了 100例200侧肢体.诊断各种周围神经疾病患者的电生理检 查结果.有4例7肢体出现从尺神经至正中神经的交通支. 在正常的情况下电生理检查时.刺激点与接收点的距离愈 小.其复合动作电位辐值愈大,反之则复合动作电位辐值愈 小.因为距离愈大,消耗电能愈大,能查出的辐值也就愈小. 但在有异常的Marinacci交通支时会得到相反的结果.当检 查尺神经时,拇短展肌的复合动作电位辐值,在肘部刺激比 在腕部刺激所引出的复合动作电位强50%.Streib(1979)I 报道相差6.6mV.故用电生理检查诊断周围神经病变时, 不但要看有无复合动作电位,还要看其辐值的大小有无反常 的现象.否则就会漏诊. 5Riche—Cannieu交通支 这种从正中神经至尺神经的异常的交通支可以在手掌 部出现,称为Riche—Cannieu交通支.多数是从尺神经到正 中神经的方向发生.都是从电生理检查时发现的.Kilnura 等【8J(1983)用电生理检查85例,150侧上肢的尺神经与正中 神经,刺激部位在腕部和肘部,在拇短展肌记录复合动作电 位.发现有从尺神经到正中神经的交通支有125次/150侧 肢体(83.3%).而在前臂有从尺神经到正中神经的交通支 只有2例/150侧肢体(1.3%).美国Sachs等lJ(1995)~t道2 例手内肌全部都由尺神经支配,而感觉神经仍分别有正中神 经与尺神经支配.名为"尺神经运动手",认为这是由于有掌 部的交通支之故.挪威Ganes(1992)tJ,土耳其Bohdd3asi等 (1999)t3J各报道1例,用电生理检查,发现双侧都是尺神经 完全支配手的大,小鱼际肌群.认为有Riches—Cannieualias一 '1607? 美国Refaeian等(2001)报道2例在正 tomosis存在的原故. 中神经刺激时,无法在大鱼际肌群收集运动神经动作电位, 而且无肌萎缩.但在尺神经的腕与肘部刺激都能在上述部 位的大鱼际肌群记录出动作电位.说明有~K4,p经来的 Riche—Cannieuanastomosis支配大鱼际肌群.日本Tamagawa 等(2o04)I12]报道72岁老妇人左手正中神经感觉区麻木.跟 着右侧尺神经感觉区麻木.神经检查右手内在肌力减弱,同 侧大,小鱼际肌群萎缩,而左侧大鱼际肌群仍很好.神经传 导检查提示有双侧腕管综合征和有右侧肘管综合征.用导 针肌电图检查左侧拇短展肌和拇对掌肌有正常的动作电位, 无失神经电位.刺激左尺神经时在左侧拇短展肌有很好的 肌电反应.说明有从尺神经到正中神经的交通支,即Riche — Cannieuanastomosis. 综合上述的文献,正中神经与尺神经之间的异常交通支 有三大类:即Martin—Gruber交通支,Marinacci交通支和mche — Cannieu交通支.三者各有特点:Martin—Gmber交通支是 在前臂部位,从正中神经到尺神经的交通支;Marinacci交通 支是在前臂部位,从尺神经到正中神经的交通支;Riche— Cannieu交通支是在手掌部位,可以是从正中神经到尺神经, 也有从尺神经到正中神经的交通支.一般文献和书本的记 载统称为Martin—Gmber交通支.故在阅读文献是要加以注 意,以免混乱. 6正中神经与尺神经的交通支的临床诊断 这种交通支的临床诊断主要靠临床细致的检查和电生 理检查得出结论. 首先是临床检查.要逐块小肌肉的检查.特别是大,小 鱼际肌群的逐块小肌肉检查是非常重要.在正常情况下光 检查是不易区分该肌是那根神经支配的.要配合不同部位 的局部麻醉药封闭和电生理检查,来估计神经的走向. 如在正常情况下,在肘部或在腕部封闭了正中神经,同 样是出现大鱼际肌群的拇短展肌,拇对掌肌和拇短屈肌的浅 头麻痹.而拇收肌是仍有力,小鱼际肌群是完全好的.在肘 部封闭时所引出的肌电图的复合动作电位幅值,应比在腕部 封闭时所引出同一块小肌肉的肌电图的复合动作电位幅值 小一些.同样在肘部或在腕部封闭了尺神经,出现小鱼际肌 群全部麻痹.大鱼际肌群的拇收肌和拇短屈肌深头麻痹,出 现阳性的Froment征.这是正常状态下的表现,没有异常的 神经交通支. 如果在肘部封闭了正中神经时,大鱼际肌群的拇短展 肌,拇对掌肌和拇短屈肌的浅头麻痹,而拇收肌是仍有力,小 鱼际肌群是完全好的.而在腕部封闭了正中神经,大鱼际肌 群的拇短展肌和拇对掌肌没有麻痹,仍有力.如在腕部封闭 了尺神经时,出现小鱼际肌群麻痹外,还有大鱼际肌群的拇 短展肌和拇对掌肌麻痹.这就说明大鱼际肌群部分不麻痹 的小肌肉是来自正中神经发出的交通支,转到尺神经来,而 且交通支是位于前臂部转位的.这就是Martin—Gruber交通 支. 如在肘部封闭了尺神经时.出现小鱼际肌群,大鱼际肌 群的拇收肌和骨间肌麻痹外,还有大鱼际肌群的拇短展肌和 拇对掌肌麻痹;4v-在腕部封闭尺神经时,只出现小鱼际肌群, ? 1608? 大鱼际肌群的拇收肌和骨间肌麻痹,没有大鱼际肌群的拇短 展肌和拇对掌肌麻痹;但在腕部封闭正中神经,才出现大鱼 际肌群的拇短展肌和拇对掌肌麻痹.这是因为交通支在前 臂部的尺神经发出,通到正中神经,经过腕部正中神经支配 大鱼际肌群的拇短展肌和拇对掌肌.这就是Marinacci交通 支.当有Marinacci交通支情况下,在肘部和腕部刺激尺神经 时都能在拇短展肌测出复合动作电位,但肘部测得的幅值比 在腕部测得的幅值高出50%.这一点也是诊断的依据. 如在肘部和腕部封闭了尺神经,出现小鱼际肌群麻痹和 大鱼际肌群的拇收肌,拇短展肌,拇对掌肌和拇短屈肌深头 麻痹.也说明有从尺神经到正中神经的异常交通支存在,但 部位不在前臂,而在腕部.这就是Riches—Cannieu交通支. 用同样的方法刺激手部皮肤的感觉区,在肘部和腕部正 中神经和尺神经接收神经的动作电位辐值,加上药封闭的方 法,也能测出含有感觉神经的异常交通支和其位置. 7Martin—Gruber交通支的临床意义 正中神经与尺神经损伤时典型的症状是:?正中神经损 伤.肌肉麻痹:拇短展肌,拇对掌肌,拇短屈肌浅头感觉消 失,桡侧3个半手指感觉消失有异常交通支时该麻痹肌肉不 麻痹,该感觉消失的地区不消失.?尺神经损伤.肌肉麻 痹:小指短展肌,小指对掌肌,小指短屈肌拇收肌,拇短屈肌 深头.感觉消失:尺侧神1个半手指感觉消失.有异常交通 支时该麻痹肌肉不麻痹,该感觉消失的地区不消失.不要因 为有些该麻痹肌肉不麻痹,而否定神经损伤的诊断.腕管综 合征,旋前圆肌综合征,尺神经管综合征等在有异常交通支 时,也会出现该麻痹肌肉不麻痹,该感觉消失的地区不消失. 不要因为有些该麻痹肌肉不麻痹,而否定某个综合征的诊 断.复查正中神经与尺神经损伤的患者时,不要把异常交通 支支配的好肌肉当是损伤后恢复的肌肉.必须强调手术前 记录清楚每块小肌肉有无麻痹. 在前臂和手掌探查神经,屈肌时,不要以为神经血管全 都是纵行方向下行,小心有横方向行走的小神经,不要轻易 MedicalJournalDec.2005,Vo1.26,No.12 把横向的小神经当纤维柬切断. 参考文献 1AmoiridisG.VlaehonikolisGI.Verification0fthemediai—to—ulnayand ulhal"—-to—-mediainervemotorfiberanastomosisintheforearm:1tllelec— trophysiologicalstudy.OiniculNeurophysiology,2OO3,114(1):94 2Meenakshi—SundaramS,SundarB,AnlnkumarMJ.Marinaccieomn'iu— nieation:aielecu'ophysiologiealstudy.ClinNeurophysiol,2OO3,114 (12):2334 3Bolukbasi0,TurgutM,AkyolA.Ulnartollll2diallne/'veanastomosisin thepalm(Riches—Cannieuanastomosis).NeuresurgRev,1999,22(2 — 3):138 4SantomL,ResatoR,CarusoG.Median—ulnarcommunications:dectro— physi0l0gicaldemonstration0fmotorandsensoryfibercmss—ovl~".JNeu— rol,1983,229:227 5SimonettiS.Electrophysiologiealstudy0fforearmsensoryfibercrossover inMartin—Gru~ranastomosis.MuscleNerve,2001,24:380 6Redriguez—NiederlfuhrM,VazquezT,ParkinI,eta1.naltin—Gruber AnastomosisRevisited.ClinicalAnatomy,2OO2,15:129 7StreibEW.UlnartomedianIlL,i'veanastomosisintheforearm:dec. tromyographiestudies.Neurology,1979,29:1534 8KimuraI.AyyarDR.LipprmnnSM.Electrophysiologicalverification0f theulnartomediannervecommunicationsinthehandandforearm.To— hokuJE印Med,1983,141(3):269 9SachsGM,RaynorEM,ShefoerJM.Theallulnaymotol?handwithout forearmanastomosis.MuscleNerve,1995,18(3):309 10GanesT.Completeulnarinnervation0fthethenarmusclescombinedwith normalsensoryfibresinasubjectwithnope,lpheralnervelesion.Elec— tromyogrClinNeurophysiol,1992,32(10—11):559 11RefaeianM,KingJC,DumitulD,eta1.carpaltunnelsyndromeandthe Riche—Callnie'uanastomosis:electrophysiologicfindings.Electromyogr ClinNeurophysiol,2001,41(6):377 12Tan~awaC,gaK,OhshimaY.Riche—Callnieuanastomosisanda paradoxicalpreservation0fthenarmusclesincpa1tunndsyndrome:a (k'tsereport.NoToShinkei,2OO4,56(1):53 (收稿日期:2005—10—22编辑:庄晓文) 真皮瓣修复耳廓缺损1例 沈运彪李友良叶祥柏 中国人民解放军兰州军区乌鲁木齐总医院烧伤整形科(乌鲁木齐830000) 患者,男,42岁.因右耳廓外伤后 缺损入院,要求一期手术修复缺损.手 术过程:取原耳廓缺损处切口,对耳廓 及耳舟处行…Z'形切开,沿软骨膜游离 上下皮瓣,显露耳廓软骨,将软骨缺损 缘显露后在下方做一软骨瓣掀起,向上 搭于耳轮软骨创缘上形成耳轮支撑点, 在耳轮缺损处设计上两个对偶三角瓣 将其下方之三角瓣去表皮后形成真皮 瓣.层叠填充于上方之三角瓣下以填 充耳轮缺损处凹陷以丰满耳轮.耳舟 及对耳轮处切口…Z'成形缝合.耳廓后 方推进皮瓣+"V—Y"推进皮瓣与耳轮 缺损对应皮瓣缝合.这样耳后不需植 皮.术后耳廓切口7d拆线.随访1 年,耳轮缺损修复外形与对侧基本对 称,耳颅角对称,耳舟明显改善,耳轮缺 损处比较丰满,患者非常满意. 讨论耳缺损多为耳轮部分缺损. 患者往往因为"病小"期望一期修复,而 且往往不希望取肋骨,这就要求在"局 部"下功夫.本术式不取肋软骨,而利 用耳轮软骨瓣为耳轮支架,同时巧妙地 利用耳轮真皮瓣层叠填耳轮缺损处以 丰满耳轮缘,耳廓后侧则以"双蒂推进" 加"V—Y"推进手术一次完成,不取软 骨,不取皮植皮,耳廓大小差异与健耳 比较肉眼不易察觉. (收稿日期:2005—08—18编辑:张素文)