冠状动脉内支架断裂

冠状动脉内支架断裂 冠状动脉内支架断裂 2010-09-29冠状动脉内支架断裂是冠脉支架术后少见而严重的并发症,发病率约为0.8-1.8%。然而，支架断裂后引起血管再狭窄和支架内血栓形成是发生心血管事件和支架术后再次血运重建的原因之一，断裂后支架金属丝可深进内膜甚至外膜，存在极大的隐患，其严重后果有血栓、心包填塞、猝死等。因此必须对支架断裂题目加强熟悉。 日本仓敷(Kurashiki)中心医院的回顾分析中，西罗莫司药物洗脱支架(SES)的断裂发生率为4.5%[1]。紫杉醇药物洗脱支架(PES)的断裂发生率较低(0.16%~0.86%)。目前研究表明，大多数的支架断裂发生于管状设计的支架，如SES断裂率为0.8%~7.7%，而PES和裸金属支架的断裂发生率较低[2]。 支架断裂的发生可能与金属疲惫、心肌收缩造成的铰链作用、支架本身的结构特点等有关。 一般说来在桥血管和右冠拐弯处发生断裂的几率较高，其运动幅度大，收缩期侧向运动明显，使支架承受压力大而易断裂，有报道右冠状动脉支架断裂发生率为非右冠状动脉8倍。此外，静脉桥较自身冠状动脉更长，移动幅度更大，承受机械高应力，桥血管支架也易断裂[3]。 支架重叠处因硬度和刚性增加成为随血管运动的支点也易发生断裂。Aoki等报道的8枚断裂支架(均匀长度31.1?1*mm)有7枚位于支架重叠处。Lee等报道的10例支架断裂有5例位于或靠近支架重叠处[4]。 过度扩张使支架局部过度牵张，损伤支架金属丝结构，尤其是应用大球囊高压后扩张时，亦可引起支架断裂。Lee等报道的10例支架断裂中有4例应用过大球囊行后扩张(如应用4.5mm球囊对3.5mm支架后扩张)[5]。 冠脉支架断裂的影像学诊断 对较瘦个体或放射可视性好的支架，中等和严重程度的断裂可在普通透视下发现，但检出率低。尽大多数支架断裂都是通过冠状动脉造影和IVUS或OCT检出，好的造影机可以明确支架断裂。但冠状动脉造影通常无法识别轻度断裂。IVUS或OCT是目前检查支架断裂最有效方法，尤其当支架内发生再狭窄时，宜首选IVUS或OCT判定是否发生支架断裂。OCT同既往造影影像比较，有助于发 。 现隐蔽的支架断裂[6] 国外学者(Popma等)根据X线透视影像结果，将支架断裂分为以下4种类型。?型:单处支架金属丝断裂;?型:多处支架金属丝断裂;?型:支架横截面完全断裂，但支架与血管保持线性的结构完整性;?型:在支架横截面断裂的同时，支架结构异位[7]。 长谷川(Hrioshi)等根据血管内超声(IVUS)影像结果，将支架断裂分为以下2种类型。 ?型:支架部分或完全断裂，通常在早期发生，常邻近钙化部位，分歧并局部冠状动脉瘤样扩张，支架断裂和支架长度与心脏收缩期血管铰链运动导致的直接机械应力有关; ?型:支架断裂合并动脉瘤样扩张及晚期贴壁不良，常在晚期发生，支架通常完全断裂。 支架断裂的不良后果主要包括支架内再狭窄、支架内血栓形成和动脉瘤形成等。 一例66岁女性患者，在2005年因"急性前壁心肌梗死"于前降支置进2枚SES。3年后随访发现，前降支支架断裂。 图1显示在未注射对比剂时，X线透视显示支架完全断裂，支架明显移位，为支架断裂?型。 图2为对比剂注进血管后的显影情况和IVUS对应横截面图像。图2A显示支架断裂处的近端血管，可见血管横断面中支架金属丝在血管壁完全显影，提示支架结构正常。图2B显示支架断裂处血管壁正性重构。管腔横断面图像显示，仅在5点处存在唯一金属丝显影，其余管腔内未见金属丝，考虑为支架断裂。 图2C为支架断裂远端图像，支架横断面上可见金属丝完全存在。借助IVUS诊断，考虑图2B为支架完全断裂，同时合并管壁正性重构。支架断裂透视分型为?型，IVUS分型为?型[8]。 一例52岁男性患者，在2008年因心绞痛于回旋支置进SES。1年后随访发现，回旋支支架断裂。 图3A回旋支支架断裂造影图像 白色箭头所指为支架断裂处 图3B回旋支支架断裂的空缺造影 玄色箭头所指为支架断裂处 图3C显示支架断裂处以近的支架影像 图3D显示支架断裂处的支架结构 图3A和B显示在未注射对比剂时，X线透视显示支架完全断裂，支架明显移位，为支架断裂?型。 图3C和D为支架断裂处OCT血管对应横截面图像。图3C显示支架断裂处以近的支架影像相对正常;图3D显示支架断裂处的支架结构完全中断，同时伴有明显的内膜增生。 冠脉支架断裂的临床转回 DES断裂局部常发生再狭窄。Lee等造影随访366例植进SES患者，共有26处发生再狭窄，其中10处存在支架断裂，Aoki等报道的8处支架断裂中有3处发生再狭窄(37.5%)，而非断裂支架再狭窄发生率只有12.4%。Kim等随访观察557例植进SES患者(628处病变)，38例发生再狭窄，21枚支架断裂。支架断裂组再狭窄发生率明显高于无支架断裂组(38.1%比4.6%，p=0.001)[4]。支架断裂引起再狭窄常为局限型，其发生机制包括:(1)断裂支架金属丝刺激血管壁，导致局部炎症和内膜增生;(2)支架断裂导致其结构破坏，不能抵抗局部 组织弹性回缩，药物在断裂局部洗脱和开释减少，不能有效抑制内膜增生。因此如DES内发现局限再狭窄，要仔细观察有无支架断裂发生。 断裂后支架金属丝可深进内膜甚至外膜，存在极大的隐患，其严重后果有血栓、心包填塞、猝死等。有报道一例患者支架植进20个月后发生支架断裂并引起血栓形成。Koh等报道右冠状动脉大隐静脉桥PCI术后3周，发生急性下壁心肌梗死，冠状动脉造影显示静脉桥支架断裂伴闭塞性血栓。 支架完全断裂可导致即刻血流中断。Vaknin-Assa等报道一患者在植进SES20个月后，突发前壁心肌梗死，造影示支架完全断裂、前降支中段闭塞，导丝无法通过，行急诊冠脉搭桥术。Chowdhury等和Dorsch等分别报道一例大隐静脉桥支架断裂，导致桥血管慢性闭塞而出现不稳定型心绞痛。Harish等报道一例患者植进SES24个月后再发不稳定型心绞痛，造影显示支架中部断裂成直角，断裂处动脉瘤形成。Lee等报道的10例支架断裂患者均有临床症状，其中5例为稳定型心绞痛，5例为急性冠脉综合征，7例患者需再次参与治疗。断裂支架金属丝还可穿破血管壁引起心包填塞[5]。 治疗上，对临床无症状者可长期密切随访。对支架断裂引起的再狭窄，单纯球囊扩张远期效果尚不肯定，再次植进支架也存有争议，因植进另一支架同样面临金属疲惫，且与原支架重叠可能促进支架断裂再次发生。Lee等报道10例植进SES发生支架断裂并引起再狭窄者，一例给予切割球囊血管成形术，造影随访再次出现再狭窄;4例植进PES，对其中3例造影随访支架均通畅[5]。对发生严重不良事件如血管急性闭塞的支架断裂，当导丝无法通过期，需行冠状动脉旁路移植手术。当静脉桥内支架断裂时，可植进覆膜支架，由于提供双层支架的硬度和强度，可抵抗反复的机械应力，不易发生金属疲惫。Koh等应用覆膜支架治疗静脉桥内支架断裂，随访四年预后良好[9]。 由于造影随访率低和有些单位造影机器质量不好，冠状动脉支架断裂常被忽略和低估。因此必须对冠状动脉支架断裂的机制和危险因素加深熟悉，采取有效的防治措施。同时积极和器械供给商反馈信息，开发具有更高抗折强度的DES甚至完全可降解的支架，也是未来重要的研究方向。 参考文献 1.Theimpactoflesionlengthandvesselsizeonoutcomesaftersirolimus-elutingstentimplantationforin- stentrestenosis.HabaraS,MitsudoK,GotoT,KadotaK,FujiiS,YamamotoH,KatoH,TakenakaS,FukuY,HosogiS,HironoA,YamamotoK,TanakaH,HasegawaD,NakamuraY,TasakaH,OtsuruS,OkamotoY,YamadaC,MiyamotoM,InoueK.Heart.2008Sep; 1162-5. 94(9): 2.Safetyofdrug-coatedstents.Biondi- ZoccaiGG,MorettiC,LotrionteM,SheibanI.ExpertOpinDrugSaf.2008Sep;7(5): 597-606. 3.Theimpactofangulatedlesionsonangiographiclatelossinpatientswithdrug- elutingstentimplantation.FukudaY,ShiraiK,MiuraS,IkeA,TakamiyaY,KuwanoT,YanagiD,MoriK,KubotaK,MillerN,NishikawaH,ZhangB,SakuK.JCardiol.2009Jun;53(3):396-401.Epub2009Mar27. 4.Stentfracture,anincidentalfindingorasignificantmarkerofclinicalin-stentrestenosis?ShaikhF,MaddikuntaR,Djelmami- HaniM,SolisJ,AllaqabandS,BajwaT.CatheterCardiovascInterv.2008Apr1; 71(5):614-8. 5.Coronarystentfractureandrestenosisinthedrug-elutingstentera: dowehavecluesofmanagement?IntJCardiol.KimEJ,RhaSW,WaniSP,SuhSY,ChoiCU,KimJW,ParkCG,SeoHS,OhDJ.2007Sep3;120(3):417-9.d 6.Theuseofintra- coronaryopticalcoherencetomographyfortheassessmentofsirolimus-elutingstentfracture.BarlisP,SianosG,FerranteG,DelFuriaF,D"SouzaS,DiMarioC.IntJCardiol.2008Aug22. 7.Stentfracture: Anewvillainofthevillage.CelikT,IyisoyA,JataB,YukselCU,IsikE.IntJCardiol.2008Jul28. 8.Avolumetricintravascularultrasoundcomparisonofearlydrug-elutingstentthrombosisversusrestenosis.LiuX,DoiH,MaeharaA,MintzGS,CostaJdeRJr,SanoK,WeiszG,DangasGD,LanskyAJ,KrepsEM,CollinsM,FahyM,StoneG :428-34. W,MosesJW,LeonMB,MehranR.JACCCardiovascInterv.2009May;2(5) 9.Clinicaloutcomesandoptimaltreatmentforstentfractureafterdrug-elutingstentimplantation.LeeSE,JeongMH,KimIS,KoJS,LeeMG,KangWY,KimSH,SimDS,ParkKH,YoonNS,YoonHJ,KimKH,HongYJ,ParkHW,KimJH,AhnYK,ChoJG,ParkJC,KangJC.JCardiol.2009Jun;53(3):422-8.Epub2009Mar21. IVUS诊断支架断裂的图像分析 支架断裂分型 随着药物洗脱支架在冠脉参与治疗中的广泛应用，已有少量文献了支 架断裂的发生。 支架断裂定义为在随访期间，置进支架邻近部位的支架完全或部分分离的 现象。 国外学者(Popma等)根据X线透视影像结果，将支架断裂分为以下4种类 型。 ?型:单处支架金属丝断裂; ?型:多处支架金属丝断裂; ?型:支架横截面完全断裂，但支架与血管保持线性的结构完整性; ?型:在支架横截面断裂的同时，支架结构异位。 长谷川(Hrioshi)等根据血管内超声(IVUS)影像结果，将支架断裂分为以下 2种类型。 ?型:支架部分或完全断裂，通常在早期发生，常邻近钙化部位，分歧并局部冠状动脉瘤样扩张，支架断裂和支架长度与心脏收缩期血管铰链运动导致的直接机械应力有关; ?型:支架断裂合并动脉瘤样扩张及晚期贴壁不良，常在晚期发生，支架通常完全断裂。 支架断裂发生 在仓敷(Kurashiki)中心医院的回顾分析中，西罗莫司药物洗脱支架(SES)的断裂发生率为4.5%。在SIRIUS研究(随机对照)中，哈佛大学布莱根妇女医院的血管造影资料显示，在39枚断裂的支架中，?型、?型和?型支架断裂数目分别为5枚(12.9%)、16枚(40%)和18枚(46.1%)。紫杉醇药物洗脱支架(PES)的断裂发生率较低(0.16%~0.86%)。目前研究表明，大多数的支架断裂发生于管状设计的支架，如SES断裂率为0.8%~7.7%，而PES和裸金属支架的断裂发生率较低。 支架断裂危险因素 引起支架断裂的危险因素包括右冠状动脉扭曲近段、弥漫病变、复杂病变、慢性完全闭塞性病变、置进长支架的病变、多个支架重叠、血管成角扭曲和血管与支架的铰链运动。初次参与治疗后的即刻效果欠佳，与血管硬化或钙化及弥漫病变有关。 支架断裂的不良后果主要包括支架内再狭窄、支架内血栓形成和动脉瘤形成等。 历史上的今天: 诗意的描写2010-09-29完美欧版w799w799电信定制版女巫闹闹闹闹2010-09-29投资入门2010-09-29