远外侧入路显微手术切除枕大孔区肿瘤

远外侧入路显微手术切除枕大孔区肿瘤 视野障碍术后 8 例改善 2 例无变化 10 例术前脑积水术后均明显改善 10 例病人随访 4-25 个月 平均 13.5 月 经多次颅脑 CT 和 MR 检查 6 例完全切除病人未见残留的组织及钙化灶和肿瘤复发 4 例次全切除病人少许残留肿瘤未见增大 视力视野障碍 8 例明显改善 2 例无变化 9 例无需任何激素替代可正常生活2 结论 额底-纵裂间-终板入路为鞍上大型路咽管瘤提供了一种安全 有效的途径 它可以解剖保留垂体炳 下丘脑结构 穿支血管 AcomA 复合体 视觉通路和嗅神经 术后早期和长期过程 神经内分泌 电解质和神经精神的控制是关键问题 外侧裂间隙在显微神经外科手术中的应用张振兴 曹培成 张强 王道奎 王永和 王寿先 王增武 王玉亭 潍坊市人民医院神经外科 众所周知 在神经显微手术过程中充分利用颅内自然间隙到达和显露病灶可有效的减少脑组织 血管 神经的损伤 达到最大限度保护神经功能的目的 如何减少手术中对脑组织的牵拉 减少对每一次血管电灼 增加对每一条颅神经的保护是神经外科医生追求的目标 这也是评价所做手术的好坏 医生水平高低的重要 因为这种追求与患者术前的生活质量密切相关 我院自 2000 年以来利用外侧裂间隙成功的实施了 93 例手术 均取得满意效果 大大减少了术后并发症 现如下 临床资料 93 例中动脉瘤 56 例 其中后交通动脉瘤 37 例 前交通动脉瘤 8 例 颈内动脉分叉点动脉瘤 2 例 大脑中动脉主干动脉瘤 6 例 颈内动脉床突上段梭状动脉瘤 1 例临床资料 脑膜瘤 21 例 其中鞍结节脑膜瘤 6 例 鞍旁脑膜瘤 1 例 蝶骨嵴脑膜瘤 11 例 颅中窝底脑膜瘤 3 例 临床资料垂体瘤 6 例 颅咽管瘤 7 例 颈内动脉海绵窦瘘 3 例 远外侧入路显微手术切除枕大孔区肿瘤王道奎 张振兴 李爱军 王玉亭 王喆 王增武 潍坊市人民医院神经外科 枕大孔区肿瘤由于部位深在 暴露困难 且毗邻或侵入脑干 颈髓 椎基底动脉 后组颅神经等重要结构 手术难点很大 一直是神经外科研究的难题 我们采用远外侧入路显微手术全切除了 3 例位于枕大孔区腹侧及腹外侧的肿瘤 取得了良好的效果临床资料 例 1 女 51 岁 因吞咽困难 2 年 头痛 头晕伴声音嘶哑 1 年入院 查体 神志清楚右耳听力丧失 声音嘶哑呈鼻音 右侧软腭动度差 悬雍垂偏右 右侧咽壁反射消失 舌后1/3 味觉丧失 左侧胸锁乳突肌及斜方肌肌肉萎缩 肌力减弱 左侧肢体共济失调 右侧巴 81氏征阳性 颅脑 CT 示右侧颈静脉孔区占位 强化明显 三维颅骨成像示右侧颈静脉孔异常扩大 颅脑 MR 示右侧桥小脑角区长 T1 长 T2 信号占位 强化明显 占位经颈静脉孔向下生长 颞骨乳突部分骨质受侵 向内压迫桥脑 延髓 四脑室 向下达枕大孔 手术经过在全麻下取侧俯卧位 经远外侧入路 术中见肿瘤呈哑铃形 由颈静脉孔突向颅内外 大部分位于颅内 占据桥小脑角及枕大孔区 并侵及颈内动脉孔 颈静脉孔扩大 枕骨髁明显破坏 肿瘤血运非常丰富 术中将右侧乙状窦及颈内静脉结扎切断 分块全切除肿瘤 术后病理诊断为软骨瘤 术后声音嘶哑好转 吞咽困难及呛咳症状缓解 肢体活动正常 无并发症治愈出院 例 2女 54 岁 因阵发性头痛 伴耳鸣 行走不稳 4 个月入院 查体 神志清楚 步态不稳 右侧肢体共济失调 颅脑 MR 示右侧桥小脑角区等 T1 等 T2 信号占位 明显强化肿瘤侵及脑干腹外侧及枕大孔区 大小范围约 5.5cmx4.0cmx3.5cm 梗阻性脑积水 手术经过 在全麻下经右侧远外侧入路行肿瘤全切除术 术中磨除乳突 暴露横窦 乙状窦 咬除枕大孔后缘 暴露寰椎后弓及横突 暴露枕动脉 见肿瘤基底位于颅底硬膜 实质性 血运丰富 术后病理诊断为脑膜瘤 术后无不良反应及并发症 治愈出院 例 3女 38 岁 因头晕 2 个月 伴左侧麻木 行走不稳入院 查体 神志清楚 左侧面部感觉减退 右侧肢体肌 力减弱 巴氏征阳性 颅脑 MR 示舌下神经孔及舌下神经管区3.0cmx4.5cm 占位病变 脑干受压偏移 三维颅脑 CT 示舌下神经孔扩大 手术经过 在全麻下取侧俯卧位 左侧远外侧入路 暴露横窦和乙状窦 切除枕大孔和寰椎后弓 暴露椎动脉 肿瘤位于枕大孔区腹外侧 部分穿过舌下神经孔 包膜有多根颅神经粘连紧密 沿神经束方向切开肿瘤包膜 囊内分块切除肿瘤 残留少许瘤壁 病理诊断为神经鞘瘤 术后症状消失 治愈出院 手术方法 患者取侧卧位 病侧在上 头向对侧 肩部屈曲 30 头架固定 皮肤切口起自乳突沿上项线至中线 折向下到颈 3 或颈 4 水平 切开皮肤 皮下组织 肌肉和骨膜 在骨膜下分离 将皮肌瓣翻向外下方 显露枕骨 乳突后部和颈 1 颈 2 后弓 分离颈 1 后弓 从中线直至患侧横突 从横突孔开始 沿颈 1 后弓的椎动脉构向内侧直至进入硬脑膜处分离椎动脉 在颈 1 横突处注意辨认椎动脉 咬除枕骨鳞部 内侧近中线 外侧到乙状窦 颈结节和枕骨髁 枕大孔开放 为进一步显露延髓 颈髓的腹外侧 可继续向外咬除枕大孔外侧骨质枕骨髁后内 1/2 以及颈 1 侧块和小关节面上的内侧部分 完全磨除枕骨髁后 术中在颈枕区植骨 磨除乳突后部 完全显露乙状窦 乙状窦若阻碍外侧术野 在对侧发育良好前提下可在垂直与水平部交界区结扎剪断 本文例 1 枕骨髁无明显破坏 颈静脉孔异常扩大 骨性外侧边缘暴露充分 切开硬脑膜和蛛网膜 为增加暴露和控制出血 本文例 1 将乙状窦结扎剪断 探查肿瘤的位及与血管 神经的关系 要明确肿瘤的供血动脉 辨清肿瘤与脑干 颈髓 大血管 颅神经的解剖关系 高倍显微镜下分块切除肿瘤 肿瘤切除后严密缝合硬脑膜 讨 论 枕大孔区肿瘤约为颅内肿瘤的 1 1 其中以脑膜瘤和神经纤维瘤最常见 两者约占枕大孔区肿瘤的 60 -70 该区域肿瘤按其与脑干 脊髓的关系 可分为背侧型 腹侧型和外侧型三类 82 枕大孔区肿瘤的临床表现多种多样 由于其影响小脑 后组颅神经 脑干 脊髓并常导致脑积水 出现头痛头晕 颈枕区疼痛 行走不稳 饮水呛咳 声音嘶哑 肢体瘫痪 锥体束征阳性等 早期症状隐蔽 无特异性 常因颈枕区疼痛 肢体麻木而误诊为颈椎病 由于后颅窝骨质伪影多 结构复杂 常对枕大孔区肿瘤的观察和诊断不清 但颅骨的三维 CT 成像检查对颅底骨质改变的观察有不可替代的优越性 颅脑 MRI 检查是诊断枕大孔区肿瘤的主要手段 可进行定位定性诊断 DSA 检查主要用于观察肿瘤的血液供应及与周围血管的关系 另外对血液丰富的肿瘤可在术前行血管栓塞以减少术中出血 枕大孔区肿瘤多为良性肿瘤 肿瘤切除后可达到治愈目的 但由于此部位肿瘤深在 且毗邻和累及延髓 颈髓 椎动脉 后组颅神经等重要结构 使肿瘤全切除率低 并发症多死亡率高 随着显微外科 颅底外科技术的不断进步 此部位肿瘤的手术入路和手术方法也在不断探索和改进 枕下正中入路是使传统的手术入路 适合切除枕大孔背面的肿瘤 具有操作安全 便利 术野宽阔的优点 但对枕大孔区侧方的暴露受限 不适合切除枕大孔外侧及腹侧的肿瘤 经口咽入路可直接抵达下斜坡和寰枢椎 处理枕大孔腹侧病变 但此入路路径狭长 在枕大孔区水平两侧椎动脉间的距离平均只有 14mm暴露宽度受限 且损伤椎动脉的危险大 另外 此入路脑脊液漏和颅内感染的发生率高 因而目前经口咽入路多用于处理枕大孔和上颈区 中线硬膜外病变 枕下外侧入路 主要用于处理小脑及桥小脑角区的病变 由于受后组颅神经 椎动脉及小脑下后动脉的阻挡 难以暴露和切除 且对小脑和脑干的牵拉大 枕大孔腹侧及腹外侧肿瘤 上世纪 70 年代以来 国外学者 2 采用扩大的外侧入路切除枕大孔腹侧及腹外侧肿瘤Spetzler3等将扩展的后外侧入路称之为远外侧入路 虽然各位学者介绍的方法和定义不尽相同 但认为 4 术中凡 涉及到下列任意一点都可称之为远外侧入路 或称极外侧入路 1 完全暴露乙状窦 在乙状窦外侧操作或切断乙状窦 2 部分或全部磨除枕骨髁 3磨除颈静脉结节 4打开颈 1 横突孔 游离椎动脉 5 切除颈 1 侧块 该手术入路的切口 目前多采用纵行直切口和马蹄形切口 直切口无需横断肌肉 操作简单 但由于受肌肉牵开的限制 在一定程度上影响术野范围和操作 马蹄形切口暴露充分 术野宽阔 但创伤大 离断肌肉多 开颅时间长 根据肿瘤位置及延伸确定骨切除范围 但一般必须包括枕骨鳞部 向上暴露出横突 乙状窦 下达枕骨大孔 磨除乳突 该手术入路的操作要点和相关问题还有 1 关于枕骨髁的磨除 枕骨髁的磨除有利于暴露 但磨除枕骨髁时 椎动脉及颈内静脉损伤机会大 且术后寰枕关节不稳定 可根据病变部位及肿瘤性质决定是否磨除枕骨髁 如果肿瘤位于枕大孔侧方 或肿瘤质地软 脑干与肿瘤间隙大 可不磨除枕骨髁 如果病变位于前外侧 腹侧或颈静脉孔区 或肿瘤主要向枕大孔及颈髓腹侧发展 需要部分或全部磨除枕骨髁 2 暴露和游离椎动脉 为增加暴露范围 多数学者主张开放寰椎横突孔硬膜下游离椎动脉 我们认为如果肿瘤主要位于颅内 也可不必游离椎动脉 但必须将椎动脉解剖暴露出来 这样即可保证骨窗尽量到达外侧边缘 也可防止误伤椎动脉颅外侧段 寻找椎动脉的标志有寰椎横突 包绕椎动脉的静脉丛和脂肪鞘 本文 3 例患者的肿瘤主体均在颅内 例 1 虽为哑铃形肿瘤 由于颅底被广泛破坏 有很大操作空间 均未游离椎动脉 肿瘤也顺利全切除 3 为增加暴露和减少出血 必要时可切断乙状窦 但必须在对侧乙状窦发育良好的情况下进行 4 肿瘤的切除 枕大孔区肿瘤常与椎动脉 颅神经包绕粘连 有 83时与脑干粘连 手术应在显微镜下操作 多数肿瘤应先做囊内分块切除 待肿瘤塌陷后 再剥离其表面的蛛网膜及血管和神经 尤其要防止椎动脉和后组颅神经的损伤 脑膜瘤和血运丰富的肿瘤可先断肿瘤基底部 和尽早阻断肿瘤供血 术中要避免牵拉脑干 必要时可切除小脑的下外侧部分以增加暴露 与脑干粘连紧的肿瘤不易勉强剥离 宁可保留与脑干粘连的一层瘤壁 远外侧入路可以暴露下斜坡 延髓及颈髓腹侧 可避免对脑干的牵拉 直视下保护脑干椎动脉和后组颅神经 处理枕大孔区病变的理想手术入路 特别适合切除下斜坡 枕大孔和上颈段腹侧或腹外侧肿瘤以及颈静脉孔区肿瘤 此手术入路的缺点是操作复杂 创伤性大磨除枕骨髁后影响寰枕关节的稳定性 参考文献1. 易明 张俊廷 贾桂军.远外侧入路切除枕大孔区肿瘤.首都医科大学学报 2005 26 4 407-4092. Sen CN Sekhar LN. An extreme lateral approach to intradural lesions of the cervical spine and foramen magnum. Neurosurgery 199027:1973. Spetzler R Grahm T. The far lateral approach to the inferior clivus and the upper cervical region: technical nole. Barrow Neurol Ins 19906:35-384. 贺宝荣 余新光 周定标. 远外侧入路显微切除斜坡和枕大孔区腹侧肿瘤.中华显微外科 杂志 1999 22 2 93-94 颅眶联合入路显微切除眶内球后肿瘤 王玉亭 王寿先 王道奎 张振兴 邱少博 潍坊市人民医院分院 潍坊市脑科医院神经外科 眶内球后肿瘤由于位置深在 且涉及颅眶两个不同解剖结构及许多重要的血管 神经历来都是跨学科的临床手术难题 现介绍采用颅眶联合入路处理眶内球后肿瘤1 临床资料 一般资料 患者男性 2 例 女性 2 例 年龄 18 44 岁 平均 34 岁 右眼 3 例 左眼 1例 病程 0.5 7年 平均 2.5 年 临床表现 眼球突出 2 例 进行性视力下降 1 例 眼球运动障碍 1 例 全部病例行 CTMR 检查 阳性率 100 术后病理 脑膜瘤 神经纤维瘤 神经鞘瘤 血管网状细胞瘤各1例 手术方法 头皮切口 起于患侧耳屏前颧弓水平 止于对侧额部发际的转折处 成半冠状切口 骨瓣 形成 第 1 骨孔位于额骨颧突下眶外侧缘 形成骨孔呈 形 分别达前颅窝底与眶外侧壁 第 2 孔位于同侧眉弓内侧角上矢状缝旁 1 ?处 第 3 孔位于第 2 孔上 46 ?矢状缝旁 第 4 孔位于颞上线后方 5 7 ? 额骨骨瓣连同眉弓 部分眶板一次成形取 84