儿童入园(所)健康检查表

儿童入园（所）健康检查 姓 名   性别   年龄   出生日期 年 月 日 既往病史 1.先天性心脏病 2.癫痫 3.高热惊厥 4.哮喘 5.其他 过敏史   儿童家长确认签名   体格检查 体重 kg 评价   身高 cm 评价   皮肤   眼 左 视力 左 耳 左 口腔 牙齿数   右 右 右 龋齿数   头颅   胸廓   脊柱四肢   咽部   心肺   肝脾   外生殖器   其他   辅助检查 血红蛋白(Hb)   丙氨酸氨基转移酶（ALT）(ALT)   其他   检查结果   医生意见   医生签名： 检查单位： 体检日期： 年 月 日 （检查单位盖章）                                           地址：龙南中医院门诊二楼体检部 电话：0797-*******