浅谈腹膜透析疗法常见的并发症及其处理

浅谈腹膜透析疗法常见的并发症及其处理 ====================================================================== 腹膜透析是腹膜血管与腹腔内灌入透析液之间弥散，超滤作用达到消除体内代射产物和某些蓄积药物及毒物。它最大的优点是透析过程持续不断地进行，对中分子量物质清除最为充分，患者感觉良好，血生化指标稳定，盆血改善，精神及食欲好转，因此被广大患者普遍接受。我科自2008年1月至2010年1月行腹膜透析的患者达50例，临床治疗效果较好，但其主要缺点是易发生各种并发症，严重影响患者的生活质量，加重家庭和社会的负担，并导致患者死亡率上升。现将腹膜透析常见并发症及其处理归纳总结如下。 1 临床资料 自2008年1月至2010年1月，在我科行腹膜透析的患者50例，年龄32,76岁，男19例，妇31例，合并高血压32例，合并尿毒性骨病7例，均采用百特标准尾端卷曲腹腆透析管，连双袋可弃式“丫”型管道系统，及百特腹膜透析液进行腹膜透析。 1.1细菌性腹膜炎 (1)病原学:皮葡萄球菌引起者最多见，多经皮肤或隧道感染，全身症状，易于控制。其次是金黄色葡萄球菌，全身症状重，易于复发和形成脓肿。革兰氏阴性杆菌近年来有上升趋势，约占20,,40,，部分与肠道感染有关。厌氧菌及真菌感染较少，真菌可与细菌感染并存。 (2)影响腹膜炎发生的因素:有出口处及隧道口感染。机体免疫力低，夏秋季节操作消毒不严，透析液污染，特别是透析开始较晚的老年病例，肠道感染亦为重要因素。 (3)诊断标准:下列二项指标中符合两项者即可诊断为腹膜炎:?腹痛及压痛:?腹腔透出液含白细胞大于100及中性粒细胞大于50,;?透出液中培养出细菌。只有??两项，尚除外高渗腹透液刺激腹膜所致，若透出液外观浑浊，中性粒细胞为主则可诊断。下列情况应疑似腹腔感染:不明原因发热和周围血白细胞增多，乏力、食欲减退，透出液纤维素增多早薄雾状物。上述情况及或导管隧道口有炎症或分泌物溢出，局部压痛，应每日做透出液白细胞计数和细菌培养。 关于细菌培养阴性的无菌性腹膜炎，由于透出液中亦均可因已用过抗生索，未常规做厌氧菌培养，标本采取时间不当或目前培养力法不够敏感而未被捡出，应设法提高阳性率，使无菌性腹膜炎诊断的百分率降低。确定为细菌性腹膜炎后尚应了解是否初发，复发或再发及有无多种细菌混合感染。 (4)治疗:先用不含抗生素的透析液快速冲洗3,4次，每次2升，留置时间为1(2小时。抗生素的选择应根据细菌培养及药敏结果选用。除败血症或严重感染外，一般不必静脉内给药，仅需腹腔内给药。在未获得细菌培养结果前，一般先按革兰氏阳性球菌处理，可选用头孢唑啉0(25g/L，或万古霉素，首次0(5g,L，维持量为15mg/L，疑似革兰氏阴性菌选用一种氨基糖甙类药物，首次1(5mg/kg，维持量4,8mg/L。使用氨基甙类抗生素不宜超过1周，最好测定血浓度，防止毒性反应。厌氧菌感染选用甲艄唑0，5静脉滴注。腹腔感染时常有纤维蛋白增多，宜加用肝素3,5mg,2L预防透析管堵塞，必要时改用尿激酶5000,10000u封管为宜。 1.2化学性腹膜炎 多同时见于同一批号透析液的病人。多由于透析液pH过低，质量差或某些化学成分对腹膜刺激导致，对抗生素无效。 1.3霉菌性腹膜炎 由于透析液被霉菌污染导致，对抗生素无效而对抗霉菌治疗有效。 1.4嗜酸性腹膜炎 见于透析初期症状轻微，腹腔透出液白细胞分类中嗜酸性细胞常占20,或以上，无住院3周后，持续家庭腹膜透析治疗。 2 常见并发症及处理 2.1机械并发症 2.1.1腹痛发生原因有关注或排除液体速度太快，透析管放置太深， 透析液高深或温度过低或过高，或透析液PH值偏低，腹膜炎等待。在处理上，去除原因外可在透析液中加入1,2,利多卡因，3,10ml，酌情减少透析次数或缩短留置时间或减慢灌注排液速度。 2.1.2引流不畅，透析早期出现多为单向堵赛，常见原因为透析管位置不当或外移使部分引流孔裸露在腹腔液面之上，或大网膜脂肪垂堵塞及管腔或肠腔内气体过多;若再发生腹膜炎之后，则多为透析管移位或管腔被纤维蛋白:血块及脓栓等物阻塞和肠粘连等;此外，尚见于透析管扭曲。在处理上，分别采取更换体位，轻压腹部或稍移动导管方向;用肝素5ml或尿激酶5000,10000u溶液流入透析管内，并留置30,60分钟;腹胀明显者给小剂量的新斯的明或灌肠，必要时更换透析管。 2.1.3血性透析液常见于腹膜荷包不紧密，少量渗血，过度用力扭转导管或导管头部损伤腹腔脏器表面血管。少量渗血者，不必停止透析，出血量大时寻找原因。 2.1.4透析液渗漏可因导管腹膜荷包缝合不紧密或固定线松脱或透析管放置过浅或外移，使透析管前端部分小孔裸露在腹壁内引起。亦多见于老年，晚期透析病历，腹壁水肿明显和低蛋白血症者。 2.2.1水过多和肺水肿在透析期间如有水分控制不当，同时滴流药物或透析液引流不畅，透析液配置有误等原因，可使患者水潴留加重发生肺水肿。 2.2.2高张性脱水及反应性低血糖滥用高渗性透析液快速脱水，中发生高张性脱水伴高钠血症，严重者出现躁狂，幻觉，惊厥甚至昏迷。若胰岛素分泌不足，可出现血糖过高引起的高渗性非酮症昏迷。此外，透析液中有大量葡萄糖，吸收后血。糖升高，刺激胰岛素分泌过多，停止透析时可出现反应性低血糖，可用葡萄糖或进食解除。 2.2.3低蛋白血症腹膜透析时蛋白质和氨基酸丢失过多，特别是腹膜炎后，易多见低蛋白血症，因此，每日饮食中至少供给生物效价高的蛋白质50,60克。 2.2.4低钾血症见于透析前长期不进食，恶心，呕吐和腹泻病历，透析后连续用无钾透析液者，或腹腔感染不易控制者，少数可发生严重低钾血症导致短阵室速或心室扑动。 2.3腹膜炎 腹膜炎是腹膜透析最常见的并发症，影响透析疗效和病死率，因此早期诊断和预防极为重要，特殊治疗一般腹腔冲洗数次即可治愈。 2.4营养与代谢问题 腹膜透析病人营养不良，生长受限，恢复体力是主要问题。病人每日的摄入总热量为147,176kJ/kg，蛋白质为1.2,1.3g/kg，糖摄入约占总热量的35,，每日从腹透液中吸收糖提供2100,2500kJ，其余给植物脂肪，此外还要补充钙、水溶性维生素和维生素D，并要限制磷，长期腹膜透析无并发症者总热量充足，可见体重增加;血清蛋白正常，但须补充维生素B1B2和C以及叶酸等，若能适量补充红细胞生成素则生活质量更加提高，复职率高:为老年、延迟透析及腹膜炎者，常出现低蛋白血症，血清必须氨基酸尤其支链氨基酸降低及其各主要肌群变薄等，表现出营养不良症象，贫血也很严重。腹膜透析患者 PTH仍高于正常，应控制血磷和用适量钙三醇，防止腹膜透析后肾性骨病。 3 讨论 通过对腹膜透析病人并发症的早期发现和积极治疗，可有效降低腹腔 感染率，减少病人的痛苦，纠正相同程度的贫血，保持营养状态良好，情绪积极稳定，促进病人重返社会。