住院病历模板

住院病历模板 启东市人民医院 住院病历 姓 名:某某某 职 业:农民 性 别:男 工作单位:无 年 龄:82岁 住 址:要详细书写省市区街道单元，农村应具体到村、组 婚 姻:已婚 供史者(与患者关系):患者本人 出生地:启东 入院日期:2014-04-09 16:10 民 族:汉族 记录日期:2014-04-09 17:20 主 诉:左上腹痛十余天 现病史:患者于十余天前无诱因下出现左上腹部阵发性隐痛并伴有嗳气，于进食后疼痛加剧，按压 腹部后稍有缓解。无恶心、呕吐，无发热，无腹泻、便秘，无血便、黑便，无胸闷、心悸， 无咳嗽、咯血、气促，无未进行治疗。今来院门诊拟“腹痛待查”收住入院。病程中，患 者大便量少，肛门排气次数频繁，小便正常，睡眠可，精神可，食纳差，发病至今体重减 轻4斤。 既往史:有“胃病”史，不规范治疗，具体用药情况不详，否认“高血压、糖尿病”史，否认“肝 炎、结核”等传染病史，否认手术外伤史，否认药物及食物过敏史，否认血液及血制品使 用史。 系统回顾 呼吸系统:无咽痛、慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗、与肺结核患 者密切接触史等。 循环系统:无心悸、活动后气促、胸痛、下肢水肿、头晕、头痛、晕厥、血压增高史等。 消化系统:无嗳气、反酸、吞咽困难、腹胀、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史， 无淋病、梅毒等性病史等。 泌尿系统:无尿频、尿急、尿痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压升高、颜面水肿史等。 造血系统:无头晕、乏力、皮肤粘膜瘀点、瘀斑、反复鼻衄、牙龈出血、骨骼痛，无化学 药品、工业毒物、放射性物质接触史等。 内分泌与代谢系统:无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、水肿、显著肥 胖或明显消瘦史。 无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变等。 神经系统:无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫 痪、抽搐等。 肌肉骨骼系统:无关节红肿、疼痛、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩等。 个人史:出生并长于原籍，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无烟酒与特殊嗜好，否认吸毒 冶游史，无工业毒物接触史，无重大精神创伤史。 婚育史:已婚已育，现有2子3女。 家族史:子女及家人均体健，家族中无结核、肝炎等传染病史，无血友病等遗传性疾病。 体格检查 o体温 37C 脉搏 100次/分 呼吸 18次/分 血压 110/70mmHg 一般状况:发育正常，营养良好，体型正常，急性面容，神志清楚，自动体位，查体合作，对答切 第 1 页 姓名 某某某 病区 *** 床号*** 住院号800******* 。 皮肤、粘膜:温度正常，弹性可，无水肿，未见黄疸、皮疹或出血点，无瘢痕，无皮下结节，无蜘 蛛痣、肝掌。 淋巴结:全身浅表淋巴结无触及肿大。 头部及其器官:头颅无畸形，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕。 眼:眉毛无脱落，眼睑无下垂、水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳 孔等大等圆，直径3mm，对光反射、调节反射、辐辏反射灵敏。 鼻:无畸形，无鼻扇，鼻道畅，无分泌物，鼻中隔无偏曲，鼻窦区无压痛。 口:唇红，无发绀，无张口呼吸，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，伸舌居中、无震颤， 颊粘膜无溃疡，悬雍垂居中，扁桃体无肿大，声音无嘶哑。 颈 部:无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，并可见颈动脉搏动，气管居中，甲状腺未及肿大。 胸 部:胸廓对称，呼吸节律18次/分，无深大呼吸，无胸壁静脉曲张，无皮下气肿。 肺:视:呼吸运动两侧相等，胸式呼吸为主，肋间隙无增宽或狭窄。 触:两侧呼吸活动度均等，两侧语言震颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。 叩:呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线上第5肋间，肩胛线第9肋间，左侧肩胛线第10肋 间，双肺下界移动度约4cm。 听:呼吸音粗糙，未闻及干湿性啰音，无管状呼吸音，无胸膜摩擦音。 心脏:视:心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，搏动范围直径约2.0cm。 触:心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动位置同上。 叩:心脏相对浊音界如下: 右侧(cm) 肋间 左侧(cm) 2.5 ? 3 2.5 ? 4 3 ? 7 ? 8.5 左锁骨中线与前正中线之间距离为9厘米 听:心率100次/分，心律整齐，无心音分裂，P2=A2，各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心 包摩擦音。 桡动脉:搏动有力，节律齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常，脉率100次/分。 周围血管征:无毛细血管搏动及枪击音，无水冲脉。 腹 部:视:腹对称，可见胃型，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕。 触:腹软，无压痛、反跳痛，无肌紧张，肝、脾肋下未触及，Murphy征阴性，肾未触及， 膀胱、肾、输尿管无压痛点。 叩:肝、肾区无叩击痛，无移动性浊音。 听:肠鸣音亢进，8次/分，闻及振水音。 肛门、直肠:无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮，直肠指检正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。 外生殖器:阴毛分布正常，外阴发育无异常 脊 柱:无畸形，活动度可，无压痛。 四 肢:无畸形，无杵状指，无骨折及关节红肿，四肢活动不受限，肌力五级，肌张力无异常，双 第 2 页 姓名 某某某 病区 *** 床号*** 住院号800******* 下肢无水肿，无肌肉萎缩。 神经系统:深浅感觉存在，腹壁反射存在，二头肌、膝腱及跟腱反射正常。Babinski征(—)， Oppenheim 征(—)，Kernig征(—)，Brudzinski征(—)。 实验室及器械检查 99血常规(2014-04-09):WBC 10.3×10/L N 72.3% L25.1% Hb 123g/L PLT 123×10/L 尿常规(2014-04-09):黄，清，WBC(-),RBC(-),PRO(-)。 胸片(2014-04-09):两肺未见斑片状阴影。 摘 要 患者因“左上腹痛十余天”于2014-04-0916:10入院。患者于十余天前无诱因下出现左上腹部阵发性隐痛并伴有嗳气，于进食后疼痛加剧，按压后稍有缓解。无恶心、呕吐。病程中无发热，大 便量少，小便正常，肛门排气次数频繁，睡眠可，精神可，食纳差，发病至今体重减轻4斤。患者过去有胃病史，平日有低血压，无血吸虫病疫水及结核病接触史。个人史、婚育史、家族史无特殊。 o入院体检:体温37C，脉搏100次/分，呼吸18次/分，血压 110/70mmHg。神志清楚，呼吸运动正常，颜面口唇无发绀。胸廓对称，两侧呼吸运动对称，心率100次/分，心率整齐，无心包摩擦音。腹部可见胃型，无压痛、反跳痛，叩诊无移动性浊音，肝脾肋下未触及。实验室及器械检查:血常 99规(2014-04-09):WBC 10.3×10/L N 72.3% L25.1% Hb 123g/L PLT 123×10/L。尿常规(2014-04-09):黄，清，WBC(-),RBC(-),PRO(-)。胸片(2014-04-09):两肺未见斑片状阴影。 初步诊断:腹痛待查 胃癌伴幽门梗阻? 医师签名: /某某某 第 3 页