629_抗菌素与合理应用

629_抗菌素与合理应用 抗菌素与合理应用 吴智高 莆田学院附属医院 351100 关键词:抗菌素 合理用药与对策 1、药物治疗是临床医疗的基本手段，各种新药不断问世，21世纪对药物的安全性提出严峻的挑战。WHO报道:世界欧洲所有住院病人中有15%因药物不良反应，1/7死于不合理用药，全球由于药源性疾病的发生率日益上升，在西欧发达的国家，美国药物不良反应占4-6%，4%是由抗菌素用药不当。美国住院病人死于药物不良反应，仅次于中风、心肌梗塞。在国内，药物不良反应(ADR)发生率10%，每年因ADR住院5.1%，我国药源性疾病死亡占住院死亡总数的5-17%。新药开发已经适应不了药物的不良反应需要，本文就抗菌药中常见的药代动力学药物相互作用(Drug Intcractiom.DIA)以及合理用药对策，提出自己看法。 1、1大环内酯类抗生素 大环内酯类主要通过抑制CrPA同工酶而与许多药物有DIA。34 其次作用于肠道菌群，通过与结肠部位的能动素受体结合而引起一些DIA。例如:克拉霉素对茶碱清除率的影响比红霉素的影响要小得多，地红霉素可使口服茶碱的清除率增加约15%。 与红霉素、克拉霉素有显著相互作用的药物为卡马西平、特非那丁、阿司咪唑、西沙必利。卡马西平与红霉素合用后，可致卡马西平达中毒浓度。红霉素或克拉霉素与部分药物一些显著DIA。见1 合用药物 临 床 表 现 合用药建议 Q-T间期延长，阿司咪唑血药浓度升高，避免与任何非镇静抗阿司咪唑 导致心律失常 组胺药合用。 用红霉素后，24-72h内卡马西平浓度上升监测卡马西平浓度。 卡马西平 2-4倍，中毒:致死，共济失调，眩晕， 视力模糊，颤抖。 Q-T间期延长，西沙必利血浓度升高，导避免合用 西沙必利 致严重心律失调。 中毒:头痛、眩晕、心动过速，心悸、坐合用期间监测茶碱浓茶 碱 立不安。 度 1.2喹诺酮类抗菌药 喹诺酮类有环丙沙星、依诺沙星、洛美沙星、左氧氟沙星和氧氟 2+2+2+沙星等。它们与Ca、mg、Zn等离子间存在复杂的螯合作用，可抑制喹诺酮类的吸收，应避免合用。因而与抗酸药合用，会显著影响喹诺酮类吸收，抗酸剂与诺氟沙星的DIA最强，其次为环丙沙星、依诺沙星。新一代喹诺酮(司帕沙星、曲伐沙星)有类似DIA而影 3+响吸收，含多种维生素片剂有铁、锌、镁，也应谨慎合用。含Fe产品也可能干扰喹诺酮吸收，应避免合用。 1.3抗真菌药 有报道酮康唑与特非那丁、阿司咪唑、卡马西平或西沙必利之间存在DIA，禁止特非那丁与酮康唑合用，因为有出现心脏节律位点改变危险，当西沙必利与酮康唑或伊曲康唑合用时，可出现严重的心律失常、包括室性心动过速，室颤、节律位点改变和Q-T间期延长。 1.4其他 磺胺甲基异噁唑(SMZ)若于甲氨喋吟，苯妥英、普鲁卡因胺合用会引起DIA。 部分抗菌药与口服避孕药合用同时可出现月经量增加，和避孕失 败。氨苯西林、阿莫西林、头孢菌素、SMZ-TMP、红霉素均能引起月经紊乱出现月经量少，月经量增加或避孕失败。 1.5肝脏疾病对药物代谢动力学的影响 当肝功能受损时，具有首关效应特征的药物，其首关消除会降低，从而导致血药浓度过高，不良反应发生率加重，如左旋多巴、派唑嗪、吡喹酮、氯丙嗪等。肝功能受损时，人体血浆蛋白降低，由此导致蛋白结合型药物减少，游离型药物增多，药物分布容积增大，以致常规剂量用药即可引起不良反应。肝功能严重受损时，一些主要经胆汁排泄的药物，如利福平，红霉素等排出会因此延缓，引起药物不良发生。 1.6肾为体内药物排泄的主要器官 当肾功能降低时，药物排泄明显减少，血浆半衰期将显著延长，从而影响药物临床效应和不良反应。对仅依靠肾消除的药物，这种影响将十分显著。 1.7新药再评价 新药一旦上市，对其有效性和安全性缺乏评价基础，国产药品说明存在较多问，说明书上适应症，是针对普通人群，而对特殊人群(包括老人、小儿、孕妇、哺乳期)只说明慎用或禁用，从而构成新药上市后临床安全性问题的潜在因素。临床医生只考虑诊断重要性，而忽略考虑正确合理用药重要性，外科手术前后滥用抗菌素尤为严重，二重感染呈上升趋势。 2、对策: WHO及2003年11月在日本大阪召开的ICH会议都明确提出了6 开展“药物警戒学”研究，以检测、评价、治疗和预防已上市药品的不良作用相关问题，对药物、剂型、剂量及给药途径进行严格把关，对特殊人群(如老人、少儿)，肝、肾功能不全时，应检测血药浓度，如根据血清肌苷清楚率选择药物，随着各种生物高新技术飞速发展，药物基因组学作为基于功能基因组学与分子药理学的一门科学，通过DNA的遗传变异和监测基因表达谱的改变来阐明药物反应差异的遗传学本质，最终有助指导临床合理用药。 2.1使用抗菌药物分线管理办法 根据《河南省合理应用抗菌药物管理办法》制定了《抗菌药物分线目录》，将抗菌药物分为三线管理，每一线药物规定不同权限，对二线、三线、药物进行限制使用性措施，临床应用必须一诊断、细菌学诊断、药敏试验作为选用药物依据，临床用药督导小组定期检查，保证抗菌药物分线使用制度的有效实施，保证抗菌药物合理应用，有违规者，按照有关规定予以经济处罚。 2.2电子处方监测 在美国提高用药安全保障的重点，是加强医疗卫生系统的信息通讯技术，即电子计算机自动化建设。中国人民解放军总后勤部自2002年在原有医院电子处方基础上，安装处方自动监测系统，运用计算机信息技术对处方进行监测的合理用药决策支持系统，能监测用药处方或医嘱的合理性，包括对药物过敏、药物相互作用等项目检测，及时把监测结果提供给临床医生参考，用药错误发生率较采用系统前下降81%，降低费用12.7%。 2.3WHO提出合理用药的 处方的药应为适宜的药物，在适宜的时间，以公众能支付的价格保证药物供应，正确调剂处方，以准确的剂量，正确的用发和用药日数服用药物，确保药物质量安全有效。 参考文献: 1、唐镜波，新世纪合理用药的新内涵，中国药师杂志，2004.1(7)，19-22 2、李中东、施孝金、钟明康，抗菌素常见药物相互作用，合理用药国际网络通讯，中国年鉴，2002-2003:102-104 3、曾繁典，特殊人群的临床药理学研究，第四届全国药物流行病学学术资料汇编，2003.11.26 4、冯玲玲、张建民，我院抗菌药物的分线使用管理，2004.2(7):130