动脉血气分析六步法

动脉血气分析六步法 6-step Approach in ABGs 整理及讲解:杜斌 [ 第一步 ] 根据 Henderseon-Hasselbach 公式评估 气数值的内在一致 性 +- [ H ] = 24 x ( PaCO ) / [ HCO ] 23 + o 如果 pH 和 [ H ] 数值不一致, 该血气结果可能是错误的 估测 pH [H+] (mmol/L) 7.00 100 7.05 89 7.10 79 7.15 71 7.20 63 7 25 56 7.30 50 7.35 45 7.40 40 7.45 35 7.50 32 7.55 28 7.60 2 7.65 22 [ 第二步 ] 是否存在碱血症或酸血症, pH < 7.35 酸血症 pH > 7.45 碱血症 o 通常这就是 原发异常 记住:即使pH值在正常范围, 7.35,7.45 ,～也可能存在酸中毒 o 或碱中毒 - o 你需要核对PaCO, HCO ,和阴离子间隙 23 [ 第三步 ] 是否存在呼吸或代谢紊乱,pH值改变的方向与PaCO改变方向2 的关系如何, 在原发呼吸障碍时～pH值和PaCO改变方向相反,在原发代谢障2 碍时～pH值和PaCO改变方向相同 2 ? 酸中毒 呼吸性 pH ? PaCO2 酸中毒 代谢性 pH ? PaCO ? 2 碱中毒 呼吸性 pH ? PaCO ? 2 碱中毒 代谢性 pH ? PaCO ? 2 [ 第四步 ] 针对原发异常是否产生适当的代偿, 通常情况下～代偿反应不能使pH恢复正常,7.35 - 7.45, 校正因 异常 预期代偿反应 子 - 代谢性酸中毒 PaCO = ( 1.5 x [ HCO] ) +8 ? 2 23 急性呼吸性酸中- [ HCO] 升高 = ? PaCO/10 ? 3 32 毒 -慢性呼吸性酸中[ HCO ] 升高 = 3.5 x ( ? 3 毒,3-5天, PaCO / 10 ) 2 -代谢性碱中毒 PaCO 升高 = 0.6 x ( ? HCO ) 23 -急性呼吸性碱中[ HCO ] 下降 = 2 x ( ? PaCO 32 毒 / 10 ) -慢性呼吸性碱中[ HCO ] 下降 = 5 x ( ? PaCO 32 毒 / 10 ) 至 7 x ( ? PaCO / 10 ) 2 如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符～很可能存在一种以上的 o 酸碱异常 [ 第五步 ] 计算阴离子间隙,如果存在代谢性酸中毒, +-- AG = [ Na ] - ( [ Cl ] + [ HCO ] ) = 12 ? 2 3 o 正常的阴离子间隙约为 12 mEq/L o 对于低白蛋白血症患者, 阴离子间隙正常值低于 12 mEq/L 低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降 1 gm/dL～阴离子间 “正 常值”下降约 2.5 mEq/L ,例如～血浆白蛋白 2.0 gm/dL 患者约为 7 mEq/L, o 如果阴离子间隙增加～在以下情况下应计算渗透压间隙 AG升高不能用明显的原因,DKA～乳酸酸中毒～肾功能衰竭,解 •. 释 •. 怀疑中毒 + o OSM间隙 = 测定OSM – ( 2 x [ Na ] – 血糖 / 18 – BUN / 2.8 ) •. OSM间隙应当 < 10 -[ 第六步 ] 如果阴离子间隙升高～评价阴离子间隙升高与 [ HCO ] 降低3 的关系 -- ] 改变,? [ HCO ] ,计算阴离子间隙改变,? AG,与 [ HCO33 o -的比值:? AG / ? [ HCO ] 3 如果为非复杂性阴离子间隙升高代谢性酸中毒, 此比值应当介 于1.0和2.0之间 如果这一比值在正常值以外, 则存在其他代谢 乱 -如果 ? AG / ? [ HCO ] < 1.0～则可能并存阴离子间隙正常3 •. 的代谢性酸中毒 - •. 如果 ? AG / ? [ HCO ] > 2.0～则可能并存代谢性碱中毒 3 记住患者阴离子间隙的预期“正常值”非常重要～且这一正常值须根 o 据低白蛋白血症情况进行校正,见第五步, 表1:酸碱失衡的特征 代偿反 异常 pH 原发异常 应 代谢性酸中-? HCO ? PaCO ? 32 毒 代谢性碱中-? HCO? PaCO ? 32 毒 呼吸性酸中-? PaCO ? HCO ? 23 毒 呼吸性碱中-? PaCO ? HCO ? 23 毒 表2:呼吸性酸中毒部分病因 气道梗阻 •. 上呼吸道 •. 下呼吸道 o COPD o 哮喘 o 其他阻塞性肺疾病 CNS抑制 睡眠呼吸障碍,OSA 或 OHS, 神经肌肉异常 通气受限 CO2产量增加, 震颤～寒战～癫痫～恶性高热～高代 谢～碳水化合物摄入增加 错误的机械通气设臵 表3:呼吸性碱中毒部分病因 CNS刺激: 发热, 疼痛, 恐惧, 焦虑, CVA, 脑水 肿, 脑创伤, 脑肿瘤, CNS感染 低氧血症或缺氧: 肺疾病, 严重贫 血, 低FiO 2 化学感受器刺激: 肺水肿, 胸腔积 液, 肺炎, 气胸, 肺动脉栓塞 药物, 激素: 水杨酸, 儿茶酚胺, 安 宫黄体酮, 黄体激素 妊娠, 肝脏疾病, 全身性感染, 甲状 腺机能亢进 错误的机械通气设臵 表4:代谢性碱中毒部分病因 - 低血容量伴 Cl 缺乏 +o GI 丢失 H: 呕吐～胃肠吸引～绒毛腺瘤～腹 泻时丢失富含Cl的液体染 +o 肾脏丢失 H: 袢利尿剂和噻嗪类利尿剂～CO2 潴留后,尤其开始机械通气后, 低血容量 +o 肾脏丢失 H: 水肿状态,心功能衰竭～肝硬化～ 肾病综合征,～ 醛固酮增多症～皮质醇增多症～ ACTH过量～外源性皮质激素～ 高肾素血症～严重低钾血症～肾 动脉狭窄～碳酸盐治疗 表5:代谢性酸中毒部分病因 阴离子间隙升高 o 甲醇中毒 o 尿毒症 ao 糖尿病酮症酸中毒～酒精性酮症酸 中毒～饥饿性酮症酸中毒 o 三聚乙醛中毒 o 异烟肼 o 尿毒症 o 甲醇中毒 ao 乳酸酸中毒 bbo 乙醇 或乙二醇 中毒 o 水杨酸中毒 a 阴离子间隙升高代谢性酸中毒最常见的原因 b 常伴随渗透压间隙升高 -阴离子间隙正常:[ Cl ]升高 -o GI 丢失 HCO 3 腹泻～回肠造瘘术～近端结肠造瘘术～尿路改道 -o 肾脏丢失 HCO 3 近端 RTA 碳酸酐酶抑制剂,乙酰唑胺, o 肾小管疾病 ATN～慢性肾脏疾病～远端RTA～ 醛固酮抑制剂或缺乏～ + 输注 NaCl～TPN～输注 NH 4 表6:部分混合性和复杂性酸碱失衡 异常 特点 部分病因 • 心跳骤停 呼吸性酸中毒 • 中毒 - ? PaCO ? 伴 代谢性酸中pH ? HCO32 • 多器官功能毒 衰竭 • 肝硬化应用 利尿剂 呼吸性碱中毒 • 妊娠合并呕-pH ? HCO ? PaCO ? 32 伴 代谢性碱中吐 毒 • COPD过度通 气 • COPD应用利 尿剂, 呕吐 呼吸性酸中毒 正-pH HCO ? PaCO ? • NG吸引 32 伴 代谢性碱中常 • 严重低钾血毒 症 • 全身性感染 呼吸性碱中毒 • 水杨酸中毒 正-伴 代谢性酸中pH HCO ? PaCO ? • 肾功能衰竭32 常 毒 伴CHF或肺炎 • 晚期肝脏疾 病 • 尿毒症或酮代谢性酸中毒 症酸中毒伴呕 正正-伴 代谢性碱中pH HCO 吐, 3 常 常 毒 NG吸引, 利尿 剂等 血气分析及其临床意义 1、酸碱度(pH)，参考值7.35,7.45。<7.35为酸血症，>7.45属碱血症。但pH正常并不能完全排除无酸碱失衡。 2、二氧化碳分压(PCO2)参考值4.65,5.98kPa(35,45mmHg)乘0.03即为H2CO3含量。超出或低于参考值称高、低碳酸血症。>55mmHg有抑制呼吸中枢危险。是判断各型酸碱中毒主要指标。 3、二氧化碳总量(TCO2)，参考值24,32mmHg，代表血中CO2和HCO3之和，在体内受呼吸和代谢二方面影响。代谢性酸中毒时明显下降，碱中毒时明显上升。 4、氧分压(PO2)参考值10.64,13.3kpa(80,100mmHg)。低于55mmHg即有呼吸衰竭，<30mmHg可有生命危险。 5、氧饱和度(SatO2)，参考值3.5kPa(26.6mmHg)。 6、实际碳酸氢根(AB)，参考值21.4,27.3mmHg，标准碳酸氢根(SB)参考值21.3,24.8mmol/L。AB是体内代谢性酸碱失衡重要指标，在特定条件下计算出SB也反映代谢因素。二者正常为酸碱内稳正常。二者皆低为代谢性酸中毒(未代偿)，二者皆高为代谢性碱中毒(未代偿)，AB>SB为呼吸性酸中毒，AB 7、剩余碱(BE)参考值—3,+3mmol/L，正值指示增加，负值为降低。 8、阴离子隙(AG)，参考值8,16mmol/L，是早期发现混合性酸碱中毒重要指标。 判断酸碱失衡应先了解临床情况，一般根据pH，PaCO2,BE(或AB)判断酸碱失衡，根据PaO2及PaCO2判断缺氧及通气情况。pH超出正常范围提示存在失衡。但pH正常仍可能有酸碱失衡。PaCO2超出正常提示呼吸性酸碱失衡，BE超出正常提示有代谢酸失衡。但血气和酸碱分析有时还要结合其他检查，结合临床动态观察，才能得到正确判断。 版权所有? 2006,2009,中国病理生理学会危重病医学专业委员会 Chinese Society of Critical Care Medicine 建议浏览器，IE7.0， | 站长信箱:csccm.web@gmail.com