新生儿脑损伤的脑功能监护

新生儿脑损伤的脑功能监护 复旦大学 鳖鏖匡望蔓?殛塞生堡些诠塞 新生儿脑损伤的脑功能监护系部医院:儿科医院 博士生姓名:刘登礼 学科、专业:儿科学、新生儿专业 导 师:邵肖梅教授 导师小组成员:曹云刮教授 程国强博士 年月 未经笪考、导师恳强 勿垒文公布,‘。复旦大学博士研究生论文 新生儿脑损伤的脑功能监护 新生儿脑损伤的脑功能监护 中文摘要 亚低温疗法是近年来公认的最有可能用于新生儿缺氧缺血性脑病尤 其是中重度的治疗方法,但亚低温的实施必须在一定的时间窗生后小 时内内进行,因此需要寻找能够辅助临床早期诊断尤其是中重度的 敏感指标。振幅整合脑电图是近年来发展起来的适用于新生儿的脑功 能监测手段,有助于临床早期发现并判断其严重程度。国内尚未开展这方 面的工作。 早产儿脑损伤主要包括脑室内出血?和脑室周围白质软化, 脑血流自主调节功能受损和脑血流动力学异常是其主要的病理生理基础。目前临 床上主要应用颅脑超声作为早产儿脑损伤的诊断工具,但不能早期预测脑损伤的 发生。因此,对高危早产儿进行早期脑功能监测、尽早发现并及时纠正脑血流动 力学紊乱,对预防早产儿脑损伤的发生,减轻伤残有着非常重要的意义。经颅超 声多普勒和近红外光谱仪都是近年来用于新生儿临床监护脑血流 动力学及脑氧合的监测手段,但在早产儿中综合应用的报道甚少。 本课旨在通过对在足月新生儿早期诊断和神经发育预后 评估中的应用评价;、、等各种监护技术在早产儿脑损伤早 期预测和神经发育预后评估中的综合评价,寻找出最有价值的新生儿脑损伤脑功 能监护指标。 第一部分振幅整合脑电图的临床实旌及在足月儿中的应用评价 目的:对足月新生儿生后小时内的变化、及其在早期诊 断和神经发育预后评估的价值进行初步探讨。 方法:对年月至年月间在我院新生儿病房住院的例相对 正常足月新生儿和例足月患儿在生后小时内进行描记,用两种 分类方法进行分类,分类结果与患儿临床分度及神经发育预后进行相关性 分析,分析其在早期诊断和神经发育预后预测中的价值。 结果 例患儿中,轻度例.%,中度例.%, 重度硪例.%。例患儿监测结果按第一种分类方法, 正常例.%,轻度异常例.%,重度异常例.%;按第二 种分类方法,正常例.%,轻度异常例.%,重度异常 例.%。两种分类结果与临床分度均有相关性,但第一种分类方 法在早期预测病情程度的轻重及其神经发育预后方面,其敏感性及阴性预 复旦大学博士研究生论文 新生儿脑损伤的脑功能监护 测值明显高于第二种分类方法,而特异性稍低于第二种分类方法,阳性预测 值相 近。 第二部分早产儿脑损伤的脑功能监护 目的:综合评估、及在早产儿脑损伤早期预测和神经发育 预后评估中的价值。 方法:对例早产儿在生后早期~进行、和 监测,并进行头颅超声检查和神经发育预后的随访,将、和监 测结果与头颅超声和神经发育预后的结果进行相关分析。 结果: 、中的高危早产儿脑损伤发生率为.%,其中%为重度脑损伤。 小胎龄、低出生体重、产时复苏措旄、生后或呼吸机治疗和低氧血症为 其高危因素。 、监测结果显示.%早产儿脑血流自主调节功能受损,%发生 重度脑损伤,.%神经预后不良。有脑损伤者生后早期脑组织.. %明显低于无脑损伤者.?.%。 、监测显示发生脑损伤的早产儿在生后早期存在脑血流的低阻力及高 灌注现象,现为、和值增高和及值降低。 、监测显示胎龄和出生体熏对的振幅有显著影响,生后早期 监测对早产儿脑损伤的发生及神经发育预后的预测价值不大。 、各种脑功能监测技术对早产儿脑损伤早期预测的敏感性和特异性分析显 示:监测??相关系数.预测早产儿脑损伤的敏感性为%, 特异性.%。以无脑损伤组?为正常参考值,%的敏感性为 .%,特异性.%:/的敏感性为.%,特异性.%;. 的敏感性为。%,特异性.%;异常敏感性为%,特异性.%。 、各种脑功能监测技术预测早产儿神经发育预后的敏感性和特异性分析显 示:.相关系数.的敏感性为.%,特异性.%; 《%的敏感性为.%,特异性.%;/敏感性为.%,特异性 .%;?.的敏感性为.%,特异性%;异常敏感性为%, 特异性为.%。 结 论 、生后内监测可早期诊断足月儿及判断严重程度,并能早期 预测新生儿的神经发育预后;但对早产儿脑损伤的发生及神经发育预后预新 生儿脑损伤的脑功能监护 复旦大学博士研究生论文 测价值不大 、生后早期监测有助于了解早产儿脑血流自主调节功能及脑氧合状 态,自主调节功能受损者和/或脑组织降低者,脑损伤的发生率高、程度重、 神经发育预后也差 、早产儿脑损伤发生前存在低阻力高灌注现象,生后早期监测脑血流 参数对预测重度脑损伤的发生价值较大,但对其神经发育预后无预测价值。 新生儿脑损伤的脑功能监护 复旦大学博士研究生论文 , . , .’‘‘ . ’, . ... 画 . .., , .. .;。 . . 髑: . : 复旦大学博士研究生论文 新生儿脑损伤的脑功能畸护 ? . , . ,, .,. : , , . . , , . . 谢也 . . . . ? : . /, : ,. .. :. .%. % 、. , ,, // . 叻..% .% 复旦大学博士研究生论文 新生儿脑损伤的脑功能监护.士.%.士.%., . , . . .. . ? .. 谢 % .%.,%,/,..%,.%,.% %, 、】,.%,.%,.% .%,. 、. 迂. ? %,/,. .%,.%,.%,.% %, .%,.%,.%,% .%,. : .,.. . 、 曲 . . 曲 . .: 新生儿脑损伤的脑功能监护 复旦大学博士研究生论文 ? 复旦大学博士研究生论文 新生儿脑损伤的脑功能监护 前 言 随着产科分娩技术的提高,产伤性颅内出血的发生率显著降低,由颅内出血 引起的新生儿死亡和伤残明显减少,而窒息引起的中、重度缺氧缺血性脑病 . ,目前在我国尤其是广大农村地区仍是足 月新生儿死亡和伤残的主要原因。目前,经过近二十年的研究,的发病机制 已经基本阐明,但其治疗仍以支持、对症为主【”。亚低温疗法是近年来公认的最 有可能用于新生儿临床的治疗方法【’’,但亚低温的实施必须在一定的时间窗 生后小时内内进行,超过该时间窗疗效即可能明显降低。目前对的 诊断一般都根据临床症状,而临床症状的出现多在生后小时以后,因此需要对 窒息新生儿早期监护,寻找能辅助早期诊断的敏感指标,以便在其临床症 状出现之前即行早期干预,以提高疗效,减少死亡和伤残,改善预后。 由于辅助生殖技术的进步,早产儿的出生率略有增高,我国约为%~%, 美国约%,香港地区为.%。随着重症监护技术的进步,早产儿存活 率明显提高,但由早产儿脑损伤所引起的不良神经发育预后的发生率亦明显增 加。早产儿脑损伤主要包括脑室内出血 ,和脑 ,,目前已经成为影响早产儿 室周围白质软化 早期死亡和神经发育预后的最重要因素,其发病机制主要与早产儿特殊的血管解 剖和生理学特点有关,脑血流自主调节功能受损和脑血流动力学异常是其主要的 病理生理学机制【。目前,早产儿脑损伤尚无有效治疗方法,因此,对高危 早产儿进行早期监测、及时纠正血流动力学紊乱及改进方法,对预防早产儿 脑损伤的发生,减轻伤残有着非常重要的意义。 新生儿脑损伤脑功能监测的主要监护方法有: 、脑血流和脑氧合代谢监测通过监测新生儿脑血流 和脑氧合代谢,了解新生儿脑组织氧合代谢等情况。新生儿脑血流探测方 法分为定量和非定量两大类。非定量测定新生儿脑血流的方法常用的有单光子发 射断层扫描和经颅多普勒 超声 两种。脑血流灌注显像对研究新生儿局部 脑血流的生理变化和各种病理变化有较大的价值,不足之处是不能实时监测,且 所得的结果为放射性比值,非脑血流的绝对数值,仅反应脑血流的分布情况【趴。 技术是应用多普勒超声技术检测脑血管的血流速率,并计算搏动指数 和阻力指数,从而反映颅内各血管的生理和病理状态,对临床疾病的诊断有 重要 的作用例。一般是经颞窗检测大脑中动脉,通过测定脑血流速率 ,的变化来反映脑血流 的变化。 复旦大学博士研究生论文 新生儿脑损伤的脑功能监护 :指收缩期 测定的血流动力学参数有:收缩期峰流速率 内的最高血流速率,反映灌注的峰值;舒张末期血流速率 :指心动周期心室舒张末期的最高血流速率,在一定程度上反映了 脑血管的弹性和血管阻力;平均血流速率 :指一个心动 周期内的多普勒频谱图像中,最高血流速率及最低血流速率之间的平均值,是一 个综合性反映心动周期内血流速率的参数;搏动指数 ,: 是反映血管顺应性和血管弹性的指标,计算公式为?:.阻力指 数 ,:是反映脑血管的舒缩状况、阻力状况的指标,计算公式 为/。作为一种非侵入性检测手段,具有操作简便、检测快速、 可床边重复检测、无射线辐射等优点,为新生儿重症监护病房常用的监测手段与 检查方法。 定量测定新生儿脑血流的检测方法包括清除率技术、正电子发射断层扫描 、磁共振 , 和近红外光谱测定。清除率技术【和”均采用放射性示踪技术,虽然 是测定脑血流的“金”,但需要复杂的设备与技术,不能连续、迅速地获 得 数据以观察脑血流的快速变化,难以广泛应用于临床;可测定局部的脑血 流并可评估新生儿脑发育的情况,缺点是需把新生儿运送至磁共振扫描仪处进行 测定,应用同样受到限制。 近红外光谱仪 是一个在近红外光线范围 ?内通过评价氧合血红蛋鲁、脱氧血红 蛋刍 来监测脑组织氧合代谢的非刨伤性新技术, 在新生儿广泛地应用于监测脑氧代谢和血流动力学的变化。能安全、无 创伤、持续床旁检测,不需将患儿移出监护室,不干扰病人的治疗,与其他检测 技术相比更适合新生儿应用。波长.的近红外线可以穿透大脑皮质及 深部组织,出现两个特殊的吸收光谱,即血红蛋,和细胞色素 ,。仅存于红细胞中,以和两种形式存在 且有不同的吸光度,的氧合、还原状态也可产生不同的吸光度,应用 测定这些物质吸光度的变化可实时检测脑灌注和氧合状态的迅速变化。同时监测 平均动脉压,,根据氧合~还原血红蛋白的 差值? ,.反映与 的相关性,可判断脑血流自主调节功能】:即在的生理变化范围内, 当 反应性接近时相关系数接近,表明不随着 的变化而变化,即脑血流自主调节功能正常;如反应性较高相关系数接近, 即随着的变化而变化,则表示自主调节功能受损,即压力被动性脑 】复旦大学博士研究生论文 新生儿脑损伤的脑功能监护 循环。应用还可直接测定脑组织局部氧饱和度。 、脑电生理学监护包括常规脑电图和振幅 。新生儿脑损伤, 整合脑电图. 无论是新生儿,还是早产儿等,在脑电活动上均可表现为背景活动受 抑制及癫痫样活动,两种脑电图均能显示。常规脑电图的优点是不但能反映 脑电 背景活动和癫痫样放电,而且能反映不同的部位和频率,是脑电生理学检查 的主 要方法【】;其缺点是电极多,环境安静,分析需专业知识,不适合重 症患儿的床旁监护。振幅整合脑电图是近年来发展起来的用于新生儿 临床的脑电监护技术,不但能反映背景活动的变化,也能反映癫痫样活动;操 作 简单,受环境干扰少,判读容易,能长时间床旁连续监测,适合于重症患 儿的床旁脑功能监护”。 目前,在国外已经用于足月新生儿的监测,认为对的早期诊 断和神经发育预后预测有重要价值】,对早产儿脑损伤的研究工作也已开始, 但相关报道还很少,国内尚未开展这方面的工作。国内外对、等单个 仪器在早产几脑损伤方面的应用价值进行了不少研究,认为对早产儿脑损伤的早 期预测可能有一定的价值,但同时应用、和对早产儿进行综合 评估,还未见报道。 本课题通过研究振幅整合脑电图在足月新生儿早期诊断 和神经发育预后评估中的应用评价;、、等各种脑功能监护 技术在早产儿脑损伤早期预测和神经发育预后评估中的综合评价,寻找出最有价 值的新生儿脑损伤脑功能监护指标。新生儿脑损伤的脑功能监护 复旦大学博士研究生论文 第一部分 振幅整合脑电图的临床实旌 及在足缺氧缺血性脑病中的应用评价 新生儿缺氧缺血性脑病的发生是由多种机制综合作用所造成的结果, 包括血流动力学的变化、能量代谢的变化以及细胞凋亡的发生等。其中尤以能量 代谢衰竭所致的生化联级反应如离子泵功能障碍、兴奋性氨基酸产生增多、钙 离子内流以及自由基产生增多等等最为重要【”。继发性能量衰竭的发生亦即不 可逆的迟发性神经元死亡的时间,多发生在缺氧缺血后的乱小时动物试验, 这就是治疗的时间窗。人的治疗时间窗可能更短,约在缺氧缺血后小时左右, 也就是说窒息后有效的治疗措施如亚低温疗法应该在出生后小时以内给予 【,,超过该时间窗疗效则可能显著下降;而临床症状如惊厥等出现一 般比较晚,多在生后小时以上【“,若仅根据临床症状的出现再予以治疗,往 往会错过治疗最佳时机。目前,对新生儿的治疗,临床上普遍存在过滥的 现象。事实上,轻度临床预后良好,一般不需治疗,而亚低温等特殊治疗 措施主要适用于中度以上的患儿。但是,仅根据临床症状,的分度至少 需要在生后小时才能做出。因此,有必要寻找一种有效、方便和安全的早 期监测方法,对窒息新生儿尽早地筛查出中重度,以便早期治疗,提高疗效, 减少或减轻后遗症。 缺氧缺血所致的产生减少、神经元一酶和.”酶 活性下降及突触前神经元兴奋性氨基酸谷氨酸产生增多及回吸收减少,从而 导致突触间隙谷氨酸的浓度增加,均导致神经细胞内的、、等阳离子 在细胞内外分布异常”,影响神经元的电活动。因此,新生儿时脑 及临床症状如 脑电生理活动可发生明显变化,其改变要早于形态学的改变 惊厥的发生, 监测脑电生理学变化有助于早期发现那些临床尚无典型表 现的患儿以及判断病情的轻重及神经发育预后。常规脑电图是脑 电生理学检查的主要方法,新生儿时的表现以背景活动异常为主,如 低电压、等电位和爆发抑制等。但由于常规脑电图导联多,检查时要求环境 安静, 分析需专业知识,不适合用于重症患儿的床旁脑功能监护。 振幅整合脑电图 ,是国外 近年来应用于新生儿临床的一种无创脑功能监测技术,首先用作亚低温多中心临 床试验中选择中、重度患儿的早期辅助诊断方法,具有操作方便、图形直 观、容易分析,能床旁连续监测等优点脚。后来发现其在在新生儿脑损伤的神 复旦大学博士研究生论文 新生儿脑损伤的脑功能监护 经发育预后判断方面也有重要价值四,因此,近年来在足月新生儿 的脑功能监护方面有很好的临床应用前景。目前国内尚未开展这方面的工作。本 研究的目的是对足月新生儿生后小时内进行监测,并探讨其在 的早期诊断和神经发育预后评估方面的应用价值,为该仪器在国内的推广应用乃 至仪器生产提供理论依据。 对象和方法 一、研究对象:为年月至年月在我院新生儿病房住院的新生 儿,共例。其中例为相对正常足月新生儿,例为足月患儿。例 相对正常足月新生儿中,男例,女例,平均胎龄.?~周,平 均体重?克克,头颅血肿例,咽下综合症例,生理 性黄疸例。例足月新生儿中,男例,女例;平均胎龄.?. 周..周;出生体重?克克。母亲患妊娠高血压 综合症例,胎儿宫内窘迫例,生后惊厥例,例均产时有窒息史,其中 伴吸入性肺炎例,湿肺例,呼吸衰竭例,代谢性酸中毒例,肾功能损 伤例,缺氧缺血性心肌损伤例,持续肺动脉高压例,臂丛神经损伤例; 例需头罩吸氧,例需呼吸机支持治疗。例做头颅检查,均符合缺氧缺 血性脑病影像学改变,例伴蛛网膜下腔出血。两组新生儿胎龄、体重及性别 分布无显著性差异。 二、临床观察项目 一珈的诊断及临床分度 按照年月杭州第四届全国新生儿学术会议制定的新生儿诊断依 据和临床分度进行【。 、临床诊断依据: 有明确的可导致胎儿富内缺氧的异常产科病史,以及严重的胎儿宫内窘 迫表现,如胎动明显减少,胎心变慢次份,胎粪污染羊水呈?以上混浊。 出生时有窒息,尤其是重度窒息,:评分分钟岛分,分钟分; 经抢救分钟后始有自主呼吸;需用气管内插管正压呼吸分钟以上。 生后时内出现意识障碍,如过度兴奋肢体颤抖、睁眼时间长、凝视 等、嗜睡、昏睡甚至昏迷;肢体肌张力改变,如张力减弱、松软;原始反射异 常,如拥抱反射过分活跃、减弱或消失,吸吮反射减弱或消失。 病情较重时可有惊厥或频繁发作惊厥,因脑水肿出现囟门张力增高。 重症病例可出现脑干症状,如呼吸节律不齐、呼吸减慢、呼吸暂停等中复旦 大学博士研究生论文 新生儿脑损伤的脑功能监护 枢性呼吸衰竭, 瞳孔缩小或扩大,对光反应迟钝,甚至消失,部分患儿出现眼 球震颤。 应泣意与产伤性颅内出血区别,并需除外宫内感染性脑炎和中枢神经 系统先天畸形。 、的临床分度 竺竺墅 竺 竺竺亟美笺釜匠竺塑竺竺竺 兴舒墟杖在小时内 正常 无 无 无 最常 轷度 过踅氍备 正常 捎勰 篓爆擎内逐渐诮 串窿喃隗迟钝锻低 蕞弱 碱弱通常倬耵无戏轻无斌缩小霸;雾蠢蕤蘸教 二神经发育预后随访项目: 、随访时间:所有患儿均在出生后、、、、及个月时进行随访。 、随访内容: 体格发育:包括身长、体熏、头围和胸围。 :新生为能力测定,包括行为能力、被动肌张力、主动肌 张力、原始放射和一般反应等五部分内容,共项,每个项分、和分,总 分分。于纠正胎龄周时评估,总分分需复查。 神经运动测定:是根据第一年中肌张力的变化 建立的一种神经运动检查方法,首次于纠正胎龄周时评估,然后每月一次。 婴幼儿镩能发育测试【:具有中国特色的啦岁婴幼儿发育量表 包括智力量表和运动量表,于岁和个月时测试,测试结果分为运动发育指 数和智能发育指数,分以上为正常,~分为临界,小于 分为缺陷。分进行康复评估以判断有无脑瘫的存在;分认为 存在智力缺陷,予智能测试。 、本研究神经发育不良预后判断标准:分三类:正常:无智力缺陷和/或脑 性瘫痪等神经系统异常;伤残:智力缺陷和/或脑性瘫痪;死亡:仅指因脑损伤 死亡者,因其它疾病死亡者除外。后两种为不良神经预后。 兰、监测 , 一仪器;脑功能监测仪 .图 .。 新生儿脑损伤的脑功能监护 复旦大学博士研究生论文 二监测时间:出生后小时内描记。 三描记方法: 、准备工作描记前,用电动剃须刀剃净患儿头发至少剃去前额及两侧 顶部头发,%酒精棉球洗净前额和两侧顶部头皮,脱脂膏局部涂抹以降低电 阻,导电膏充满盘状电极。 、仪器校正;接通电源,对仪器进行校正:将信号放大器上的彩色插头与 仪器正面的校正孔相连,黄色一黄色,黑色一黑色.红色一红色,按键, 电阻和电压均调至零,再按键,先将电阻旋钮转至,调节’??’旋 纽,使电阻为零最小值.电压为最大值;再将电阻旋钮转至 ,调节??旋纽,使电阻为 /最大值,电压为最小值。 、电掇放置”:患儿仰卧位,盘状电极用一次性宽纸胶布固定。电极安放 位置图:双顶骨电极相当于/国际电极安放法电极位置的和新生儿脑损伤的 脑功能监护 复旦大学博士研究生论文 处,红色电极放置于左侧,黄色电极放置于右侧两点距离为,两点连线 中点在头顶中央向后,参考电极黑色电极放置在头顶中央向前 额中线上,将盘状电极与信号放大器电线上的插头连接,黄色一黄色,黑色一 黑 色,红色一红色。按操作键,如电阻小于.可进行描记;如大于,重 新用%酒精棉球洗净前额和两侧顶部头皮,脱脂膏局部涂抹,至电阻小于 再描记。 图.电极放置位置 、描记:按操作键,脑电信号.描记在半对数热敏感纸上,纸 速,描记出的图形表现为以振幅形式出现的波谱带单位为?川‘图 。尽可能长时间描记,每次描记至少小时,如长时间描记,仪器应每 小时校正一次。 图?正常足月儿图形 复旦大学博士研究生论文 新生儿脑损伤的脑功能监护 四、判断标准:正常足月儿表现为宽窄相间的波谱带,宽带代 表安静睡眠,持续时间短,约?分钟,窄带代表活动睡眠,持续时间长,约 ..小时。综合国外文献,目前新生儿有两种分类方法: 。振幅 一第一种分类方法将新生儿的背景活动分为三种【 ,下边界 :脑电活动振幅波谱带上边界大于 正常 :脑电活动振幅波 大于 :振幅轻度异常 谱带上边界大于,下边界小于或等于“;振幅重度异常 ,下边界小于 图 :脑电活动振幅波谱带上边界小于 。三种形式均可伴有癫痫样活动,表现为振幅突然增高伴波谱带变窄, 随后短暂抑制。根据背景活动及有无癫痫样活动,将结果判断为三 类:振幅正常为正常,振幅轻度异常及振幅正常伴癫痫样活动为轻度异常 ,其余均为重度异常。 振幅正常 振幅轻度异常 振幅重度异常 ?:下? ’ ’ 一啊? 图 第一种分类方法复旦大学博士研究生论文 新生儿脑损伤的脑功能监护 二笫二种分类方法将新生儿描述为六种’】:连续正常电 压 ,:连续电活动,电压为下边界.,上边界 ?;不连续证常电压 ,:背景活动 不连续,但电压大于或主要为连续正常电压,伴更多间歇不连续低电压活 动非爆发抑制;连续低电压 ,:连续背景活 动,电压为小于或在上下波动;爆发抑制.,: 不连续的背景活动,间歇期电压极低电静止,间有高幅爆发;平台 ,:小于的极低电压,主要为电分离或电静止。癫痫样活动 :分单个惊厥、反复惊厥分钟内次以上惊厥发作 和癫痫状态锯齿状形式/锯齿波图.。亦将上述六种结果判断为三 类:连续正常电压为正常,连续不正常电压为轻度异常,其余为重 度异常。 连续正常电压 ”一 ’。’ ; 』。 妇. 。‘。“ 。.矗 娃监如?‘。。。 ‘出不连续正常电压 丫‘甲 甲何’口? 。?一”?”骶唧研’ 州 ’: ;。; ’ 。 ’新生儿脑损伤的脑功能监护 复旦大学博士研究生论文 爆发抑制 平 台 癫痫样活动 图. 第二种分类方法 五、统计学处理采用.软件包进行统计分析,对病情轻 重程度的预测价值用诊断试验评价,以灵敏度、特异度表示;双向有序等级资 料 的相关性分析采用卡方检验和等级相关分析,.表示 临床分度与分类结果有统计学关联,相关系数越接近,相关性越强。 结 果 一、患儿的临床分度: 例患儿中,轻度例,中度 例,重度例。 二、监测结果: 、相对正常足月新生儿的监测结果 例相对正常足月儿,无论用第一种分类方法还是第二种分类方法,均表 现为正常。 新生儿脑损伤的脑功能监护 复旦大学博士研究生论文 、患儿的监测结果 按第一种方法分类,例患儿中,为振幅正常例.%, 振幅轻度异常例.%,振幅重度异常仍.%;振幅正常伴癫痫样活 动例.%,振幅轻度异常伴癫痫样活动侈.%,振幅重度异常伴癫痫样 活动例.%表。 、按第二种方法分类,例患儿中,为连续正常电压例.%, 不连续正常电压例.%,连续低电压例.%,爆发抑制例.%, 平台例.%,癫痫样活动例.%表?。 表 患儿的监测结果第二种分类方法 三、佃皿患儿分类结果与临床分度的相关性分析: 、第一种方法分类结果与皿皿临床分度的相关性分析: 按第一种分类方法,例患儿中,正常 例.%,轻度异 常 例.%,重度异常 例.%。例正常的患儿复旦大学博士研究生论文 新生儿脑 损伤的脑功能监护 中,轻度例,中度例;轻度异常的例均为中度; 为重度异常的例患儿中,除例为中度外,其余例均为重度。 卡方检验,卡方.,.,可以认为第一种分类结果与临 床分度有统计学关联:等级相关系数为.,.,第 一种分类结果与临床分度有相关性,且相关性强,即该分类结果可以用来 预测病变程度的轻重表一。 表. 第一种分类结果与临床分度的相关性分析 卡方检验:卡方值为.,. 等级相关系数为.,.。 、第二种方法分类结果与/临床分度的相关性分析; ,轻度异常 按第二种分类方法,例患儿中,正常有例. 例./,重度异常例.%。正常的例中,例为轻度, 例为中度;轻度异常的例中,例为轻度,例为中度; 重度异常的例,例为中度,例为熏度。卡方检验: 卡方值为.,.,可认为第二种分类与临床分度有统计 学关联;等级相关系数为.,.,第二种分类与 临床分度有相关性,提示该分类结果亦可以用来预测病情轻重程度表一。 表. 第二种分类结果与临床分度的相关性分析 卡方检验:卡方值为.,, 等级相关系数为.,.。 新生儿脑损伤的脑功能监护 复旦大学博士研究生论文 四、的两种分类方法在早期诊断中的敏感性、特异性、阳性预 测值和阴性预测值 、第一种分类方法预测新生儿病情轻重程度的敏感性为%, 特异性为.%,阳性预测值为%,阴性预测值为%。 、第二种分类方法预测病情轻重程度的敏感性为.%,特异 性为.%,阳性预澳《值为%,阴性预测值为.%。 五、早期监测的两种分类方法与神经发育预后的相关性分析: 例患儿中,因死亡者例,随访满年或年以上者例,其 中例有智力缺陷,共例进行神经预后分析。 、第一种分类方法与神经发育预后的相关性分析 按第一种分类方法,例正常及例轻度异常的患儿,其神经发育 均正常;例为重度异常的患儿中,例死亡,例智力缺陷,仅例神 分类结果 经发育正常。卡方检验:卡方值为.,., 与神经发育预后之间有统计学关联;等级相关系数为., .,分类结果与神经发育预后之间有相关性,提示分类结 果可以用来预测神经发育预后。表. 表. 第一种分类结果与神经发育预后的相关性分析 卡方检验:卡方值为.,.; 等级相关系数为.。.。 、第二种分类方法与神经发育预后的相关性分析 按第二种分类方法,例正常及例轻度异常的患儿,其神经发育均 正常;例为重度异常的患儿中,例死亡,例智力缺陷,例神经发 育正常。卡方检验:卡方值为.,.,分类结果与神 经发育预后之间有统计学关联;等级相关系数为.,., 分类结果与神经发育预后之间有相关性,提示分类结果可以用来预测 神经发育预后。表复旦大学博士研究生论文 新生儿脑损伤的脑功能监护 表 壁坌耋绫墨皇堕曼塑丝垄堕塑亘盟塑羞丝坌堑 ?????,?????????????????????’??????????’????????一 卡方检验:卡方值为.,, 等级相关系数为..。 六、在神经发育预后中的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性 预测值分析 、第一种分类方法预测神经发育预后中的敏感性为%、特异 性为.%、阳性预测值为.%和阴性预测值为%。 、第二种分类方法在神经发育预后中的敏感性为,%、特异 性%、阳性预测值%和阴性预测值.%。 附 例重度卸啦图谱: 病例女,因出生时窒息后复苏后小时入院。系,足月具体不详, 出生体重克。其母疤痕子宫,产前宫内窘迫,在私人诊所分娩失败,至本 市某中心医院剖宫产, 评分分钟分,予气管插管,胸外按压,脐静 脉给等,分钟评分分。入院体检:血压/,神志清,反应 差,四肢肌张力低,吸吮及觅食反射存在。血气:一./。入院后出 现抽搐,示重度异常『图.,重度振幅异常伴癫痫样活动第一种分类, 连续低电压伴癫痫样活动第二种分类,以下各图同,头颅示重度, 伴蛛网膜下腔出血,入院后小时死亡。 //图,.。病例。扼。??示癫痫样活动复旦大学博士研究生论文 新生儿脑损 伤的脑功能监护 病例男,因窒息复苏后小时分入院。系,”周,出生体重 克,阴道分娩,评分分钟分,予气管插管,加压给氧等处理,分钟 评分分,、分钟评分分别为分、分。入院体检:血压/, 神志清,反应差,前囟平,四肢肌张力稍增高,吸吮及觅食反射减弱。血气: ?..?’.../。诊断:新生儿重度窒息,缺氧缺血性脑病重度, 代谢性酸中毒。入院后予面罩吸氧,小时后改机械通气/,示重度 异常图一,重度振幅异常,爆发抑制,头颅示重度,伴蛛网膜下腔 出血,入院后小时死亡。 图病例 病例男,因窒息复苏后小时入院。系,足月具体不详,在家 分娩,出生体重不详。产时无自主呼吸,面色青紫,分钟后出现自主呼吸, 面色转红。入院体检:血压/,神志清,反应差,右掌指呈铲状,左 上肢及双下肢肌张力增高,吸吮及觅食反射存在。血气:?./。诊断: 新生儿窒息重度,缺氧缺血性脑病重度,右臂丛神经损伤。入院后予机械 通气,示重度异常图,振幅重度异常,平台,入院小 时反复抽搐,入院后小时死亡。复旦大学博士研究生论文 新生儿脑损伤的脑 功能监护 ? ” ”一 ? ~ .。 。。. 。.。 。。 。。。 上如 上。 。 上 。.. 矗 . . 。.. 曩 一 图病例 病倒男,因窒息复苏后小时分入院。系,周,克,其 母胎盘早剥,剖宫产。评分分钟分,予气管插管,加压给氧,脐静脉 应用等处理,分钟、分钟评分分别为分和分。入院体检:血压 /,神志不清,反应差,面色青紫,四肢肌张力减低,吸吮及觅食反射 消失。血气:./。诊断:新生儿窒息重度,缺氧缺血性脑病重 度。入院后示重度异常图,振幅重度异常,爆发抑制,入院小 时死亡。 图病例复旦大学博士研究生论文 新生儿脑损伤的脑功能监护 病例男,因窒息复苏后/小时入院。系,周,在家分娩,出生 体重不详。产时无呼吸,至本市某中心医院,予气管插管,加压给氧,脐静脉应 用等。入院体检:血压/,神志不清,反应差,四肢肌张力 减低,吸吮及觅食反射减弱。血气:..。诊断:新生儿窒息重 度,缺氧缺血性脑瘸重度,呼吸衰竭。入院后予机械通气,抽搐 次,示重度异常图.,重度振幅异常,爆发抑制 图.病例 病例男,因窒息复苏后小时分,反复抽搐小时入院。系, 周,在家分娩,出生体重不详。产时无呼吸,心跳慢,面色青紫,予人工呼 吸,生后分钟出现自主呼吸,小时分出现反复抽搐。入院体检:血压 /,神志不清,反应羞,肌张力减低,吸吮及觅食反射消失。血气: 一./。诊断:新生儿窒息重度,缺氧缺血性脑病重度,缺氧 缺血性心肌损害,中枢性呼吸衰竭。入院后予机械通气,示重度 异常图?,中度振幅异常伴癫痫样活动,连续低电压伴癫痫样活动,临床 上反复抽搐,生后小时死亡。 图病例???癫痫样活动复旦大学博士研究生论文 新生儿脑损伤的脑功能监 护 病例男,因窒息复苏后小时入院。系,坨周,出生体重 克,在家分娩,生后无呼吸,皮肤苍白。入院体检:神志不清,反应差,前囟紧 张,四肢肌张力高,吸吮反射及觅食反射减弱。入院诊断:新生儿窒息重度, 缺氧缺血性脑病重度。入院后抽搐次,示重度异常图,重度 振幅异常伴癫痫样活动,爆发抑制伴癫痫样活动入院两天后自动出院,未留 电 话,失访。 / 图?病例叫示癫痫样活动 讨 论 脑电生理学检查是临床上研究新生儿脑损伤的重要手段。脑电图是通过记录 大脑半球神经元的自发放电活动客观反映大脑功能状态的一种检测技术。常规脑 电图导联多,检查时要求环境安静,分析需专业知识,不适合用于重症患 儿的床旁脑功能监护,因此需要一种新型的简单方便、能持续床旁监测的脑电监 测方法,即是这样一种脑电监测手段。 一、的原理、描记及判断方法 是脑电图连续记录的简化形式,脑电信号来自双顶骨电极,通过放大、 频率滤过、振幅压缩和整合,描记在半对数热敏感纸上,纸速为 。由 于走纸速度慢,相邻波形得以叠加、整合,临床上观察的是叠加的部分。由于睡 眠周期的影响,正常足月新生儿表现为宽窄相间的波谱带,宽带与安静睡 眠有关,窄带与活动睡眠和觉醒有关。与常规脑电图相比,操作方便、受 环境影响小,图形直观、容易分析,对临床分析疾病帮助很大。同时由于 电极少,纸速慢,便于长时间记录脑电功能,尤其适用于中高危新生儿的 床旁脑功能监测。 的描记应注意以下几个方面【】:局部皮肤的擦洗和电极的固定对成功新生儿脑损伤的脑功能监护 复旦大学博士研究生论文 描记非常关键:新生儿尤其是早产儿皮肤很薄,剃头发和擦洗皮肤应非常小心, 以防皮肤破损和感染:每次描记前必须校正;校正时,电阻和电压均必须校正 至 零,此非常重要;长时间描记时,必须每小时校正一次;描记时电阻必须小 于:电极不能放置于前囟、颅缝、血肿或其它颅骨局部畸形上;电极不与 床直接接触;有病情变化如惊厥或用药、操作等要在图纸上作记录, 有助于以后的分析。 的分析有两种分类方法,第一种分类方法是由等驯提出的, 他们对例新生儿脑病和例正常新生儿在生后天进行监测,发 现正常新生儿宽带上边界平均为. ,下边界平均为 .~;窄带上边界平均 ~,下边界为 ;并按照振幅上下边界的大小将背景活动分为三种:振幅正常: 振幅轻度异常和振幅重度异常。三种形式均可伴有癫痫样活动, 表现为振幅突然增高伴波谱带变窄,随后短暂抑制。由不同研究者以此标 准进行判读,无论在振幅和癫痫样活动方面均具有非常好的一致性,显示该 分类 方法具有非常好的可操作性。等以该分类方法对例新生儿脑病 进行分类,并与神经发育预后进行相关性分析,发现两者具有非常好的相关 性: 例正常者随访至生后.个月时.%神经发育预后正常,而例 轻、重度异常或伴有惊厥者.%死亡或有神经发育异常。预测神 经发育预后的敏感性为%,特异性为%,阳性预测值为%,阴性预测值 为%。等还发现,例在生后小时内进行监测的新生儿, 预测神经发育预后的敏感性为%,特异性为%,阳性预测值为 %,阴性预测值为%,价值更大。 第二种分类方法是由.等】提出的,他们对例新生儿在 生后小时内进行监测,并随访神经发育预后,结果显示,例连续正 常电压均存活,其中例正常,例精神发育落后;例连续低电压均有严重残 疾;例平台,其中例新生儿期死亡,例有严重残疾;例爆发抑制,其中 例死亡,例有严重残疾,例正常。该研究结果显示该分类有.%能正确 预测神经发育预后。 本研究显示,虽然的两种分类方法与与临床分度均有较强的相关性, 但比较两种分类方法在早期诊断中的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性 预测值,显然第一种分类方法预测价值要明显优于第二种分类方法,即用该 分类 方法预测病变程度的轻重的效果要比第二种分类方法好。事实上,第二种 分类方法中的爆发抑制、平台即相当于第一种分类方法中的振幅重度异常, 连续低电压则根据振幅波谱带上边界的大小分别相当于第一种分类方法中 的振复旦大学博士研究生论文 新生儿脑损伤的脑功能监护 或重度异常振幅波谱带上边界小 幅轻度异常振幅波谱带上边界大于 于 ,有癫痫样活动者则根据其背景活动的不同,分别被判为轻度 或重度。问题是在第一种分类方法中为正常的不连续正常电压在第 二中分类方法中被判为轻度异常,而其余的异常在第二种分类中均 被判为重度异常,尤其是癫痫样活动,忽略了背景活动的影响。相比之下,第 二 种分类方法中轻度与重度异常的跨度太大,缺乏中间的过渡阶段,因此, 与临床分度的一致性差。另外,第一种分类方法标准确切,图形直观,临床上 易 于掌握,建议临床上用该分类方法。 二、在足月新生几早期预测和神经发育预后评估中的价值 、在早期诊断方面的应用价值 文献显示,对的早期诊断有重要价值。脑电图记录的是皮层的脑 电生理变化,由于电极放在双顶骨处,此处是大脑中、后动脉灌注的边缘 带,对缺氧缺血极为敏感【】,在窒息后小时甚至小时以内,用监测即 可早期发现患儿并对的严重程度进行判断,为早期干预提供可靠依据, 为治疗赢得宝贵时间【】。等【】研究新生猪缺氧缺血性脑损伤模型中 的变化,发现在缺氧缺血期分钟脑电活动明显降低,再灌注期分钟 脑电活动虽有恢复,但仍低于正常水平,提示的变化可作为损伤程度 的一个敏感指标。等把生后小时内的变化作为窒息新生儿 需亚低温治疗的一个指标。等对例窒息新生儿在生后小时内 行检查,亦发现早期异常可作为窒息新生儿的敏感指标,为早 期干预提供依据。等发现,结合早期神经系统检查,可提高预测 窒息足月新生儿的严重程度的准确性。他们对例足月窒息新生儿在生后 ?小时做神经系统检查,同时做监测,以天后有持续中至重度脑病 作为近期预后异常的指征,发现监测在特异性和阳性预测值方面要高于神 经系统检查特异性% %、阳性预测值% %,在敏感性和阴性 预澳值方面两者则相似敏感性% %、阴性预测值% %,而 监测结合早期神经系统检查,特异性和阳性预测值分别为%和%.较单独 检查明显提高。本研究显示,正常多数为轻度,轻度异常多数 为中度,而重度多数为重度,第一种分类预测病情 轻霞的敏感性为%,特异性为.%,阳性预测值为%,阴性预测值为 %。卡方检验及相关分析显示分类结果与临床分 度高度相关,提示床旁监测确能早期预测病情轻重程度,对早 期诊断有重要价值。复旦大学博士研究生论文 新生儿脑损伤的脑功能脑护 、在新生儿远期神经预后评估中的应用价值 在窒息及远期神经发育预后的预测方面有重要价值,是预测严重 对例窒息新 围产期窒息儿神经发育预后的有用工具。.等【 生儿在生后小时内做检查,并研究其与神经发育预后的关系,发现 例振幅正常者均存活,其中正常,例精神运动发育迟缓;例 振幅异常者均有严重残疾,并发现神经发育预后好坏除与背景活动有关外, 还与 是否伴有癫痫样活动有关,振幅重度异常伴反复癫痫样活动者神经发育预 后差。等分析例窒息新生儿和例健康新生儿生后小时内的 及生后.个月神经精神发育测试结果,发现例正常中例 随访正常,例轻重度异常者例死亡或神经发育异常,认为能 够准确预测神经发育结果。等【对例重度窒息新生儿在生后小时内 连续监测的变化情况,并随访神经发育情况至岁。发现小时 振幅已恢复正常者提示神经预后正常,而在小时后仍然存在振幅重度 异常者神经发育预后蓑,振幅异常恢复越快,神经发育预后越好。 等四将生后描记的例患儿随访至岁,发现例表现为正常电 压并且有睡眠周期的患儿神经功能评价只有例轻度异常,其余均正常,例无 睡眠周期的正常电压的患儿神经功能轻度异常,而例持续性连续低电 压或爆发抑制等全部神经功能重度异常。本研究表明,振幅正常及轻度异 常者神经发育预后良好,无死亡及脑瘫、智力缺陷等严重伤残,而振幅重 度异常者神经发育预后不良,多有伤残或死亡。预测患儿神经发育预 后的敏感性为、特异性为.%、阳性预测值为.%和阴性预测值为 %,提示在窒息新生儿瑚神经发育预后判断中确有熏要价值。所以, 是新生儿脑损伤神经发育预后判定的简便、有效的工具。将临床评价与相 结合将会显著提高对脑损伤新生儿神经发育预后判断的准确性。 小 结 、生后内监测可早期诊断新生儿及判断严重程度。 、生后早期监测能够早期预测新生儿的神经发育预后。 、的二种分类方法中,第一种分类方法明显优于第二种分类方法。 堑生些堕塑堑塑型壁堕兰 堑呈查兰苎主堑壅生堡苎 第二部分早产儿脑损伤的脑功能监护 前 言 早产儿脑损伤主要包括早产儿脑室内出血和脑室周围白质软化, 二者的发生都与早产儿脑血管的解剖生理特点和血液动力学特点特别是脑 血流 自主调节功能不成熟有关‘,,,。当早产儿的脑血流自主调节功能不成熟或受 损时,脑血流为压力被动性脑血流,此时就极容易因为外周血压的波动而发生出 血性脑损伤 ,或缺血性脑损伤 .。颅脑超声是目前公认的早产儿脑损伤的首选检查方法口”, 但颅脑超声作为一种形态学检查,不能监测脑功能的变化,无法对早产儿脑损伤 进行早期预测,因此,有必要进行进一步的研究,找出能够早期预测早产儿脑损 伤的发生及其神经发育预后的敏感指标,以便早期干预,预防或减少早产儿脑损 伤的发生,改善其神经发育预后。 近年来,近红外光谱仪 、经颅多普勒和振幅整合脑电图 作为监测脑血流动力学和脑电生理学的手段,已开始用于监测新生儿缺氧缺血性 脑病的监护,对其早期诊断和神经发育预后的评估显示出相当的价值,并已开始 逐渐用于早产儿脑损伤的脑功能监测,但相关的报道还很少。 ?氇是国外近年应用较广的一种非创伤性脑监测技术,用于床旁连续监测 脑氧合代谢和血流动力学变化,对探查围产期脑损伤的发病机理、客观地评价治 疗方法、判断神经系统损伤的神经发育预后等方面均可提供有价值的信息【,, ”。床旁监测有助于临床判断早产儿的脑血流自主调节功能及监测脑组织 氧饱和度,及时预防脑损伤的发生,是新生几尤其是早产儿理想的监测工具。 是应用多普勒超声技术检测脑血管的血流速率,并计算搏动指数和阻 力指数,从雨反映颅内各血管的生理和病理状态,对临床疾病的诊断有重要的作用【】。一般是经颢窗检测大脑中动脉,通过测定脑血流速率 的变化来反映脑血流 的变化。测定 的血流动力学参数有:收缩期峰流速率 :反映灌 注的峰值;舒张末期血流速率 反映脑血管的弹性和 血管阻力;平均血流速率 :综合性反映心动周期内血流 ,:反映血管顺应性和血管弹性;阻 速率;搏动指数 力指数 ,:反映脑血管的舒缩状况和阻力状况。作为一种 非侵入性检测手段,具有操作简便、检测快速、可床边重复检测、无射线辐射等 复旦大学博士研究生论文 新生儿脑损伤的脑功能监护,常用的监 优点,为国内外新生儿重症监护病房 测手段与检查方法。 ,又称脑功能监护仪 ,是近年来发 展起来的用于新生儿临床的脑电监护技术,是一种无创脑功能监测技术?,既 能反映脑电背景活动的变化,也能反映癫痫样活动:操作简单,受环境干扰 少, 判读容易,能长时间床旁连续监测,适合于重症患儿的床旁脑功能监护, 是判断新生儿脑损伤病情轻重和神经发育预后的有用工具。 本课题通过对早产儿生后早期同时进行、和等各种技术监 测,并将监测结果与颅脑超声作为脑损伤早期诊断的金标准、神经发育预后 随访结果进行分析,以期找出对早产儿脑损伤发生的早期预测和神经发育预 后评 估最有价值的监测方法,为临床早期干预提供依据。 资料和方法 一、观察对象:研究对象为年月至年月我院收治的早 产儿,入选标准为:胎龄周;生后小时以内;排除标准:遗传 代谢性疾病;神经系统畸形或其他系统严重畸形。共例,其中,男 例,女例平均胎龄..周.~.周,平均出生体重. ?.克~克。 伴发疾病及相关治疗:新生儿窒息例,吸入性肺炎例,湿肺例,肺 透明膜病例,呼吸暂停例,酸中毒例,呼吸衰竭例,低血糖例, 高血糖例,辅助通气例,呼吸机辅助通气例。 二、监测方法: 一仪器 ?经颅多普勒超声诊断仪. 近红外光谱测定仪, 脑功能监测仪 , . 超声诊断仪 , ?心肺监护仪 卫 , 血气分析仪, 二临床观察项目 、高危因素分析项目包括胎龄、出生体重、母亲有无妊娠高血压综合症、 胎膜早破、分娩方式阴道分娩、剖宫产、患儿产前有无富内窘迫、产时有无 复旦大学博士研究生论文 新生儿脑损伤的脑功能监护 窒息、窒息复苏包括气管插管或面罩加压给氧、是否给予肺泡表面活性物质、 生后有无呼吸暂停、惊厥、低氧血症、高碳酸血症、低碳酸血症、酸中毒、 有无 箱式/鼻导管/面罩吸氧、是否用鼻塞持续呼吸道正压或呼吸机辅助通 气等个项目。 、早产儿神经发育预后随访项目; 随访时间:所有患儿出院后均在纠正胎龄周时进行首次随访,月内 每月一次,月每月一次。 随访内容: 体格发育:包括身长、体重、头围和胸围。 :新生儿行为能力测定,包括行为能力、被动肌张力、主动 肌张力、原始放射和一般反应等五部分内容,共项,每个项分、和分, 总分分。于纠正胎龄周时评估,总分分需复查。 神经运动测定【】:是.根据第一年中肌张力的变 化建立的一种神经运动检查方法,首次于纠正胎龄周时评估,然后每月测定 一次。 婴幼儿智能发育测试是具有中国特色的?岁婴幼儿发 育量表包括智力量表和运动量衷,于岁和个月时测试,测试结果分为运动 发育指数和智能发育指数,分以上为正常,~分为临界, 小于分为缺陷。分进行康复评估以判断有无脑瘫的存在;分 认为存在智力缺陷,予智能测试。 本研究神经发育不良神经预后判断标准:分三类:正常;无智力缺陷和/ 或脑性瘫痪等神经系统异常;伤残:智力缺陷和/或脑性瘫痪;死亡:仅指因脑 损伤死亡者,因其它疾病死亡者除外。后两种为不良神经预后。 三颅脑超声检查及早产几脑损伤的评判标准: 、时间:出生后、、、、天及、和个月。 、方法:患儿取仰卧位,探头频率~.,前囟涂耦合剂,先冠状位, 由前至后逐层观察,再矢状位,由中线分别向左右两侧逐层观察,存图分析。 、脑损伤判定指标: 脑室内出血分级标准【表:新生儿脑损伤的脑功能监护 复旦大学博士研究生论文 垂:?坚坌堡堡堡?? 坌丝 塑重壅塾?? 级 单侧或双侧室管膜下生发基质出血 级 脑室内出血,脑室无扩张,伴或不伴室管膜下生发基质出血 级 脑室内出血伴脑室扩张 壁室旦囤些些丝堡壅 堡 一 脑室周围白质软化分度标准表 表 分度标准 分度 超声改变 度 脑室周围强回声改变持续天或以上 度 额顶