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慢性上颌窦炎

2017-12-07 10页 doc 25KB 36阅读

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慢性上颌窦炎慢性上颌窦炎 医学生慢性上颌窦炎 文字表述:【概述】慢性上颌窦炎是一常见病。可单发,但常见于多窦受累。【诊断】,(询问病史 注意既往急性鼻炎、急性鼻窦炎的情况和治疗经过,询问有无鼻变态反应史。 ,(鼻镜检查 注意中鼻甲有无肥大或息肉,中鼻道有无阻塞及脓性分泌物,鼻中隔有无偏曲。再用,,麻黄素棉片收缩鼻粘膜,然后做头位试验,使患侧上颌窦居上,数分钟后观察患侧中鼻道有无脓液流出。 ,(,线摄片 取鼻颏位(,,,,,位),观察两侧上颌窦的密度,与眼眶密度相对比,大于眼眶密度者表示阴影模糊,应怀疑粘膜增厚或窦内有脓性分泌物,应进一步...
慢性上颌窦炎
慢性上颌窦炎 医学生慢性上颌窦炎 文字述:【概述】慢性上颌窦炎是一常见病。可单发,但常见于多窦受累。【诊断】,(询问病史 注意既往急性鼻炎、急性鼻窦炎的情况和治疗经过,询问有无鼻变态反应史。 ,(鼻镜检查 注意中鼻甲有无肥大或息肉,中鼻道有无阻塞及脓性分泌物,鼻中隔有无偏曲。再用,,麻黄素棉片收缩鼻粘膜,然后做头位试验,使患侧上颌窦居上,数分钟后观察患侧中鼻道有无脓液流出。 ,(,线摄片 取鼻颏位(,,,,,位),观察两侧上颌窦的密度,与眼眶密度相对比,大于眼眶密度者表示阴影模糊,应怀疑粘膜增厚或窦内有脓性分泌物,应进一步检查。 ,(上颌窦造影 在上颌窦冲洗后,将碘油,,,注入窦内,变换头位,再行,线摄片,观察粘膜有无增厚和息肉,以及窦内肿瘤、囊肿和窦腔其他情况,粘膜厚度在,,,以上者为增厚。 ,(粘膜清除功能试验 在碘油造影后第,天再行摄片检查,粘膜清除功能正常者碘油应已排空,若仍有碘油潴留在上颌窦内,表示粘膜失去清除功能。 ,(上颌窦口阻力测定 上颌窦穿侧,向窦内注水,当液体平稳流出时,测量测压管的水柱压力。若经冲洗注药,,,次后窦口阻力仍在,,,,,需行手术治疗。 ,(上颌窦内窥镜检查 该项检查是诊断上颌窦病变的最新方法,,由,,,,,,,,,,,,,等人于,,年代应用于临床,可在冷光源照明下于窦内取病理活检,或者摄片、录象,可克服检查的盲目性,提高诊断率。 【治疗措施】一(上颌窦穿刺冲洗术(,,,,,,,,,;,,,, ,,, ,,,,,,,,,,) 上颌窦穿刺冲洗,既可用于诊断,又可用于治疗。早在,,,,年由,,,,,,;,创用。 ,(适应症 ?有脓鼻涕史,,线鼻窦摄片显示上颌窦区混浊者。?对亚急性和慢性上颌窦炎,可冲洗排出蓄脓,促进粘膜纤毛恢复功能,并通过穿刺针向窦腔内注入药物,?通过穿刺造孔,插入各种视角的上颌窦内窥镜,可进行活检、摄象和录象等。 ,(禁忌症 ?,岁以下儿童忌用,因窦腔未发育成熟,小儿不合作。?血友病、白血病等血液病患者应为禁忌。 ,(操作方法 (,)经自然孔冲洗法 粘膜表面麻醉,用弯尖的上颌窦冲洗管插入中鼻道,约达前后深度之一半,将尖端转向外下方,再缓慢前拉,经过钩窦前进入自然开孔。该孔直径为,,,;,,长,,,,,,,插入后用盐水冲洗。鼻中隔高位偏曲、中鼻甲肥大和筛泡、钩突肥大者,难以用该法冲洗(图,)。 图, 经下鼻道上颌窦穿刺冲洗法 (,)正位 (,)侧位 (,)穿刺冲洗示意图 (,)经中鼻道上颌窦内壁膜部穿刺冲洗 依前法将上颌窦冲洗管尖端朝向下鼻甲上缘的外侧壁,触之有柔软感,然后刺入窦腔内进行冲洗。此法优点是不损伤鼻泪管,不损伤腭大动脉分支,因而不会引起出血。该处造孔不易封闭。 (,)经下鼻道穿刺冲洗 行下鼻道前方粘膜麻醉,亦可用,,普鲁卡因粘膜下浸润麻醉。患者最好取坐位,术者一手固定患者头部,一手持穿刺针,置针于下鼻道近下鼻甲附着处,距下鼻甲前端后方约,;,,以,,?角朝眼外眦方向穿刺,当穿入窦腔时有突然无阻力感觉,如未穿透骨壁,可将穿刺点后移,可将穿刺点后移,或作旋转钻进。穿入窦腔后,抽出针芯,令患者低头,双手捧托弯盘,肘部抬高以防冲洗液流入袖内。接上针筒,试抽,如能抽出空气或脓液,表示已刺入窦腔内,可注盐水冲洗。此时患者需张口呼吸。此时患者需张口呼吸,至洗出液澄清为止。然后根据病情,排除余液,注入适当抗生素液或甲硝唑液。冲洗完毕拔出穿刺针,用,,麻黄素棉片填塞于下鼻道内止血,,,分钟后取出。此法优点是 成功率高,能确保针尖在上颌窦腔内。缺点是不能完全无痛,有损伤鼻泪管引起并发症之可能,对儿童不适用。 (,)经尖牙窝穿刺法 患者仰卧,消毒唇龈沟上方,注入含肾上腺素的,,利多卡因,,,,深达骨膜。然后将上颌窦穿刺针在眶下缘,;,处刺入上颌窦内。穿刺成功后令患者坐起,进行冲洗。此法的优点是患者容易接受,适用于儿童患者,患者不会因精神紧张而发生昏厥。缺点是上颌窦前壁骨质较下鼻道侧壁厚,穿刺需用较大力量,有时需用骨凿。 (,)塑料管窦内留置冲洗 用较粗穿刺针穿透窦腔,用合适的细聚乙烯管或硅胶管长,,,,,;,,经针孔插入窦腔内,将其外端用胶布固定在上唇或鼻翼上。优点是免去多次穿刺的痛苦,可每日多次冲洗,缩短治疗时间,并可根据需要随时采取窦内分泌物行细胞学、细菌学研究。 ,(冲洗用药液 为提高疗效,根据情况可在生理盐水中加入下列各类药物: (,)血管收缩剂 可使粘膜血管收缩消肿,有利于通气引流,其中以,(,,阿拉明(间羟胺)效果最好,继发性血管扩张作用轻,而且对粘膜纤毛无抑制作用。 (,)抗生素 各种抗生素皆可使用。因病菌对各种抗生素有不同的抗药性,使用前需行分泌物细菌培养和药敏试验,若无条件做药敏试验,可以加入高效广谱抗生素。因慢性上颌窦炎,特别是牙源性者,多为厌氧菌感染,冲洗液中必须加甲硝唑和氯霉素方能达到治疗目的。 (,)肾上腺皮质激素 选用水溶液为宜,如醋酸氢化可的松,不宜用酒精溶液,以免对粘膜有刺激作用。此类药物可使粘膜消肿,并协助抗生素发挥 (,)酶类药物 能使窦内粘稠脓质液化,有利于排出窦外。消炎作用。 经验证明,抗生素与酶类药物合用并无禁忌。常用酶类药有链球菌液酶,,,,,,,,,,,,,链球菌导酶,,,,,,,,,去氧核糖核酸酶,,,,,,,,,,,,,,,,。 ,(上颌窦穿刺术失误 据国内资料,,,,例穿刺术失误率为,(,,。?穿刺到上颌窦以外,如眶内、颊部软组织、翼腭窝内、下鼻道粘膜下。?刺入上颌窦内侧壁或外侧壁的粘膜下。均因技术不熟练或用力太大所致。穿刺后需用空针抽吸,如抽不出空气,应考虑刺失误,不可勉强注水冲洗,以免引起并发症。 ,(常见并发症 (,)昏厥 是神经精神因素引起反射性血管运动中枢功能紊乱,导致大脑贫血而发生的一时性意识丧失。过度精神紧张、疼痛、体弱、饥饿、疲劳、室内水蒸气过多、空气不流通等,易发生。作者认为医护人员语言行为粗暴,使患者失去信任,亦有一定关系。故穿刺前应向患者详细解释,并不时询问病人感觉。昏厥的早期症状为乏力、胸闷、恶心、耳鸣、黑朦、眩晕、端坐不稳,但来不及向医生诉说即昏倒并失去意识。检查可见患者面色苍白,有汗,呼吸表浅,脉搏缓慢,血压略低,重者对刺激无反应并有瞳孔散大。此过程很短,约数秒至数分钟,患者意识逐渐恢复。让患者取卧位或头低位,保持呼吸通畅,针刺人中穴,吸入氧气,饮热水一杯,不宜再行穿刺。 (,)虚脱 为急性全身血管张力减低和心力衰竭的表现。易发生在慢性消耗性疾病、应激反应不足及肾上皮质素分泌低下者,疼痛和精神紧张为其诱因。症状比昏厥严重,表现为皮肤苍白,紫绀,脉搏微弱而频数,呼吸表浅,血压降低,体温降低,意识朦胧,不能很快恢复。虚脱一般是可逆的,但若不能及时抢救,可有生命危险。对长期卧床患者施行上颌窦穿刺时,需做好充分准备,如输液,纠正电解质紊乱,并给予激素,穿刺时宜取卧位,对已发生虚脱者应注意血压、脉搏和呼吸,可即时静脉注射,,,葡萄糖液,,,,,,,。 (,)空气栓塞 此并发症较少, 但有致命危险。因穿刺时针头刺入上颌窦粘膜的静脉内,冲洗后又向窦内用力注入空气,以排队窦内遗留的液体所致。空气经面静脉、颈内静脉而至右心,或气泡向上进入脑部延髓,栓塞呼吸中枢而死亡。患者在注气中可感到术侧颈部有气泡声,随即面色发绀、倾倒,意识丧失,迅速呼吸心跳停止而死亡。抢救时应迅速使患者取头低位,卧于左侧,以避免更多气泡进入脑内、左心系统和冠状动脉,行人工呼吸,给氧气吸入,无效时需行心脏按摩和心脏穿刺吸出心脏中气体。 (,)表面麻醉剂过敏反应 发生率不高,但可致命。表现为中枢神经系统由上而下先兴奋后麻痹。如抽搐、痉挛,呼吸由不规则而变为停止,血压下降,意识由兴奋变为丧失,瞳孔由小变大。抢救宜用抗痉挛剂、人工呼吸及心脏起搏器等。 二(上颌窦造瘘术(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,) 此法又名上颌窦开窗术,由,,,,,,,,于,,,,年创用。操作方法与经下鼻道上颌窦穿行刺冲洗术相似,不同之点是在下鼻道造一窗孔,以供随时插入导管进行冲洗,并有窦内通气,恢复纤毛输送功能等优点。造瘘目的不是为了引流。通过该窗孔可以插入上颌窦内窥镜观察病变。 ,(操作方法 首先在下鼻道行,,地卡因(含肾上腺素)表现麻醉,再在距下鼻甲,;,处的下鼻道外侧壁行,,普鲁卡因浸润麻醉,然后用骨凿在该处凿一粘膜骨瓣,蒂在后方,将此粘膜骨瓣转入窦内,以防窗孔封闭。必要时可用骨锉在上、下、前方将窗孔扩大,也可切除下鼻甲遮盖窗孔的部分,以防阻塞窗孔。 ,(治疗失败原因 同上颌窦穿刺冲洗术。 三(经唇龈沟下鼻道上颌窦造瘘术(,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,) 该法由许炜昕创用于,,,,年。先行下鼻道及下鼻甲表面麻醉,再对唇龈窝、鼻旁软组织及尖牙窝行,,普鲁卡因浸润麻醉,于牙齿和颊部之间填塞一块纱布以吸收渗血。在牙龈游离缘上方,,,,,处,自第一尖牙至中线做一水平切口,切开粘膜和骨膜,注意勿损伤上唇龈系带。分离组织,暴露梨状嵴,将切口向上拉到下鼻甲附着点以上粘骨膜处。该处在鼻底以上约,(,;,,可在该处行下鼻道开窗。用剥离器分离下鼻道骨壁粘膜至距梨状嵴约,;,处,上自下鼻甲附着点,下至鼻底部,缓慢推进。用剥离器将下鼻道粘骨膜向内侧牵引,用骨凿于下鼻甲之下凿进上颌窦,必要时还可将梨状嵴一并咬除,至看清上颌窦前内角为止。上颌窦前壁无需破坏。窗口应尽量扩大,以减少封闭的可能。通过窗口可以看到窦内情况,并对窦内粘膜进行处理。分离上颌窦粘膜,沿窗口下缘到达上颌窦底部,去除骨壁至鼻腔底部。该处比上颌窦底部平均高出,,,。上颌窦鼻腔的骨嵴必须完全凿去,以便引流通畅。将上颌窦粘膜瓣翻向鼻腔,覆盖骨面,将蒂置于窗口前缘,压迫固定,上颌窦填塞碘仿纱条,日,用丝线缝合切口,,日拆线。 四(上颌窦根治术 本手术最早于,,,,年由,,,,,, ,,,,,, ,,,,,,,,和,,,,年,,,,, ,,,,,,;所完成,故名,,,,,,,,,,,;手术(柯,陆手术)。 ,(适应术 (,)慢性化脓性上颌窦炎,经连续穿刺冲洗一个月,或窦内注药治疗半个月,仍有脓性分泌物者。 (,)经病理证实上颌窦内有结核性炎症或霉菌感染者。 (,)经影象学检查证实上颌窦内有息肉、囊肿或良性肿瘤者。 (,)上颌窦内异物。 (,)牙源性上颌窦炎及上颌窦口腔漏管。 (,)经上颌窦施行其他手术,如后鼻孔探查,蝶窦、蝶鞍探查,翼管神经切断,颌内动脉结扎,眶减压,眶击出性骨折复位,腮腺移植治疗萎缩性鼻炎,上颌窦癌放疗前 引流,翼腭窝异物取出,鼻腔侧壁内移及筛窦开放术等。 ,(手术操作 (,)麻醉 局部浸润麻醉合并鼻腔、窦腔粘膜麻醉。局部主要麻醉眶下神经、齿槽神经及蝶腭神经节。 (,)切口 于上唇和唇龈粘膜交界处自尖牙嵴向外达第二尖牙做横切口,深达骨壁,剥离骨膜,露出尖牙窝骨面。 (,)凿开前壁 用圆凿或电钻头凿开尖牙窝内侧部分,即上颌窦前壁,然后用咬骨钳扩大成,,,(,;,直径的骨孔,若发生出血可用骨蜡止血,或于出血处两旁用骨凿各凿一次施行压迫止血。 (,)取出病变组织 古典的柯,陆手术是将窦内粘膜完全剥除,以期彻底根治。但事实上术后窦腔常被新生的纤维组织所充满,仍易感染而发炎,疗效不够满意。随着对粘膜生理学和病理学的进一步认识,人们对粘膜的处理采用了保留的方法,例如对牙源性上颌窦炎只清除下壁接近牙根的粘膜,而对其他处粘膜则予以保留。近年来有人主张只去除感染破坏严重、不可逆转的粘膜,而对可逆转粘膜尽量予以保留。至于识别可逆性与不可逆性病变,用肉眼观察比较困难,必须于术前经上颌窦内窦镜下取粘膜行病理检查方能确定。不可逆 (,)凿开对孔通入下鼻病变有粘膜坏死、脓肿、肉芽、囊肿及息肉等。 道 在上颌窦内侧壁前下部,用圆凿将骨壁凿成对孔,用咬骨钳向前下方扩大,使其前后径不小于,(,;,,上下径不小于,(,;,,并使对孔下缘与鼻腔底部处于同一平面。用尖刀沿对边缘向窦内下鼻道粘膜行上、前、后切开,做面粘膜瓣,并使转向窦内底部,以便再生粘膜覆盖窦腔。如果下鼻甲前端肥大,妨碍此项操作,或阻塞对孔的通畅,则可切除下鼻甲前端。 (,)填塞与缝合 检查鼻腔及上颌窦是否达到手术要求,如无渗血可不用填塞,如有渗血则需用碘仿纱条填塞窦腔,将其另一端自对孔引至下鼻道,以便次日取出。唇龈沟粘膜切口可用丝线缝合,面颊部加压包扎,以减轻肿胀和鲅 ~ 。常 质醺慕 ?向?几 问醭砂艿墓丶 谟谀芊癯て诒,侄钥淄ǔ ,莨 谧柿希 艽锏酱四康脑颊迹叮埃ィ 渌 矗埃ソ砸蚨钥追獗找 鹪俑腥径 媸О堋, 允质醺慕 饕 欠乐苟钥自俜獗蘸痛俳 寄谡衬ぴ偕 ,咛宸椒ㄈ缦拢骸 。ǎ保?钥字没肥酢?谑质跆钊 记灰郧埃 芰匣房ㄔ诙钥状Γ 苑乐褂 瞎 讨蟹? 琳 蚍獗铡, 乐顾芰匣坊 眩 山 浔咴抵瞥闪焦底矗 瓤沙て谑褂茫 植挥跋焓质鹾蟪逑础~ 。ǎ玻?向?急乔晃呛鲜酢。保梗叮茨暧烧抨匾姿 从茫 浞椒ㄊ窃谑质踔腥?ヱ寄谡衬な保 ,裟诓啾谡衬ぃ 卤堑蓝钥妆乔徽衬し殖缮稀?隆?笕 椒直鸱 腭寄冢 腭寄谡衬し旌希 呛峡谧莺峋度缒鼙,郑保悖硪陨希 湍艽锏匠て诒,侄钥淄ǔ?康摹~ 。ǎ常?谙问阶岳 豆场。保梗担衬暧勺髡咧瞥伞,似餍抵 康氖谴 孀ㄋ纠 车闹 郑 诜泵 ぷ髦衅鸬浇谠既肆Φ淖饔谩,硗饣箍杀苊饫 蠛驮し朗鹾竺婕詹恐渍汀,Ъ〉牧α课 矗担耄纾 乘 枇α坎蛔悖矗 担耄纾 视每谙问阶岳 豆郴颊卟换崞,汀,似餍凳视糜谙买?亟诠δ苷习 ?铝醒莱萃崖浠蛩啥 幕颊摺~ 。ǎ矗??笞匀豢诘纳向?几 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是神经精神因素引起反射性血管运动中枢功能紊乱,导致大脑贫血而发生的一时性意识丧失。过度精神紧张、疼痛、体弱、饥饿、疲劳、室内水蒸气过多、空气不流通等,易发生。作者认为医护人员语言行为粗暴,使患者失去信任,亦有一定关系。故穿刺前应向患者详细解释,并不时询问病人感觉。昏厥的早期症状为乏力、胸闷、恶心、耳鸣、黑朦、眩晕、端坐不稳,但来不及向医生诉说即昏倒并失去意识。检查可见患者面色苍白,有汗,呼吸表浅,脉搏缓慢,血压略低,重者对刺激无反应并有瞳孔散大。此过程很短,约数秒至数分钟,患者意识逐渐恢复。让患者取卧位或头低位,保持呼吸通畅,针刺人中穴,吸入氧气,饮热水一杯,不宜再行穿刺。 ,(虚脱 为急性全身血管张力减低和心力衰竭的表现。易发生在慢性消耗性疾病、应激反应不足及肾上皮质素分泌低下者,疼痛和精神紧张为其诱因。症状比昏厥严重,表现为皮肤苍白,紫绀,脉搏微弱而频数,呼吸表浅,血压降低,体温降低,意识朦胧,不能很快恢复。虚脱一般是可逆的,但若不能及时抢救,可有生命危险。对长期卧床患者施行上颌窦穿刺时,需做好充分准备,如输液,纠正电解质紊乱,并给予激素,穿刺时宜取卧位,对已发生虚脱者应注意血压、脉搏和呼吸,可即时静脉注射,,,葡萄糖液,,,,,,,。 ,(空气栓塞 此并发症较少,但有致命危险。因穿刺时针头刺入上颌窦粘膜的静脉内,冲洗后又向窦内用力注入空气,以排队窦内遗留的液体所致。空气经面静脉、颈内静脉而至右心,或气泡向上进入脑部延髓,栓塞呼吸中枢而死亡。患者在注气中可感到术侧颈部有气泡声,随即面色发绀、倾倒,意识丧失,迅速呼吸心跳停止而死亡。抢救时应迅速使患者取头低位,卧于左侧,以避免更多气泡进入脑内、左心系统和冠状动脉,行人工呼吸,给氧气吸入,无效时需行心脏按摩和心脏穿刺吸出心脏中气体。 ,(表面麻醉剂过敏反应 发生率不高,但可致命。表现为中枢神经系统由上而下先兴奋后麻痹。如抽搐、 痉挛,呼吸由不规则而变为停止,血压下降,意识由兴奋变为丧失,瞳孔由小变大。抢救宜用抗痉挛剂、人工呼吸及心脏起搏器等。 二(上颌窦造瘘术常见并发症: ,(鼻泪管损伤 手术后患侧长期流泪不止。因造瘘位置过于造前所致,故近年来有人主张把造瘘位置改在下鼻道中部。 ,(鼻出血是因造瘘位置过于偏后,损伤了腭大动脉的鼻支,或过于偏前,损伤了上唇动脉鼻支所致。 ,(下鼻甲鼻中隔粘连 下鼻甲与鼻腔侧壁粘连,因手术后处理不当所致。 三(上颌窦根治术的常见并发症: ,(术后出血 据国内统计,发生率为,(,,,,,。多在术后,,小时内发生。上颌窦前壁窗口边缘或对孔边缘处小动脉出血,可因下鼻甲损伤所致,可用压迫法止血;以后发生的出血为继发性出血,常为窦内遗留粘膜感染所致,若出血较多,可自原切口探查上颌窦,去除出血粘膜,再行填塞,出血即止。 ,(面部肿胀 此症属于手术后反应,多因用大量高浓度局部麻醉剂颊部粘膜下注射、拉钩过于用力及手术时间过长所致。治疗方法为及早抽出鼻窦内填塞物,面部予以热敷,应用抗生素预防感染。 ,(上唇和上列牙齿麻木 多因手术切口损伤眶下神经,或因切口接近中线,损伤上颌切牙神经所致,须数月或一年才能恢复。 〕〕,,,如需查看完整(带图片的资料请登陆医学生家园站点)慢性上颌窦炎慢性筛窦炎蝶窦恶性肿瘤慢性额窦炎慢性蝶窦炎鼻中隔溃疡鼻中隔穿孔鼻中隔脓肿鼻中隔血肿鼻中隔偏曲健康网
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