祖国医学对骨性关节炎的认识

祖国医学对骨性关节炎的认识 甘肃中医学院      张卫成      风寒湿三气杂至合而为痹”是骨关节炎的外在因素，肾精亏虚是该病发生的内在条件,还与劳损过度、骨节外伤等因素密切相关。论治该病时，治病求本，补肾壮骨，活血通络为本病的基本治则，可分风寒湿痹证、瘀血痹阻证、肝肾亏损证和阴虚内热证四型论治。中成药含有某些地方的稀有药材，疗效独特，且种类繁多，服用方便。针灸多采取“以痛为输”取穴，同时结合远道取穴调节脏腑虚实，疏通经络气血。推拿疗法有改善血液循环，增进局部营养，防止肌肉萎缩的作用。拔罐操作简单方便、价格低廉、无任何毒副作用，有很好的祛风、散寒、除湿的作用。中药外用法通过药物适当的配伍，具有促进血液循环,改善软骨细胞和组织的血液供应,减少局部无菌性炎症反应的作用,常见的方法有膏药贴敷、中药液浸泡治疗、中药热敷治疗、直流电中药离子导入法、中药蒸汽治疗等。调摄护理掌握正确的运动方法非常必要,在关节不负重或少负重的情况下,进行关节功能锻炼，最佳的运动项目首推游泳；饮食调养少用冰镇水果和饮料，可选用含钙较高的食物；肥胖患者注意控制饮食，减轻体重；注意保暖，避免寒冷潮湿刺激。    骨关节炎（osteoarthritis OA）又称骨关节病、退行性关节炎和增生性关节炎等，是一组最常见的风湿性疾病，其基本病理改变为多种因素引起的进行性关节软骨变性、破坏和丧失，关节软骨及软骨下骨边缘骨赘形成，其病程是一个缓慢、渐进及复杂的病理过程。临床主要现为关节疼痛、僵硬、肿大、畸形及功能障碍，常继发滑膜炎。根据受累关节的部位可分为髋骨关节炎、膝骨关节炎、手骨关节炎、脊柱和其他关节骨关节炎。骨关节炎的发病呈世界性分布，我国初步流行病学调查显示，膝骨关节炎患病率为9.56%，在60岁以上人群可达49%,已成为影响老年人生活质量的主要疾病之一，女性较男性多见。中医对该病的认识应该归属于“痹病”中的“骨痹”范畴，临床上充分发挥中医药的优势，采用中药、针灸、推拿及膏药等多种手段综合运用，是改善患者症状和控制病情发展的有效方法。 1  病因病机 本病的主要症状以关节疼痛、僵硬以及关节变形为主，故归于中医痹病的范畴论治，所以“风寒湿三气杂至合而为痹”是该病的外在因素。又因本病的病变部位主要在关节的软骨及骨，所以应属于“五体痹”之一的骨痹，中医认为，“肾主骨，生髓”，精髓充足则筋骨强壮，故肾精亏虚是该病发生的内在条件。另外还与劳损过度、骨节外伤等因素密切相关。根据文献并结合笔者临床经验，其病因病机可从以下几方面认识。 1.1  年老肾虚  在所有发病因素中，年龄增长是最重要的因素之一，遗传因素与骨关节炎也密切相关。中年以后，肝血肾精渐亏，加之先天肾精不足，气血化生乏源，致筋骨失养，形体衰惫而发本病。 1.2  外邪入侵  肾虚形疲，易受风、寒、湿等外邪侵袭，阻闭经络、筋骨及关节，气血不通，造成关节疼痛、僵硬、活动受限。久病入络，渐致瘀血内生，与外邪胶结不解，使病势缠绵难愈。 1.3  劳损过度  因长期负重用力，关节使用过度，或姿势不良，关节被动受牵拉，劳损日久，致气血不和，经脉受阻，筋骨失于濡养，日久累及肝肾。或肥胖之人，关节负荷过重，致使筋骨磨损，加之痰湿流注，与外邪瘀血互结，使病情加重。 1.4  骨节损伤  长期运动过量、或剧烈运动，扭伤腰、膝、踝部等，得不到休息和适当的治疗，瘀血内生，筋骨关节经脉受阻，引发本病，或使原有病情加重。 2  辨证论治     骨关节炎是一种慢性关节病，病变主要累及关节软骨、软骨下骨和滑膜组织。其病程绵长，易反复发作，天气气候的变化以及关节的劳累与否，对病情的加重与缓解有一定影响，本病属本虚标实，虚实夹杂。故在论治该病时，治病求本，补肾壮骨，活血通络为本病的基本治则。在急性发作期，应以祛邪为主，祛风、散寒、除湿、化痰、活血等灵活运用，使邪祛正安，通则不痛而收效。病情缓解后，应谨守补肾壮骨之本，使精髓充足，筋骨得以润养填充，关节功能得以恢复。根据文献并结合笔者临床经验，可按以下分型论治。 2.1  风寒湿痹证  症状：四肢肌肉关节酸痛，关节屈伸不利，晨起僵硬不舒，局部漫肿，皮色不红，触之不热，得热痛减，遇寒痛增，常需加厚衣被，活动或上下楼梯时疼痛加重，痛处或游移不定，舌苔薄白或白滑，脉弦或紧或涩。     治法：散寒除湿，祛风通络。     方药：薏苡仁汤加减。薏苡仁30g、当归15g、川芎10g、炙麻黄6g、桂枝10g、羌独活各12g、 防风12g、制附子6g、川牛膝15g 。     加减：关节肿胀或积液，可加茯苓30g、泽泻20g；如服药后有咽干、咽痛者，可酌加玄参10g、麦冬10g、知母10g。 2.2  瘀血痹阻证  症状：曾有外伤或扭伤史，或痹病反复发作，日久入络，关节刺痛，掣痛，疼痛较剧，痛有定处或痛而麻木，不得屈伸，或关节僵硬变形，关节及周围皮色暗紫，舌体暗紫或有瘀点、瘀斑，脉细涩。     治法：活血化瘀，通络止痛。     方药：身痛逐瘀汤加减。当归15g、川芎10g、桃仁10g、 红花10g、 羌独活各15g、乳香6g、 没药6g、  五灵脂10g、川牛膝10g、全蝎6g、蜈蚣2条、穿山甲10g、炙甘草6g。     加减：痛在腰腿者，加乌梢蛇10g 、土鳖虫10g； 痛在肩颈者，加片姜黄15g 、葛根15g。 2.3  肝肾亏损证  症状：骨关节疼痛日久不愈，反复发作，时轻时重，致骨节变形，筋脉拘急，肌肉萎缩，难以屈伸，腰酸肢冷，尿少便溏，或心悸气短，或头晕耳鸣，舌质淡白，或舌红少津，脉沉细，或沉细而数。     治法：滋补肝肾，强壮筋骨，兼以祛风散寒除湿     方药：独活寄生汤加减。独活10g、 寄生20g 、杜仲15g、 怀牛膝15g 、川断15g 、秦艽15g 、防风10g 、细辛3g 、当归10g 、白芍10g 、生地10g 、党参15g、云苓15g 、炙甘草6g、川芎10g 、肉桂6g。 加减：腰膝疼痛较重者，加骨碎补20g、补骨脂10g、狗脊20g；兼头晕耳鸣者，加天麻15g、枸杞子15g。 2.4  阴虚内热证  症状：骨关节活动不利，晨起或久坐站立时加重，局部无肿胀，有散在压痛点，活动时或有关节摩擦音，伴眩晕耳鸣，腰膝酸软，口干咽燥，五心烦热，或午后潮热，舌质红，苔薄少，脉细数。     治法：滋阴补肾，活血通络。     方药：知柏地黄汤加减。熟地黄20g、 山萸肉15g 、生山药10g 、丹皮10g 、泽泻10g 、云苓15g 、知母15g 、黄柏10g 、伸筋草20g 、透骨草15g 、络石藤20g 、千年健15g 、豨签草15g。     加减：若关节肿痛、沉重者，加土茯苓20g 、苍术10g；关节肌肉萎缩者，加生黄芪30g 、 蕲蛇10g。     骨关节炎治疗的目的是减轻或消除疼痛,矫正畸形,改善或恢复关节功能,改善生活质量。总的治疗原则是非药物与药物治疗相结合,必要时手术治疗。治疗应遵循个体化原则，结合病人自身情况,如年龄、性别、体重、自身危险因素、病变部位及程度等选择合适的治疗［5,6］,这正好和中医理论倡导的整体观念及辨证论治相吻合。西药的选择不外乎控     制症状的解热镇痛药、非甾体类抗炎药和其它镇痛药，以及改善病情的软骨保护剂和白细胞介素-1抑制剂等，有许多老年人因胃肠耐受性差，或伴有其它慢性疾病，不乐于接受西药治疗。多年的临床经验显示，辩证选用中药滋补肝肾、强壮筋骨、祛风散寒、除湿通络，能够起到控制症状和改善病情的双重作用。 3  中成药 治疗骨关节炎的中成药很多，如骨刺片、骨刺丸、抗骨质增生胶囊、壮骨关节丸、根痛平颗粒、金乌骨通胶囊、祖师麻片、独一味胶囊、风湿骨痛胶囊、天麻壮骨丸、草乌甲素片、益肾蠲痹丸、祛风止痛片、独活寄生合剂、风湿液、正清风痛宁、通痹片、痹祺胶囊、强骨胶囊、肾骨胶囊、通迪胶囊、通滞苏润江胶囊等等。临床上应用中成药时，应详细阅读药品，熟知该成药的药物成分，可根据其药物成分的药性和归经，适当地选用，或联合配伍几种中成药，以取长补短，相辅相成，达到增强疗效和减少副作用的目的。事实上，许多中成药含有某些地方的稀有药材，疗效独特，这些药材在市面上买不到，是临时配制汤 药时难以调剂到的。由于我国生产的中成药，种类繁多，服用方便，毒副作用小，价格由低廉至昂贵差别比较大，有利于临床医生和各类患者的选择应用。 4  外治疗法 4.1  针灸疗法  针灸治疗骨关节炎已有悠久的历史，其治疗效果，取决于患者的机体状态和医生的手法两方面。针灸的手法虽多，但不外补虚泻实两方面，即“虚则补之”，“盛则泻之”。在治疗骨关节炎时，多采取“以痛为输”的取穴方法，也就是局部选取痛点针刺，一般不局限于某一经络，同时结合远道取穴调节脏腑虚实，疏通经络气血，两者相辅相成，提高疗效。也可以结合神经节段和神经干的走行路线取穴。对于关节已经变形者，局部穴位的准确位置已受到影响，可以不考虑针灸治疗，可适当选用药物外敷、热疗、光疗、磁疗等外治方法。 4.2  推拿疗法  推拿疗法即按摩疗法，是采用按摩刺激患者体表的一定部位，运动患者的肢体进行治病的一种疗法。其作用通经络，畅气血，具有消瘀、行滞、散肿、止痛的功效，并有增进局部营养，防止肌肉萎缩废用、修复损伤的作用。手法柔和、均匀、有力、持久，从而达到深透作用。骨关节炎患者病程漫长，病情时轻时重，早期患者，表现为关节疼痛僵硬，通过按摩治疗，疏通气血，通络止痛，能够缓解症状，增加关节活动度。对于晚期患者，局部肌肉萎缩，按摩局部，增加血液循环，保护关节功能，辅助按摩疗法也是有益的。 4.3  拔罐疗法  拔罐疗法是以罐作为工具，用燃烧的方法使罐内形成负压，使之紧紧吸附于穴位或应拔部位的体表，造成被拔的部位皮肤充血或淤血，而达到治疗疾病的目的。拔罐的方法有很多，可分为闪火法、投火法、架火法、贴棉法等。其中以闪火法最为简便易行而且安全可靠，不易烫伤。拔罐有很好的祛风、散寒、除湿的作用，在马王堆汉墓出土的帛书《五十二病方》中就有记载。拔罐在临床中用来治疗骨关节炎有较好的疗效，因其操作简单方便、价格低廉、无任何毒副作用，深受广大患者的欢迎。 4.4  中药外治疗法  中药外用治疗骨关节炎，通过药物适当的配伍，具有明显的促进血液循环,改善软骨细胞和组织的血液供应,从而减少局部无菌性炎症反应,解除病变部位的肌肉痉挛,减轻炎性物质对神经根和周围组织的刺激,缓解和消除临床症状,收到满意疗效。常见的方法有以下几种： 4.4.1  膏药贴敷  中药膏药贴敷是中医治疗骨关节炎的最为常见、也是非常有效的方法之一，且种类繁多，可供广大患者选择。常用膏药包括通络祛痛膏(骨质增生一贴灵)、狗皮膏、活血止痛膏、麝香壮骨膏、奇正消痛贴等等。通过局部贴敷疏通经络，祛除风寒湿，消肿止痛, 能够有效缓解关节轻中度疼痛,且不良反应轻微，注意局部皮肤过敏者慎用。 4.4.2  中药液浸泡治疗  是用加热的中药液来泡洗患处的疗法。主要适用于手足指（趾）关节、膝、踝、腕、肘等关节。一般30～60min/次，1～2次/d。最常用的验方：伸筋草30g、透骨草30g、红花20g,1剂/d，可浸泡1～2次。 4.4.3  中药热敷治疗  是用加热的中药液敷于患处，以治疗疾病的方法。将已配制好的中药热敷液加热至60～70℃，把纱布充分浸润后，敷于患病关节，可用有加热效果的治疗仪置放于纱布垫之外（如场效应治疗仪），以保持其热度，还能起到双重治疗的效果。一般30～60min/次，1次/d。 4.4.4  直流电中药离子导入法  利用直流电场的作用，使药物离子经过皮肤或粘膜进入人体，达到治疗疾病的目的，称为直流电离子导入疗法。离子导入的优点是药物在局部组织浓度较高，作用持续时间长，且导入的是药物的有效成分，同时兼有直流电和药物的综合作用。我们在临床实践中，采用直流电中药离子导入疗法，辅助治疗骨关节炎，收到很好的疗效。 4.4.5  中药蒸汽治疗  是利用中药液煮沸后产生的蒸汽来熏蒸肌体治疗疾病，局部蒸汽治疗多采用特制的蒸汽床来进行。将配制好的中药饮片包在布袋内，置于蒸汽床内煮沸，然后熏蒸病人的特定部位。用此方法对骨关节炎患者的颈椎、腰椎及髋膝部位进行熏蒸，能起到祛风散寒、疏通经络的作用，一般30～40min/次，1次/d。 5  调摄护理     掌握正确的运动方法非常必要,那种认为骨关节炎是缺乏运动而造成,越疼痛越要锻炼的观点,或为了保护关节不受损伤而静止不动的观点,都是不对的。因为关节如果长期固定不动,会导致软骨营养不良,进而早期退化,而过度运动则造成关节的过度负荷,导致关节软骨的损伤，也会加重病情［7］。告诫患者减少不合理的运动，如长时间的跑、跳、跪、蹲等，以减少患病关节的磨损。提倡在关节不负重或少负重的情况下,进行关节功能锻炼，最佳的运动项目首推游泳,游泳时身体漂浮在水中,关节不承受体重,所受负荷最小。     饮食调养也很重要，平素少用冰镇水果和饮料，尽量少吃辛辣肥腻食品，保持脾胃运化功能健旺，使湿邪难以存留。骨关节炎的患者多伴发不同程度骨质疏松，可选用含钙较高的食品，如虾皮、酥鱼、奶制品、骨头汤等。肥胖患者还要注意控制饮食，减轻体重，减少关节不必要的负荷。另外注意保暖，避免寒冷潮湿刺激。风寒湿邪是骨关节炎患者的主要病因之一，平时的居住环境避免阴冷潮湿，季节变换时衣服调适要留心，特别是夏季炎热时不要贪凉，避免直吹冷风或洗冷水浴等。