经左肋缘下切口治疗进展期贲门癌的临床研究

经左肋缘下切口治疗进展期贲门癌的临床研究 经左肋缘下切口治疗进展期贲门癌的临床 研究 ? 48?堂基圭2(x)7年1川第l3卷第1期HENANJOURNALOFSURGERYNov.2007,v0J.13,NI).1 法国的Deramond等J首先应用经皮椎体内注射骨水泥(PMMA) 的方法成功地治疗了l例长期疼痛的第2颈椎椎体血管瘤患 者,此手术被称为经皮椎体成形术.Duquesnal等ll0j首先应用 Pv=P治疗骨质疏松引起的椎体压缩性骨折.1994年,PVP开始 首先在美国应用,近年来逐渐推广.复位固定后向伤椎内植骨 一 度引起人们的兴趣,它可以增加前中柱的稳定性,降低椎弓 根钉的剪力.我院自20O2年lO月改用自固化磷酸钙人工骨 (CPC),避免了骨水泥外溢的并发症,沿套筒经椎弓根向椎体内 植骨,获得良好效果.术后骨折愈合时间缩短,随访最长22个 月椎体高度无丢失. 微刨技术是一门新兴技术,有一定的局限性,不能代替常 规手术,严格掌握手术适应证是该手术成败的关键,该手术适 应证:?单纯压缩性骨折;?爆裂性骨折椎管占位<3o%(轻度 后移的骨块,可通过后纵韧带的张力作用使其复位);?无明显 神经症状者可以行该类手术.若爆裂性骨折或骨折脱位,椎管 内占位>30%或伴有较重的神经症状需要术中减压者不应行 该类手术,必要时结合传统手术.该手术的远期疗效也尚需进 一 步观察,积累经验,促其更加成熟. 参考文献 1杨惠林,HtumenAY,唐天驷,等.椎体后凸成形术治疗老年骨质疏松 脊柱压缩骨折.中华骨科杂志,2(103,23:262,265. 2绕书城,主编.脊柱外科手术学.第2版.北京:人民卫生出版社, 1999.369. 3RileyEll,LaneJM,UristMR,eta1.Bonemorphogeneticprotein一2:biolgy and口fIpolT1.ClinOrthop,1996,327:39—46. 4唐天驷,俞杭平.务实,创新,努力提高我国脊柱外科诊疗水平.中华 骨科杂志,2002,l:5,6 5李栋,尹芸生,刘巍,等.椎体成形术应用不同填充材料治疗骨质疏 松椎体压缩性骨折的实验研究.中国药物与临床,2006,6(3):176 l77. 6Rtl~leZ.LeeG.Pmportisofosteoconduetivebimaterials:calciumphos— pllme.GlinO.hop,2002,395:8l一98. 7张贵林,荣国威,丁战云,等.脊柱胸腰椎骨折术后椎弓根螺钉断裂 及弯曲松动的原因分析.中华骨科杂志,20OO,20:470,472. 8唐天驷,徐宝山.进一步提高脊柱脊髓损伤的临床和基础研究水平. 中华骨科杂志,2OO0,16:457—459. 9Galil~P,DerH【l0ndH,RostaP,eta1.Preliminarynoteonthetr~at6f vertebralal1gimbypemutaneousacrylicvertebroplasty.Neurochimrgie, 1987,33:166—168. IOBascoulergueY,DupuesnelJ,LeclerQ.Percutaneousinjectionmethyl- meth~rylaleinthevertebralbodyforthetreamentofvariousdiseases.(Ab— stmet)Radiology,1998,169:372. (收稿日期2006—09—13) 经左肋缘下切口治疗进展期贲门癌的临床研究 张文运 山东省郓城县疾病预防控制中心(274700) 【摘要】目的探讨手术治疗贲门癌的最佳路径,以降低手术并发症发生率.方法63例贲门癌患者经左肋缘下 切口35例,经胸切除28例的临床资料进行分析比较.结果经左肋缘下切口与经胸 术前存在显着的高危因素(P<0. O1),但两组术后心肺功能不全发生率比较差异无统计学意义,经腹1年生存率与 经胸比较差异有统计学意义.经肋缘 下切口配合悬吊拉钩能显露膈下视野,更方便操作.结论经左肋缘下切口能充分显 露膈下视野,肿瘤切除彻底,降低 术后心肺并发症,可缩短术后恢复时间. 【关键词】贲门肿瘤;手术入路 随着接受外科治疗的贲门癌患者逐年增多及外科技术的 发展,人们在强调手术的规范根治术的同时,应注重进展期胃 癌手术的生活质量,近端胃切除术后易发生反流性胃炎,难根 治性,吻合口瘘,致死率高,使胃上部癌的基本术式应该是全胃 切除,吻合器的熟练使用及悬吊拦钩的辅佐,人们对手术入路 作进一步探讨.现将我院自1997年1月一2003年1月手术治 疗63例进展期贲门癌的l临床资料进行分析比较,介绍如下: l资料与方法 1.1病例选择:对因上腹部不适,进食不畅等,结合体征, 上消化道钡餐,胃镜及病理活检确诊,进一步检查B超,Cr及 实验室检查,了解肿瘤浸润,淋巴结转移,对合并心肺疾患尤其 是老年患者尽量经腹手术.对于术前生物学行为不良(低分化 癌,Borrmann分期?,?期),粘膜或粘膜下浸润几率高,及贲门 肿瘤浸润食管长度明确诊断超过2era以上者,胸腔内淋巴结转 移的可能性大(食管切除的长度可能不足),一般采用胸腹联合 切口. 本组经左肋缘下切口35例,经胸28例,平均病程3.8个月, 男女比例,年龄,肿瘤直径,Bornnmm分期,切除范围等见表l. 1.2手术方法:多采用气管插管静吸复合麻醉,经腹左肋 缘下斜切口35例,必要时去除剑突,经胸组采用左侧第7肋间 切口,切除范围见表l.吻合器械为上海第六器械厂和常州能 源器械厂26—28cm圆形吻合器. 1.3统计学方法:所有数据用SPSS10.0统计软件包进行 分析,均值比较用t检验,计数资料用x检验,用二项分类— gistic分析影响预后的因素. 2结果 两组患者手术前后的临床资料对比见表l.疗效比较:经 左肋缘下切口组较经胸组1年生存率高(P=0.0435<0.05), 但3,5年生存率差异无统计学意义.术前合并症较经胸组高 (P=0.0314<0.05),但术后两组心肺功能不全差异无统计学 意义,而术后恢复时间较经胸组短,差异有统计学意义(P= 0.092<O.O1),经胸组发生胸腔积液高,两组比较差异无统计学 意义(P>O.05). 河南外科学杂志2O昕年1月第13卷第1期 HENANJOURNALOFSURGERYNov.2007.Vo1.13.No.1 表1两组贲门癌患者手术前后临床资料对比 3讨论 责门癌生物学不良,不易早期发现,传统观念倾向经胸入 路,利于切除足够长的食管.近年来国内外大量资料均责 门癌淋巴结转移率高,并有胸腹两种转移.但以腹部转移为 主,尤其是向贲门右,贲门左,胃小弯,胃大弯,胃左动脉,肝总 动脉,腹腔肝动脉周围,脾门与脾动脉干,但幽门上下淋巴结胃 网膜右动脉周围淋巴结的转移率亦有3%一10%.中期贲门癌 淋巴结转移率增达40%左右…,这决定了手术大部分操作在腹 腔进行.近年来对进展期贲门癌患者采用近端胃切除的适应 ? 49? 证趋严,对于局限型,未浸出浆膜层者可施行近端胃切除,但近 端胃切除吻合口瘘致死率高,术后易发生反流性胃炎,并未能 改善术后生活质量,胃上部癌的基本术式应该是全胃切除_2]. 单纯经胸行全胃切除空肠食管吻合操作困难,病灶不易消除彻 底,胸腹联合切口虽然显露充分,但手术创伤大,术后易发心肺 并发症,特别是成人呼吸窘迫综合征尤其老年合并心肺疾患 者.随着接受外科治疗的贲门癌患者逐年增多及外科技术的 发展.吻合器的熟练使用及悬吊拉钩的辅佐.人们对手术人路 作进一步探讨,以期待彻底清扫,操作方便,创伤轻,恢复快. 本组采用经腹根治术有以下主要原因:?进展期贲门癌不易早 期发现,淋巴结转移率高,以腹腔转移为主,经腹利于全面探查 腹腔,肿瘤切除,淋巴结清扫.?单纯经腹人路,对心肺干扰 轻,创伤小,恢复快,尤其适用于高龄合并心肺疾患的患者.本 组术前合并心肺并发症高于经胸组,但术后发生心肺功能不全 两组比较差异无统计学意义,而术后恢复时间较经胸显着缩短 (P=O.OO92<0.O1).?经腹利于全面探查腹腔,肿瘤切除和 淋巴结清扫,并方便腹腔灌洗,从而消灭腹腔脱落癌细胞.? 随着消化道吻合器的广泛应用及悬吊拉钩使用,大大降低了操 作困难导致的的吻合口并发症的发生率,有助于延长食管切缘 的范围.但经腹人路手术也存在局限性:?可因食管切除长度 受限而导致吻合口残留.一般要求食管切除长度5era以上. ?经腹人路术野不够开阔,位置深,特别是膈下显露不佳.给 手术操作带来困难,影响显露吻合口;导致吻合口吻合不佳,出 血,瘘的可能性.以往经腹手术切口多采用上腹正中切口,我 们结合门脉高压断流术应用经左肋缘下切口,在悬吊拉钩的配 合下,能够对膈下显露更佳,尤其对肥胖患者,在左上腹区域操 作时更方便,必要时可切除剑突,对于肿瘤浸润浆膜及食管的 病例应进行"四角形"清扫,应把下部食管,胃上部及食管裂孔 周围与NO19,NO20淋巴结整块切除,清除裂孑L周围筋膜,纤维 组绘图仪.切断膈肌角,切断迷走神经前后干,腹段食管可以 向下游离7,8cm.切缘的长度可达3—5cm;配合荷包钳和可 弯曲一次荷包缝合针线使用,为高位切除食管下端,降低吻合 口癌残留提供了方便,同时术中快速病理检查吻合器切除的食 管段组织圈,能改善经腹正中上腹切口的局限性. 但对肿瘤浸润食管>3—4cm以上,合并胸腔淋巴结 NOlll,N0110肿大的;生物学行为不良(低分化癌,Bomnann分 期?,?期),粘膜或粘膜下浸润几率高,采用胸腹联合是必要 的.但这类病例往往局部浸润严重,多穿透浆膜并常有腹主动 脉旁淋巴结转移,已属晚期,盲目扩大手术规模,并增加手术并 发症发生率和死亡率,并不能提高生存率_3J. 总之,经左肋缘下切口手术从贲门癌的规范根治性,可行 性和降低围术期并发症发生率,死亡率等方面是可行的,再配 合悬吊拉钩的使用,更好地显露膈下视野,操作方便,也须进一 步病理验证及推广. 参考文献 l徐惠绵,陈竣青.进展期胃上部癌淋巴清扫及胃切除范围.中国实片i 外科杂志,2001,21:395—396. 2詹文华.进展期胃癌手术生活质量的评价.中华胃肠外科,2001,4 (2):14—75. 3EchiT,T~aashiY,IkarashiM.eta1.Isextendedlymphnodedisseclion necessaryforgastric.JSurg,200O,166:949—953. (收稿日期2006一O8—02)