手指皮肤脱套伤治疗进展

手指皮肤脱套伤治疗进展 手指皮肤脱套伤治疗进展 ? 176?旦塑盟兰盘查笙鲞—笪3期IntJOfthop,May2j,2011,V.1.32,No.3 手指皮肤脱套伤治疗进展 刘跃飞巨积辉侯瑞兴 摘要手指皮肤脱套伤的治疗是手外科领域一大难题.手指皮肤脱套伤临床修复治疗中原位再植 效果最为满意,但脱套皮肤往往挫伤严重,其适应证受到一定局限.足拇甲皮瓣修复单个手指中末节皮 但有较高的供区并发症发生率;腹部皮瓣修复多个手指皮肤脱套肤脱套伤效果好, 伤仍是目前最常用的 方法,供区几乎无并发症发生,但临床修复效果报道不一;第2趾甲皮瓣修复手指皮肤脱套伤的长期临床 随访效果好,但需牺牲一足趾;手部带蒂瓦合皮瓣修复手指末节脱套伤疗效较好,游离皮瓣修复单个手指 皮肤脱套伤也可取得较好临床效果. 关键词手损伤;脱套伤;皮瓣;显微外科手术 【)()】:10.3969/.issn.16737083.2()11.03.013 手指皮肤脱套伤是较常见且严重的手外伤,常凶机 器碾压时患者保护性回抽肢体而导敛手指皮肤套状撕脱 性损伤,其治疗一直是手外科的难点.手指皮肤套状撕 脱多发生于伸屈肌腱浅层,长期以来临床尝试多种方法 进行修复以获得满意的功能及外形,但效果不尽如人意. 随着显微外科的发展,不断有新方法及改进技术涌现,现 就近年治疗进展作一综述. 1原位再植修复 以往认为手指套状撕脱皮肤内血管内膜受到广泛损 伤,不易应用吻合血管的方法将撕脱的皮肤套再移植回原 位l1j.潘希贵等对手指脱套组织进行显微解剖学研究并 根据动脉损伤情况进行分型,证实原位再植是可以成活的. 巨积辉等报道1()例18指脱套性离断再植,成活9例16 指,成活率为89;证明脱套层次位于深筋膜层时血管神 经束多在远端皮肤内,只要远端脱套皮肤完整,就可再植. 若手指脱套皮肤完整且挫伤不十分严重,选用原位再植的 效果无疑最为满意[].但临床实践中脱套皮肤多挫伤严 重,甚至缺损,使原位再植适应证受到限制. 2足拇甲皮瓣修复 Morrison等[5于1980年首创应用足拇甲皮瓣再造 脱套拇指,获得了良好的外形和满意的功能,目前认为是 修复拇指脱套伤的最佳术式".与以往其他修复拇指 的方法相比,足拇甲皮瓣具有修复拇指外形逼真,感觉 好,血供佳等优点,缺点是供区保留足拇趾皮肤及植皮易 坏死,且植皮不耐磨等.为此,潭海涛等在分离足拇甲 皮瓣时将趾胫侧动脉保留在供区舌状瓣上,以防止舌状瓣 远端缺血性坏死.徐达传等通过保护第1跖骨头内侧动 脉网来预防足拇趾胫侧皮肤坏死,具体操作为:足背S 形切口时,将远端弯曲突向外侧;足拇甲皮瓣切口稍向外 移,以靠近甲床内侧缘;尽可能保护参与第1跖骨头内侧动 脉网的跗内侧动脉较粗大分支,截取足背动脉长度不宜过 长,以保护跗内侧动脉发出处免遭阻断.潘勇卫等改良 足拇甲皮瓣切口,将传统保留于供趾上的皮瓣设计于跖底 负重区,以减轻对供足行走和负重的影响. 足拇甲皮瓣修复拇指脱套伤大小最为合适,也可用 来修复手指部分脱套伤,但修复全手指皮肤脱套伤则嫌 基金项目:江苏省自然科学基金(BK2{}(}81781) 作者单位:215128,苏州大学附属瑞华医院手外科 长度不足.芮永军等研究认为,对全手指套脱伤时手 指背侧皮肤缺损,可通过足拇甲皮瓣与足背皮瓣联合切 取来修复,足拇甲皮瓣跖侧长度往往不足以覆盖手指掌 侧长度,为此设计采用带足背皮瓣的部分足拇甲皮瓣及 第2趾侧腹皮瓣,其中第2趾侧腹皮瓣用来覆盖手指掌 侧缺损部分;测量跖侧拇趾趾尖至趾根部距离和手指掌 侧皮肤撕脱缺损长度.两者相减即为第2趾侧腹皮瓣长 度,足拇甲皮瓣趾根部周径与相应修复手指周径之差为 第2趾侧腹皮瓣宽度.该方法克服了足拇甲皮瓣修复全 手指脱套伤的缺点,且修复外观十分满意,不足之处为无 法修复2个以上全手指皮肤脱套伤. 3腹部皮瓣修复 鉴于拇指对手部功能的重要性及足拇甲皮瓣技术的 成熟应用,足拇甲皮瓣已取代以往带蒂皮管修复拇指脱 套伤.然而面对多个手指皮肤脱套伤时足拇甲皮瓣切取 的局限性,腹部皮瓣修复仍是目前最常用的方法. 腹部皮瓣包括皮肤,浅筋膜,部分深筋膜和皮肤附属器 管,其质地良好,供皮面积大,且具有安全,可靠,成活率 高,供区隐蔽不影响美观等优点,如果合理应用,仍可最 大程度地恢复脱套手指功能.腹部皮瓣的缺点为外形臃 肿,感觉差,治疗周期长. 任义军等?针对受伤手指个数及腹部皮肤松弛程度 等个体情况,选用不同腹部皮瓣修复(对需要皮肤较少的手 指,选择腹部随意皮瓣;对3个手指以上的脱套伤,选用含 知名动脉的轴形皮瓣,设计双叶或多叶皮瓣瓦合修复;对皮 肤缺损较多,腹部皮管成形困难的4指皮肤脱套伤,采用皮 瓣包埋,后期分指修整术),皮瓣断蒂后即行早期功能锻炼, 结果显示修复后手指功能恢复满意.传统腹部皮瓣修复手 指皮呋脱套伤需3,6周包埋,易导致手指关节僵硬,且外 形臃肿,需多次修复皮下组织方能获得良好外形.这种情 况随着近1()多年真皮下血管网皮瓣的成功应用,已得到改 善.肖添有等采用腹部多个真皮下血管网皮瓣修复手 指皮肤脱套伤,即以传统方法切取腹部皮瓣,剪去脂肪组 织,仅保留真皮下血管网下2,3iTtnl脂肪层;移植修复后分 指加压包扎,皮瓣远端至近端压力逐渐减小,蒂部缝成管状; 视创面基底血供情况,术后7,14d断蒂.该术式优点为皮 瓣薄,成活率高,修复后手指外形美观,不臃肿;不需行分指 (植皮)术;手指固定时间短,通常为1周左右.术后患者手指 运动功能得到最大I灰复,住院时间减少,经济负担降低. 国际骨科学杂志2011年5月第32卷第3塑!tJ(_)rt!!!!::: 4第2趾甲皮瓣修复 侯瑞兴等.根据手指皮肤撕脱范围进行分度(I度脱 套伤:示,中,环,小指皮肤脱套范围自指中节中段至指尖;? 度脱套伤:示,中,环,小指皮肤脱套范围自指根部至指尖), 并在国内首先采用第2趾甲皮瓣修复手指皮肤脱套伤,一 次性完成脱套手指皮肤,指腹,指甲修复.对I度脱套伤,选 用单纯第2趾甲皮瓣修复;x~lI度脱套伤,选用带足背皮瓣 的第2趾甲皮瓣修复.趾甲皮瓣切取方法为,在第2趾腓 侧侧方设计纵形切口,于伸屈肌腱浅层切取皮瓣(包含第2 趾中近节皮肤,趾甲,指腹及部分末节指骨).经该术式修 复的手指外形及功能接近正常手指,堪称目前手指皮肤脱 套伤修复后外观好,功能佳的手术选择[1.该术式的缺点 为需牺牲一足趾,趾腹大而垂,有时须行二期修整.王海文 等胡在该术式基础上设计带足背皮瓣的第2趾甲皮瓣修 复全手指皮肤脱套伤6例6指,修复后手指恢复原有长度, 手指肌腱总活动度(1)测定显示均达到优良,但其缺点 同样为牺牲一足趾,皮瓣有时外形略显臃肿,需二期修整. 5手部瓦合皮瓣修复 对于单个和2个手指皮肤脱套伤,若足部供区不适 合切取足拇,趾甲皮瓣或其他原因无法切取,采用手部邻 近带蒂瓦合皮瓣修复也可获得较好的治疗效果.Mutaf 等首先报道邻指C形皮瓣修复手指末节脱套伤,以邻 指一侧指固有动脉为蒂设计岛状皮瓣.马铁鹏等"]根据 此方法设计超半环形指动脉岛状皮瓣修复手指末节脱套 伤,应用于18例21指后取得良好效果.该术式皮瓣质 地及感觉良好,但需牺牲一侧指固有动脉,且供区损伤较 大.王晓南等报道应用示指和中指近节背侧岛状皮瓣 修复拇指脱套伤(皮瓣蒂部携带第1,2掌背动脉和桡神 经浅支),手术操作简单,血供可靠,皮瓣包含皮神经而可 恢复感觉,但缺点是皮瓣蒂部切取深,需切断示指伸肌 腱.王友华等采用掌背皮神经及指动脉岛状皮瓣瓦合 修复示指脱套伤,皮瓣切取面积较大,可修复全手指皮肤 脱套伤,术后感觉恢复好.陈越林等切取带皮神经的 拇指桡侧逆行筋膜皮瓣和示指背侧筋膜皮瓣组合修复拇 指脱套伤,手术操作简单,创伤小,血供可靠,不足之处为 皮瓣切取面积不大,仅可修复拇指末节脱套伤. 6游离皮瓣修复 张加和等报道,应用足背游离皮瓣修复拇指脱套 伤,可一次手术修复全拇指脱套伤且血供可靠,皮瓣携带 皮神经可恢复感觉,但供区需牺牲1条主干动脉,对足部 损伤较大.潘希贵等采用带感觉神经的静脉网动脉化 皮瓣修复手指皮肤脱套伤,其手术切取方便,皮瓣不臃 肿,但该皮瓣为非生理性皮瓣,后期易挛缩.此外,还有 应用臂外侧等其他游离皮瓣修复手指皮肤脱套伤的报 道l2删,但这些皮瓣均存在外形臃肿,操作复杂等不足, 临床应用受到限制. 总之,手指皮肤脱套伤修复方法较多,但要完全恢复 脱套手指的外形和功能却非常困难.现有的方法可恢复手 指部分功能,手指脱套皮肤血管神经损伤虽然严重,但并非 完全不能修复.如果可以采用血管吻合方法将脱套皮肤原 位回植,则效果最为满意.如果不能采用原位再植,对单个 ? 177? 或2个手指皮肤脱套伤应用足拇甲皮瓣或趾甲皮瓣修复, 可最大程度恢复手指外形和功能.应用手部瓦合皮瓣修复 单个手指皮肤脱套伤也可取得不错效果,而对于多个手指 皮肤脱套伤,腹部皮瓣则可最大程度地保留手指功能.相 信随着科学的发展及显微外科技术的不断进步,手指皮肤 脱套伤修复这一难题会得到进一步解决. 参考文献 1王澍寰.手外科学[?【_.第2版,北京:人民卫生出版社,2【x】7:2【)1 2潘希贵,田万成,卢全中,等.指尖脱套性断指再植.中华手外科杂志,19c~; 14(4):2O72【]{; 3巨积辉,刘跃飞,侯瑞兴,等.手指套脱性断指再植.中华手外科杂志,2Lx)6; 22(6):358~359 4LinYH,JengCH,HsiehCH,eta1.SaIvageoftheskinenvelopeincomplex incompleteavulsioninM-yofthumbwithvenousarterializaiton:acasereport. 1V~crosurgery,2010;30(6):469-471 5MorrisonWA,O'BrienBM,MacLeodAMThumbreconstructionwithafree neurovascularwrat>aroundflapfromthebigtoe.JHandSu疆n,198[】;15 (6):575-583 6ChenC,ZhangX,ShaoX,eta1.Treatmentofthumbtipdeglovinginjuryusing themodifiedfirstdorsa/metacarpalarteryflap.JHandSurgAm,2010;35(10): 166}16J70 7潭海涛,林源,梁裔鸿,等.改良拇甲瓣加第二足趾移植延迟性手再造.中华 手外科杂志,O0;16(2):97 8钟世镇,徐达传,丁白海,等.显微外科I临床解剖学[M].济南,山东科学技术 出版社,2OOO:517 9潘勇卫,田文,田光磊,等.改良游离拇甲皮瓣移植再造拇指.中华手外科杂 志,2005;21(2):82 1【】芮永军,施海峰,邱扬,等.不同构制的拇甲瓣修复手指套脱伤.中华手外科 杂志,2ff)7;23(6):34~351 11ThomasBP,KatsarmaE,TsaiTMReplantationoftotaldeglovingofthehand: casereport.JRecor~strMicrOlrg,2(/)3;19(4):217-220 12PradierJP,()berlinC,BeyKAcutedeeptrendburnscoveredbyalx)cketflap graft:long-termoutcomebasedonninecases.J~rrlsWounds,2[X)7;6:el 13任义军,任高宏,金丹,等.腹部皮瓣修复多指全指皮肤脱套伤.中国矫形外 科杂志,2;16(6):)5-407 14肖添有,司徒朴,陈兵,等.腹部多个真皮下血管网皮瓣修复手指脱套伤.中 华手外科杂志,1996;12(3):22-23 15侯瑞兴,冯连银,王海文,等.第二趾甲皮瓣修复手指中末节皮肤脱套伤.中 华手外科杂志,1999;15(4):240,241 侯瑞兴,王海文,巨积辉,等.不同形式的第二趾甲皮瓣移植修复不同程度的 手指皮肤脱套伤.中华手外科杂志,2(;21(3):142-144 17寿奎水.手部皮肤套脱伤的手术选择.中华手外科杂志,2006;22(2):65-66 揭王海文,侯瑞兴,冯连银,等.带足背皮瓣的第二趾甲皮瓣修复全指皮肤脱套 伤.中华手外科杂志,2003;19(4):212 19MutafM,SensozO,Usti/tierET.Anewdesignofthecross~fingerflap:the (;ringflap.BrJHastSurg,19'93;46(2):g7-104 2【)马铁鹏,王斌,尹佳丽,等.超半环形指动脉逆行岛状皮瓣修复手指末节离断 型脱套伤.中华显微外科杂志,2008;31(3):2ff2 21王晓南,陈克俊,殷忠罡.示指和中指近节背侧岛状皮瓣修复拇指脱套伤.中 华显微外科杂志,2005;28(1):86 王友华,汤锦波,顾宇彤,等.掌背皮神经及指动脉岛状皮瓣瓦合修复食指皮 肤脱套伤.中国矫形外科杂志,2【D;7(9):850-852 23陈越林,王增涛,李玲娣,等.带皮神经手部筋膜皮瓣组合修复拇指末节脱套 伤9例.中华显微外科杂志,20ff8;31(6):474 24张加和,叶朝辉,刘素娜.足背皮瓣游离移植修复拇指脱套伤.实用手外科杂 志,2(104;18(3):147 25潘希贵,王成琪,张尔坤,等.带感觉神经的静脉网动脉化皮瓣移植修复手指 皮肤脱套伤.中华显微外科杂志,1996;19(2):85-87 26AtzeiA,PignattiM,UdaliG,eta1.Thedistallateralarrnflapforresuffacingof extensivedefectsofthedigits.1V~crosurgery,200727(1):1—16 271)~ctorAM,MathewJ,日1urS,eta1.Three-flapcoverfortotalhand degloving.JPlastReconstrAesthetSurg,2010;63(4j:e402e~)5 28U1richD,PalluaNTreatmentofa~lsioninjuryofthreefingerswitha compoundthoracodorsalarteryperforatorflapincludingserratusanteriorfascia. M~crosurgery,2XD;29(7):55(>559 (收稿:201(卜12-06;修回:2011—03()1) (本文编辑:翁洁敏)