支气管扩张

入 院 记 录     姓名：沈建英         籍    贯：中国     性别：女             婚姻状况：已婚     年龄：46岁         入院时间：2012年02月27日15时35分     民族：汉族         记录时间：2012年02月27日16时15分     陈 述 者：本人      职    业：农民     可靠程度：可靠      单位或住址：高明乡黄城村3组 主  诉:咳嗽、咳脓痰伴间断咯血40+年，加重2+月。 现病史:入院40+年前无明显诱因出现咳嗽、咳脓痰，伴间断咯血，量少，呈痰中带血，无呕血、便血，偶有发热，无潮热盗汗及进行性消瘦，每遇受凉后上述症状加重，咯大量脓痰，偶有咯血，并在上述基础上出现活动后心累、气促，休息后可稍缓解，无夜间阵发性呼吸困难及上下肢水肿，院外长期服用咳喘素、氨茶碱及舒喘宁治疗（具体不详），病情反复，入院前4年曾在福建莆田区医院诊断为支气管扩张症，诊治不详。2+月前上述症状进一步加重，咳黄色脓痰，偶有绿色脓痰，稍活动后气喘，无畏寒、发热，无咯血，在院外用药治疗无好转，今入我院做胸部CT：双肺见较多网状，小泡状病变及点状病变，肺门、纵膈未见异常，胸腔无积液；门诊以"支气管扩张"收入我科住院治疗。       患病以来，精神食欲一般，大小便正常，睡眠一般，体重无增减。 既往史：既往19年前有输卵管结扎史。否认"高血压、糖尿病"史，否认"肝炎、结核"等传染病史，无手术、外伤史，否认食物过敏史及输血史，预防接种史不详。 个人史，婚育史、月经史：生于本地，未到过疫区，无疫水接触史，无工业毒物及射线接触史。已婚，育有2子2女，爱人及子女体健。月经史已记不清。 家族史：家族中其他人员无类似疾病及遗传病史。 体格检查 T.37℃    P.94次/分    R.23次/分    BP.150/90mmHg 发育正常，营养中等，慢性重病容，消瘦貌，精神一般，神志清楚，步入病房，自主体位，查体合作。皮肤粘膜无黄染、出血点、瘀点、瘀斑，浅表淋巴结不大。头颅无畸形，未扪及包块。双睑结膜苍白，巩膜无黄染，双瞳等大等圆约0.3cm，对光反射灵敏。外耳道无溢液、溢脓，乳突无压痛。鼻腔通畅，无异常分泌物，副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜无溃疡或糜烂，咽部无充血，扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张。胸廓无畸形，双肺语颤减弱，胸骨体无压痛，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音降低，双肺可闻大量湿罗音。心前区无隆起，心界不大，心率94次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无反跳痛肌紧张，肝脾未及，移浊（-） ，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，约4-5次每分。脊柱四肢无畸形，生理弯曲存在，四肢各关节活动正常，双下肢无水肿。未扪及包块。四肢腱反射、腹壁反射等生理反射均正常引出。脊柱四肢无畸形，四肢关节活动无障碍，各肌群肌力及肌张力无异常。克氏征（-），布氏征（-），巴彬斯基征、霍夫曼氏征均未引出。 专科情况 T.37℃    P.94次/分    R.23次/分    BP.150/90mmHg。发育正常，营养中等，慢性重病容，消瘦貌。皮肤粘膜无黄染、出血点、瘀点、瘀斑，浅表淋巴结不大。口唇无发绀。颈静脉无怒张。胸廓无畸形，双肺呼吸音降低，双肺可闻及大量湿罗音。心界不大，心率94次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未扪及。双下肢无水肿。克氏征（-），布氏征（-），巴彬斯基征、霍夫曼氏征均未引出。 辅助检查 （2012-02-27）我院做胸部CT：双肺见较多网状，小泡状病变及点状病变，肺门、纵膈未见异常，胸腔无积液。血常规：WBC：6.6×109/L、HB：122g/L、PLT：208×109/L。                                         初步诊断：支气管扩张症