腹壁造瘘口旁疝44例防治体会

腹壁造瘘口旁疝44例防治体会 2006年5月第2l卷第5期Chi』 腹壁造瘘口旁疝44例防治体会 雷三林赵华李永国冯大作舒国顺 【摘要】目的探讨腹壁造瘘13旁疝的防治方法.方法回顾性分析44例腹壁造瘘 13旁疝 的临床特点及修补方法.结果采用局部缝合23例,网片修补16例,重新造瘘加补片 5例.39例 均恢复良好,5例发生切口感染.41例获得随访,随访时间6—108个月,平均49个月. 复发3例,复 发率为6.8%.结论造瘘口旁疝的发生与多重因素有关,应当改善围手术期患者营 养状况,治疗 伴发的疾病,改进操作技术以预防造瘘口旁疝的发生;手术是惟一的治愈方法,对 于巨大造瘘口旁疝 需用网片修补,必要时应重新移位造瘘. 【关键词】疝;手术后并发症;外科手术 田preventionandtreatmentofparastomalhernia:reportof44casesLEjSan-l,Z黝0Hua, uYo}曙一昏oFENGDa— ZltO.SHUGuo-shun.DepartmentofHerniaSurgery,XiangyaSecondHospital, CentralSouthUniversity.Changsha4100l1.China Correspondingauthor:LEISan.1in.E.mail:lsl1213@hotmail.com 【Abstract】objectiYeToinvestigatepreventionandtreatmentofparastomalhernia. MethodsClinicaldataofparastomalherniaof44caseswereanalyzedrespectivelywithspecia lrespectto elinicalfeaturesandrepairmethods.ResultSimplesutureswereusedin23cases.meshrepairi n16 ease$,stomarelocationplusmeshrepairin5eases.Postoperativerecoverywassatisfactoryin 39eases. Incisionalinfectionoccurredin5cases,andherniarecurrencedevelopedin3cases(6.8%)duringa follow— up0f6to108months(average49months)in41patients.CondusionThecausesofparastomal herniaalemiscellaneousespeciallyincisionalinfection:Perioperativemalnutritionmustbecorrected companyingdiseasesproperlycontrolled,andoperativetechniqueimprovedtopreventtheincidenceof parastomalhernia;Surgeryistheonlycureforparastomalhernia.Meshrepairand/orstomarelocationis sometimesnecessary. 【Keywords】Hernia;Postoperative,complications;surgjcalprocedures,operative 造瘘口旁疝是腹部切口疝的一种特殊类型,随 着人口老龄化和直肠肛管癌发病率的上升,造瘘口 旁疝的发生率有所上升.我院1994年5月至 2003年5月年收治腹壁造瘘口旁疝44例,现如 下. 临床 一 ,一 般资料 本组44例造瘘口旁疝患者,男14例,女30例, 年龄32~76岁,平均58岁.发生造瘘口旁疝的相 关因素(1)手术种类:外伤手术3例,肠瘘手术 1例,肠梗阻手术7例,直肠肛管癌手术33例.其 中?类切口33例(75%),?类切口11例(25%). (2)造瘘类型:单筒造瘘34例(77.3%),双筒造瘘 l0例(23.7%).(3)患者营养状况:正常范围体重 作者单位:410011长沙,中南大学湘雅二医院普外科 通信作者:雷三林,E.mail:ls11213@hotmm1.coln ? 34l? . 论着. [(身高am一105)×(100?20)%]者23例 (52.3%),肥胖者(大于正常体重×1.2)者16例 (36.3%),消瘦者(小于正常体重×0.8)者5例 (11.4%).(4)术后并发症:共33例(75%),其中 肠梗阻肠粘连20例(45.5%),频繁咳嗽15例 (34.1%),便秘5例(11.4%),排尿困难14例 (31.9%),切口感染l6例(36.4%),切口血肿2例 (4.5%).(5)腹壁造瘘口旁疝出现的时间:术后 30d内出现者11例(25.0%),术后3个月内出现 者25例(56.8%),术后3,6个月内出现者5例 (11.4%),术后6个月后出现者3例(6.8%). (6)曾做过造瘘口旁疝修补的次数:第2次者2例 (4.5%);第3次者1例(2.3%)其余41例均为首 次行造瘘口旁疝修补术.(7)疝环直径:>15am者 6例(13.6%),10.1,15am者18例(40.9%),5, 10am者16例(36.4%),<5am者4例(9.1%). 二,方法 ? 342? 1.术前准备:术前常规使用硫酸镁和肠道抗生 索行肠道准备2,3d,术前30min使用预防性抗生 素静脉注射.对于巨大造瘘口旁疝,术前应进行腹 腔扩容及腹肌顺应性训练,以防止呼吸衰竭及腹腔 室间隙综合征的发生. 2.手术方法:采用硬膜外麻醉或全身麻醉,保证 腹肌松弛,切口膜保护皮肤,于缺损的最大直径处选 择直或弧形切口,距离造瘘口最好在3cm以上,切 开皮肤皮下至深筋膜,用电刀小心分离.巨大切口 疝的疝外被盖往往很薄,疝囊紧贴皮肤,注意不要损 伤疝内容物,打开疝囊,确定肠粘连情况和分离粘 连,游离疝囊内脏器.其中23例在疝囊组织切除 后,腹壁分层次丝线间断缝合或可吸收线连续缝合; 16例疝囊大的采取适当缩小疝囊再缝合疝囊,补片 修剪成"围脖状"放置在腹壁肌层前或后,或直接放 置于腹壁缺损处,将补片缘与疝环缘做间断缝合,在 疝环缘2cm以外再固定l周,另有3例巨大型疝和 2例复发疝采用重新移位造瘘加补片的方法.仔细 止血后,在补片前置人多孔硅胶管戳孔引出,逐层缝 合切口.术后即以密闭式肛门袋将切口与造瘘口隔 离. 三,结果 1.手术结果:本组44例患者中,切口I期愈合 者39例,?期愈合者5例.术后主要并发症为切口 感染5例,均为未进行肠道准备和术前预防性抗生 素使用者.患者术后短期有切口疼痛,经对症治疗 即可控制,无需长期治疗. 2.随访结果:本组44例,随访41例(93.1%), 随访6,108个月,平均49个月.3例复发,复发率 为6.9%.失访3例(6.9%). 讨论 腹壁造瘘口旁疝是腹部造瘘手术后的并发症之 一 … .随着人口老龄化和肛管直肠肿瘤发病率的 增高,其发生率有增高趋势. 一 ,腹壁造瘘口旁疝形成因素 本组资料显示造瘘口旁疝发生平均年龄在 58岁,明老年人造瘘口旁疝发生率高于年青人, 与其蛋白质摄人,转换功能低下,组织愈合能力差有 关.患者的体质状况,如肥胖,恶病质,恶性肿瘤,慢 性咳嗽,便秘,排尿困难等等与腹壁造切口疝的发生 有密切的关系.本组患者所发生的造瘘口旁疝 绝大多数与此有关.从局部分析,造瘘口旁疝多发 生在左下腹造瘘口旁,而且切口都有不同程度的感 2006年5月第2l卷第5期ChinJGen 染或脂肪液化,再加上各种因素致腹内压增高,使缝 线撕脱或组织撕裂等而诱发造瘘口旁疝.手术者的 操作技术是一个不能忽视的问题.由于电刀广泛地 采用而造成的切口周围组织灼伤;由于粗暴地钳夹, 大把结扎,或止血不彻底造成造瘘口周围组织坏死 积液,继发感染.此外强行牵拉而造成的血管,神经 组织损伤以及缝合技术欠缺,造瘘口位置大小选择 不当都是造瘘口旁疝发生的技术性因素.腹壁造瘘 口旁疝的原因是综合的,因此,从围手术期开始至术 后恢复期应尽可能改善患者的体质因素,同时处理 合并存在的疾病时,应用必要的肠内外营养,适当的 术后运动锻炼,加强出院后的康复指导. 二,围手术期处理 1.合理使用抗生素非常重要:因为造瘘口直接 与肠内容物接触,造瘘口旁疝在修补时的创面大,以 及网片的存留,极易导致感染.因此我们主张术前 30min预防性使用抗生素,术后继续使用3,5d抗 生素. 2.切口保护:以前由于不重视肠道准备以及缺 乏密闭式肛门袋,肠道内容物污染常常成为切口感 染的主要原因.现在由于切口选择上的改进,术中 采用切口膜保护切口皮肤及密闭式肛门袋的应用基 本上解决了这一问题. 3.伤口引流:由于电刀广泛地采用而造成的切 口周围组织灼伤,以及由于游离疝囊造成较大的创 面,我们常规于网片前放置多孔硅胶管1,2根引 流,另作戳孔引出并接以低负压闭式引流或局部加 压.放置时间根据引流量而定,一般引流3,5d无 引流液时即可拔除.本组患者有4例造瘘口旁疝术 后引流液较多,引流管放置时间达7d以上,其中 2例拔管后仍有积液,作B超检查定位穿刺抽去后 加压包扎治愈. 4.造瘘口旁疝的修补:造瘘口旁疝不会自愈,手 术是惟一的治愈方法J.过去采用组织对组织缝 合修补,腹壁巨大切口疝修补时强行将疝周筋膜拉 拢,致密缝合是导致复发的主因,复发率随着缺损的 增大和修补的难度加大而上升.我们采用网片修补 取得满意效果,无一例复发.由于造瘘口旁疝的发 生是由于肠管浆膜与腹膜及肌膜的撕裂造成的,肠 管周边是腹壁的薄弱部,我们将网片修剪成围脖状 正好与肠管直径相当,将prolene网片置在肌肉前或 后;对巨大腹壁缺损难于对合边缘者,则将网片直接 放置于缺损处,网片边缘与疝环周围的肌肉或键膜 缝合,可以较好地加强肠管周边区域.无论采取哪 种,网?定I糊缎台靠.rL衄』立蚪 m川定I删刊j凡的或复发蝴i.赶接}片南 一 定?勺巾Hl』我们采HI将造蹬帅腑竹游离衍.l 仕位雨新造廛.将朦造瘥J1蜘囊除孙片 参考立献 ,iil1,JI.?i1Jili'?LI_?ffr~liqlnII)1 ?iI|_I_I_??1I1|_InI|ln『1tl|1I,J~t'n1vmi.Ih-millwlI,: IILJI 4k1IK1{Kl[n,~t【I,'lNueu]"[ik11llr,Jl『I? ll【Jn…Jruhlhm!In?fh}{'Ji(_【??IT1i,iIll_.tl?1y ii,II1r1I_iiISi!(H"I:I8^I Il?JL?I_?lkIJnIThni,lil~LIf…ImhcmIlf" uL圳Ii"GJr~hIrIIf川57:55I5? 十二指肠Brunner噱瘤一例 忠扦贽J事.n】JH?1啦fLh_~伴黑他Ifi年.阿I消 化越?什体电外蛀就谚绐f止Im输I等满开转^ 北院悼:服嘛诂I.1腹部州厦雌哺,们监世 址驰毽椅啬:ILBC24Ixl0IIIIL胃钮榆 期IjI一指腑坤j舳膜璺.表光附{11半十幽腔』, 湍疡内镜衄J?:幽1】1『.指球郎肌可掸皿,均骶 吲声?址低『r!r声间仃强同声IhJ隔.也清c1)f术 ,l见{.指球糌【船太纵?1一指腑球悱丽 l肿物位j球都托小约4?illx,n【封2).坷Sl 物去的}指脑肿物乜腊性无蒲将1物连同样 什}=指物黏啦叼陈聍也球墙.璃髓奇.挺良肿磺 断缝台后釉帷,将胃管肾r{指脑埠却龇撒1缝 台I一拼晒球前辈水情『F融井艟班府路断 I一指J所Ii,Ilnll~r腺cj)匏幢纽色:F?^(+) (4)cK19f十】【:^242【十)II'ENfI】niin(一1 讨论l一指晒II,".腺痈屉种的十持脑 性肿盯发』=f二指脑球鄙r球开,鸺呵&l雌 多呈息样挺起无特戒由艟和黏1,【形啦带 自{?数皂啦10厘水衄凡郭圩小Ji.t随着肿噌 数患『rJl:盹雌埔不迪等特疵状酃舒忠 抨矗r一指腑诬化遒出砭目迪,补,立 幔m州的艇阳持疸Km【虹导减缺铁'竹血和二至n急 出血表m斯战血 l_消化遵线盐影邗内窥铺位虽妊艟常用帕控?打 仳埔怍艘厚而世蚋韩膜阻盖衙十钳难以取剖忙于 赫膜rrF,s悼!H旦{.翳鉴川良恶H?.救训川1.活托性肯 件,能I昧外冶断匈境地m?f俏化迪隆越r亚.圮屉 赫骐,蝻的渗l蜥骨较廓竹恤?』为治?r捉供r靠曲他 丰文编辑-帐姜 痫仞j}It告 {辑内镜蛐f"能清晰鼎示消化世壁告展结拘,擂I腆质 隆世t能完唑地冠啦侧舟内钝翘r?F文衄为小 々峨n仆tir…址定他准确.埘措丁水治疗再肯萝拦意 Z 一 目1Um一}rl{*JlJn&jJJln? 目2术rfimTf指部『--I骥目3 楫??'埘I1i'1~j腺体地f祜F?H兀-r,nfM一柑口 "i1^Ii?W船FIm层?小啦廿1xIUO 目4Ilnm,i悱EM);?僚也 1 谚断岍怖啦尽早手啦四陈鞍有细娜 苷叫.?,饨F除.舡多数需衍十一措酾切不嘣切 障水.中,他排除恶性或需与fl~Sl!l相临别时也fr快速 痫榆对忡地位于赤腹用吲?际阳谁哲或理{盘 盘结为性时也仃牌指J骺?『寐水 舶?必2~~1J f车编辑 ?