[中学教育]气管切开并发呼吸道梗阻的原因及对策

[中学教育]气管切开并发呼吸道梗阻的原因及对策 气管切开并发呼吸道梗阻的原因及对策 我院重症监护病房于1997年11月,1999年10月共行 气管切开术136例，其中15例并发呼吸道梗阻，经急救除1例因凝血功能障碍呼吸道大量出血 死亡外，其余病人呼吸道梗阻迅速解除。现将其梗阻原因及处理阐述如下。 1 临床资料 本组136例中并发呼吸道梗阻15例，其中气管内套管阻塞3例，气管套管脱出2例，气管套管旋转5例，气管套囊滑脱阻塞气道1例，气管外肿瘤压迫1例，气道内出血3例(其中1例死亡 )。 2 呼吸道梗阻的原因及防范措施 2.1 气管内套管阻塞 2.1.1 原因及紧急处理。气管内套管可被痰痂、血痂或其他异物阻塞，本组3例发生内套管阻塞，均为慢性阻塞性肺 部疾病(COPD)病人，2例梗阻发生在夜间，1例发生在更换小号气管导管后18h，病人均出现呼吸困难和发绀，气道阻力高，吸痰管下入受阻，检查气管内套管均被痰痂阻塞。经更换同等型号的消毒内套管后气道恢复通畅。痰痂形成的原因是病人肺部感染重，呼 吸道分 泌物多且脓稠，气管切开后呼吸道水分丢失增加可达800ml/d，若湿化不充分，易造成痰液干燥易结痂。 2.1.2 预防措施。(1)病室内备用合适的消毒内套管，以防紧急情况下置入不合适的内套管而影响机械通气病人通气或因来不及消毒而造成呼吸道感染。(2)加强气道湿化。气管导管口用两层湿纱布覆盖，增加吸入气体湿度，并间断滴入湿化液，每次2，3ml或在气管导管口覆盖一层纱布并固定之，将滴入针头别在纱布上，以 每分钟0.2,0.4ml, 24h 250,300ml的速度滴入湿化液，其湿化效果较常规湿化法好 ,1,。对机械通气病人应开启电热湿化器，并及时添加湿化液，湿化液选用无菌蒸馏水，湿化温度控制在28,32 ?;对痰液粘稠病人还可配用雾化器，将装有药液的药杯与呼吸机上的雾化装置和呼吸机管道相连，开启后随呼吸机送气达到稀释痰液、控制气道感染的作用。(3)定时翻身、叩背，正确吸痰，保持呼吸道通畅，并注意观察 痰液的量、颜色、气味和粘稠度，根据痰液性质配制湿化痰。 2.2 气管套管脱出或旋转 2.2.1 原因及紧急处理。气管套管可因导管系带固定太松，病人烦躁不合作，剧烈咳嗽或术后皮下气肿逐渐加重,2,;支撑呼吸机管道的支架调节不当等原因脱出或旋转。本组2例病人发生气管导管全部脱出气管外，5例病人出现气管套管旋转窒息，均因 及时发现而获救。气管套管脱出需更换气管套管，而气管套管旋转窒息，则只需将病人平卧，将气管套管复位气道即可恢复通畅 。 2.2.2 预防措施 (1)对气管切开病人应加强巡视，床旁应备无影灯、气管切开包 。因气管切开后2，3 d内尚未形成良好瘘管,2,，如发生脱管，再次置管较为盲目，以上用物是再次置管所必需。 (2)气管切开术后应抬高床头30,45度，头部位置不宜过高或过低，给病人翻身时应使其头、颈、躯干处于同一轴线，防止套管旋转角度太大，影响 通气而致窒息。 (3)每日检查套管固定是否牢靠，套管采用双带打手术结法固定 ，松紧以能容二指为度。随时调节呼吸机支架，妥善固定呼吸机管道，使气管套管承受最小牵拉，防止牵拉过度致导管脱出。 (4)神清不合作或烦躁者应约束双上肢，并给予适量镇静剂，有统计证明适当镇静能明显减少非计划性拔管的发生率,3,。 2.3 气管套囊滑脱阻塞气道 本组病人1例发生气管套囊滑脱，为使用金属气管套管进行 呼吸支持者。是因气囊固定不紧 密，滑脱并移至气管套管内口处，充气后阻塞气道。病人出现严重的呼吸困难，取出内套管后呼吸困难仍未能改善，气管套管口无气体进出，而气囊放气后缺氧症状反而有所缓解，这 并非气管内套管阻塞，而是气管套囊滑脱阻塞气道，此时必须将气囊放气，增大吸入气潮气量或吸氧浓度，并配合医生立即更换气管套管。预防措施:使用前必须先检查气囊是否漏气，并将气囊固定牢固，防止滑脱，以减少不必要的换管次数。 2.4 气管外肿瘤压迫致气管切开后呼吸道梗阻 本组病人1例，因“重症哮喘”收住ICU，进行气管插管呼吸支持，第4天停用呼吸机，生命体征平稳，第5天拔除气管插管，病人再次出现严重呼吸困难，经解痉平喘处理后症状不能缓解，而重予气管插管下行气管切开术，置入内径10mm气囊式套管，给予呼吸支持，但病人呼吸状态改善不理想，氧饱和度仅能维持在90%左右。因病人是食道癌术后患者，怀疑是食道癌复发压迫气道影响呼吸，随即换入7号气管插管，病人呼吸状态迅速改善。其原因是肿瘤压迫气管时间过长造成气管软化塌陷，而气管套管长度有限，内径10mm，套管长度仅80mm，其支撑范围小，不能通过被压迫段气道，而气管插管长度足以通过，从而缓解呼吸道梗阻。 2.5 气道大出血引起窒息 2.5.1 原因及紧急处理 本组病人3例出现气道大出血，其中1例因凝血功能障碍，无法止血而死亡，2例经积极止血和精心护理，出血停止。气管切开后出血可分为原发性和继发性,2,。大出血一般为继发性的，其原因可能是: (1)伤口感染，使气管切开口周围组织甚至血管发生糜烂 ，以致大出血; (2)切口过低，造成右无名动脉暴露，容易损伤动脉，造成大出 血; (3)套管选用不合适或旋转，使气管壁受到损伤，影响大血管; (4)不正确吸痰等。遇 到气道大出血时，应先将气管插管换入，将气囊充气以保持呼吸道通畅， 气道粘膜血管破裂出血，可用去甲肾上腺素加生理盐水滴入气道以利止血;无名动脉破裂出血必须立即手术修补出血的血管。 2.5.2 预防措施 大量气道出血止血困难，应以预防为主。 (1)术前根据病人年龄、胖瘦选择合适的气管套管，最好能备2套以供更换。病人烦躁时，应给予适当镇静，以防气管导管旋转损伤气管壁及血管。 (2)正确吸痰。首先要掌握好恰当的吸痰时机，一般是在床旁听到病人咽喉部有痰鸣音 ;病人出现咳嗽或呼吸机气道压力升高有报警;发现氧饱和度突然下降等情况时给予吸痰;吸痰时应选用外径不超过内套管内径的1/2、管壁平滑、带有侧孔的硅胶吸痰管;先将吸痰管插入气道超过内套管1,2cm，再开启吸痰负压，左右旋转边退边吸，切忌在同一部位长时间反复提插式吸痰;吸痰负压不能过大，一般在33.3,40.4kPa，以防损伤病人气道粘膜。 (3)长期机械通气者，应选用高容量、低压型气囊式导管，气囊充气以恰不漏气为宜，并应4 ,,h放气1次，每次3,5min,以减轻气囊对气道粘膜的压迫，防止缺血坏死。 (4)预防和积极治疗切口感染。每日至少2次消毒气管切开的伤 口，开口纱应做到随湿随换 ，若有切口感染应增加换药次数，并用敏感抗生素稀释液进行气道滴入，积极控制感染以防 血管壁感染、糜烂所致大出血。 考文献: ,1, 潘亚菊.气管切开两种气道湿化方法的实验比较,J,.中华护理杂志，1995，3 0(3):162. ,2, 王世勋.耳鼻咽喉科手术学,M,.天津:天津科学技术出版社，1999.439-451. ,3, 段摄霞.ICU气管插管病人发生非计划性拔管的前瞻性研究,J,.国外医学护理 学分册，1999，18(10):457-458. 刘容 陈克芳 廖燕 实用护理杂志 2000 Vol.16 No.12 P.27-28