胰腺实性假乳头状瘤临床诊治分析

胰腺实性假乳头状瘤临床诊治 【摘要】 目的 并探讨胰腺实性,假乳头状瘤的临床特点、诊断、治疗经验以及 患者的预后情况。方法 回顾性分析11例胰腺实性,假乳头状瘤患者的临床资料、治疗情况、 术后并发症以及患者预后情况。 结果 11例患者均出现临床表现或临床体征而就诊;肿瘤位 于胰头1例，胰体为2例，8例位于胰尾部;所有病例均经过术后病理确诊，手术切除是其主 要的治疗方法，且预后好，无死亡病例，生活质量未受影响。结论 胰腺实性,假乳头状瘤多 见于青年女性，主要以手术切除治疗，预后良好。, 【关键词】 胰腺实性,假乳头状瘤;治疗;诊断;预后 Analysis of clinical diagnosis and therapy of solid,pseudopapillary tumor of the pancreas, ZHONG Peng,feng，CAO Jie,LIU Zhen,bang,et al. Lvtian hospital of Conghua,Guangzhou 510950,China , 【Abstract】 Objective To summarize and explore the experience of diagnosis， therapy and prognosis in solid,pseudopapillary tumor of the pancreas, Methods The clinical data，treatment，postoperative complications and prognosis of the 11 cases were retrospectively studied, Results All of the cases were founded because of clinical complaints, There was only one case whose tumor located in the pancreatic head，2 cases in the body，others were in tail, All of the cases were proved by the pathology, And resection was considered to be the optimal choice for SPTP, It had a favourable prognosis, There was no fatal case, And the quality of life were not affected, Conclusion Surgical treatment is the best management for the patients， solid,pseudopapillary tumor of the pancreas is affecting primarily young women, and it has satisfying prognosis,, 【Key words】 Solid,pseudopapillary tumor of the pancreas; Treatment; Diagnosis; Prognosis 胰腺实性,假乳头状瘤(solid,pseudopapillary tumor of the pancreas,SPTP)是一种罕见的肿瘤，来源于胰腺，并具有恶性潜能的肿瘤,好发于年轻女性,,,1,,。胰腺实性,假乳头状瘤是Franz于1959年首先报道,,,2,,。目面前WHO将SPTP大多归为交界性 1,,，并于1996年命名为胰腺实性,假乳头状瘤;由于或具有一定恶性潜能的肿瘤,,, 患者临床表现缺乏特异性，因此术前诊断常出现误诊或诊断不明。近年来越来越多病例报道，并对这疾病的认识也逐渐深入。本文总结广州市第一人民医院近6年来收治的11例SPTP临床资料，并对SPTP的诊治进行分析。, 1 临床资料, 1,1 一般资料 病例来自于广州市第一人民医院2004年8月至2010年5月术后病理确诊为胰腺实性,假乳头状瘤的患者资料，患者全部为女性，平均年龄26,7岁(14~37岁)，其中4例年龄<20岁。肿瘤位于胰头1例，胰体为2例，8例位于胰尾部。, 1,2 临床表现 所有患者具有临床症状或体征而就诊;临床表现主要有一下表现:腹部包块、腹部隐痛、恶心、腹胀等，但无黄疸、发热等不适;其中6例(54,54%)出现明显腹部隐痛、恶心、腹胀等症状;余下7例表现为腹部包块(其中2例临床症状明显)。11例患者均无胆石症、胰腺炎、内分泌性疾病、腹部外伤及手术史等。, 1,3 辅助检查 所有患者入院后查血糖、血电解质、三大常规、肝肾功能、血气分析等基本在正常范围内，1例患者血钙1,9 mmol/L，该患者肌肉抽搐等无低血钙表现，8例患者术前血清CEA、AFP、CA199、CA125、CA724等肿瘤标记物检查位于正常值范围内，其中1例CEA为 6,12ng/ml(正常为0~5ng/ml)，而2例CA199稍高，分别为51,23U/ml和56,00 U/ml(正常值:0~40 U/ml)。, 11例患者均行B超或CT提示左上腹部有包块;B超及CT检查考虑诊断多为:胰腺囊肿、后腹膜肿瘤、内胚窦瘤、畸胎瘤。其中3例行MR检查，均无明确诊断。2例病例行CT检查考虑畸胎瘤，肿瘤较大，直径约15 cm，病程较长(12月与18月)，体查肿瘤位于左侧腹部，其中1例影像学检查肿瘤内有钙化，并未见左侧卵巢，另1例CT提示肿物与左侧卵巢分界不清。目前公认为SPTP大多为包膜完整、体积较大的肿瘤，包膜内可有钙化、出血坏死等。本文病例中B超多为肿瘤边界尚清，边缘整齐，可呈圆形或椭圆形，内部回声结构紊乱呈实性为主的混合性回声等，可压迫周围组织器官，并与部分组织器官分界不清。本文病例CT多为肿瘤包膜完整，肿瘤内部密度不均匀，有时有钙化，均与胰腺分界不清，而胆道、胰管未见明显扩张。术前B超、CT及MR等影像学检查均未提示肝脏、肺等远处转移，均未见淋巴结肿大。, 1,4 病理结果 有2例患者术前行穿刺病理活检，其中1例B超介导下穿刺，另1例则CT定位穿刺病理活检检查，该2例病例病理可见肿瘤细胞，形态一致呈多角状，排列成实性或假乳头结构，间质伴不同程度的纤维化。术前诊断为胰腺假乳头状瘤，且两例患者均为2009年入院治疗，均为病理科主任阅片诊断。术后病理均支持SPTP诊断，术后病理大多可见肿瘤细胞大小、形态较一致，可见多角细胞围绕纤细的血管轴心排列，类似“室管膜样”菊花团影。11例诊断提示为:胰腺实性,假乳头状瘤(恶性潜能未定)。所有病例病理组化均一样:CD10、PR、NSE、Vimentin均强阳性;CK、SYN、Chr,A、S,100、Ki,67均为阴性。手术切除的组织为十二指肠、部分胰腺、脾、大网膜等组织,病理均未见肿瘤侵犯上述组织，均未见淋巴转移。, , 图2 广州市第一人民医院SPTP病理图片10×10 , 2 诊断, 胰腺胰腺实性,假乳头状瘤(SPTP)临床表现缺乏特异性，多以腹部包块、腹部隐痛、恶心、腹胀等消化道症状就诊，SPTP恶性程度暂未定，邻近器官侵犯少见，上述消化道等症状多为肿瘤压迫临近器官组织有关。腹部体查时，多扪及腹部包块，局部轻压痛，多无腹膜炎体征。实验室检查暂未发现特异性指标，三大常规、肝肾功能、血电解质、血糖等大致正常，肿瘤标记物检查未见明显升高。影像学检查可提供一定参考价值，如影像学可见腹部包块，大小不一，密度不均，肿瘤可见囊性与实性混合性结构，有时可有钙化、出血坏死等;肿瘤 边界尚清，边缘尚整齐，但与胰腺分界不清。无论肿瘤部位以及大小，CT等检查均不伴有胆道和胰管明显扩张,,,3,,。术前两例患者为2009年新收治患者，并行肿瘤穿刺活检，术前病理诊断明确。本文病例中术后大体标本大多可见肿瘤包膜尚完整，边界尚清，肿瘤为圆形或椭圆形，内部可见出血坏死，肿瘤多为囊性与实性混合型结构，有时可见钙化;术后病理检查，显微镜下可见肿瘤细胞大小、形态基本一致，可见实性或假乳头，肿瘤细胞异型性及核分裂现象少见。免疫组化均见Vimentin呈弥漫包膜强阳性,并见PR呈胞核弥漫阳性，及CD56胞浆或包膜弥漫阳性，而β,catenin则为胞浆/胞核表达，包膜表达减少或消失，80%E,cadherin 为阴性,,,4,,。广州市第一人民医院所收治病例病理组化均为:CD10、PR、NSE、Vimentin均强阳性。因此术前病理检查可提高提高SPTP诊断的准确率。, 治疗, 3 3,1 治疗情况 所有患者均接受手术切除治疗，手术过程中均未见腹腔、肝脏等转移。位于胰头部的1病例行胰十二指肠切除术,位于胰体2例和位于胰尾的4例均行肿瘤局部切除术，位于胰尾的3例行肿瘤切除术+胰尾切除术，位于胰尾的1例与脾门粘连紧密，行肿瘤切除+胰尾切除+脾切除术，该例病例术中曾输血治疗，余病例无输血。术后切除的肿瘤直径约6~13 cm，平均 ,6 cm，术后病理明确诊断。术后10例患者未行放化疗治疗，1例患者行FAM直径约8 化疗治疗(5,FU 600 mg/m,2 静脉滴注 第1,8,29,36天;ADM 30 mg/m,2，静脉推注 第1,29天;MMC 10 mg/m,2 静脉滴注 第1天)，患者只进行一次化疗，化疗中患者出现恶心、呕吐等化疗反应，予以对症治疗后好转。术后定期回院复诊，均未见肿瘤复发等征象。, 3,2 术后情况 术后无患者发生胰瘘、腹腔感染等并发症;行胰十二指肠切除的患者术后出现应激性溃疡出血及伤口感染，经保守治疗后治愈，未输血治疗。行肿瘤切除+胰尾切除+脾切除术的患者术后出现血小板逐渐升高,最高血小板值为721×10,9/L，复查B超提示脾窝积血，并予以氯吡格雷 75 mg，1次/d口服治疗，并治愈出院。余患者术后恢复良好，治愈出院。 , 4 预后及随访, 术后11例患者定期门诊或住院复查腹部B超或CT，肝肾功能，三大常规，CEA、CA199、CA125等肿瘤指标，B超或CT均未见肿瘤复发，各种血指标未见明显异常，肿瘤指标位于正常值范围内。患者术后预后良好，无长期消瘦、高血糖、胃纳差、腹胀、厌油腻等症状，一 般情况良好。随访时间(包括复查时间):7月~5年，未见肿瘤以及生活质量改变。, 5 讨论, WHO在2000年将其列为胰腺外分泌源性的肿瘤。目前有学者认为SPTP既有胰腺外分泌又有内分泌及少许上皮表达的多向分化潜能，且有免疫组化不同表达的肿瘤细胞在形态学上无差别，提示该肿瘤细胞不同于任何一种胰腺起源的细胞。其超微结构的多样，也从另一方面支持该肿瘤细胞具有多向分化潜能的推测。SPTP好发于青年女性，临床上少见的肿瘤,来源于胰腺，SPTP多见于胰体和胰尾，但胰头及胰颈均有报道。该肿瘤最早由Franz发现，曾命名为Franz肿瘤，在1996年WHO命名为胰腺实性假乳头状瘤。近来来国内病例报道越来越多，也加深对SPTP的认识。, SPTP生长较缓慢，预后良好，本文所报道11例中，1例发病约2月，3例发病时间为4~6月，5例9~15月，2例为16月和18月。临床上较特殊症状为腹部包块，约占63,64%(7/11)。APTP无临床表现无特异性，临床症状通常与肿瘤大小有关,,,5,,。较大的肿瘤可压迫周围组织器官导致相应的临床症状，并体查时可扪及腹部包块。目前大多数研究报道认为，SPTP起源于多潜能的胰腺干细胞，具有多向分化的能力，且具潜在恶性倾向，因此属于低度恶性肿瘤,,,6,7,,。曾有学者认为SPTP起源于胚胎早期胰腺的生殖嵴,卵巢原基相关细胞,,,8,,，所以肿瘤好发于女性。Wendell等,,,9,,研究显示几乎所有的SPTP存在β,catenin基因的突变，且β,catenin基因蛋白在Wnt信号转导通路的下游基因转录中起催化作用，而且大部分肿瘤细胞β,catenin着色异常，胞膜着色减少或消失。但在肿瘤来源及其发病仍存在争论。有报道认为SPTP具有恶性潜能的良性肿瘤或低度恶性肿瘤，对放化疗均不敏感,,,10,,，因此手术切除肿瘤为主要治疗方式。, 根据相关文献报道及广州市第一人民医院收治的病例来看，该肿瘤生物学特性良好，肿瘤包膜完整，少侵犯周围器官组织，本文11例病例中未见肿瘤明显侵犯周围组织器官，术中均未见淋巴等转移，手术治疗疗效好。术后定期复诊资料提示患者术后恢复好，生活质量未受影响，到目前为止无死亡病例。术后患者并发症也少，但若行治疗SPTP时，需注意术后可能出现胰瘘、胆瘘、消化道出血等严重并发症，因SPTP恶性程度低，文献报道肿瘤转移复发少等，所以在根治性手术切除的前提下，尽量保留尽可能多的周围组织器官。也有报道SPTP出现胰外转移,,,11,,。因此患者术后需定期回院复诊，不能忽视肿瘤复发及转移可能。, SPTP在临床表现及实验室检查上缺乏特异性，且与胰腺囊腺瘤或癌等肿瘤术前难以明确诊断，若出现腹部包块的女性患者，影像学检查提示与胰腺有关等，应想到本病的可能，术前必要时行穿刺病理活检。, 手术是目前公认可的治疗方式，术后患者生存期较长，生活质量未受影响，肿瘤复发率 低，因此，SPTP的治疗关键为早期发现、及时手术和定期随诊。但目前大多学者认为SPTP 恶性潜能未定或低恶性，在组织学来源上也仍存在争议，而且分子发病机制尚不清楚，因此， 仍需在SPTP上更需深入研究。, 参 考 文 献, ,1, Hamilton SR，Aaltonen LA, Pathology and genetics tumors of the digestive system,Lyon:IARC Press，2000:246,248,, ,2, Pettinato G，Di zio D，Manivel JC，et al, Solid pseudopapillary tumor of the pancreas:a neoplasm with distinct and highly characteristic cytological 334,, features,Diagn cytopathol,2002,27(6):325, ,3, 李萍,王淑红,石岩，等,胰腺实性,假乳头状瘤的CT诊断,医学影像学杂 志,2006,16(8):814,816,, ,4, 冯沿芬,饶慧兰,吴秋良,等,胰腺实性,假乳头状瘤的临床病理及免疫组化分析. 中山大学学报(医学科学版),2009,02(02):05,, ,5, Kato T，Egawa 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