以消化道症状为主要表现的维生素B12缺乏症临床分析

以消化道症状为主要表现的维生素B12缺乏症临床 以消化道症状为主要表现的维生素B12缺 乏症临床分析 里垦堂主旦第2—鲞第1期MedJWestChina,January2012,Vo1.24,No.1 以消化道症状为主要表现的维生素B12 缺乏症临床分析 何素玉,徐建玉,唐毅,姚勇,孙怡 (遂宁市中心医院消化内科,四川遂宁629000) 【摘要】目的分析以消化道症状为主要表现的维生素B12(VB12)~症患者病因及 临床特点,减少其误诊及漏 诊率.方法对以恶心,呕吐等消化道症状为表现而收入医院消化内科住院并最后确 诊为VBI2缺乏的l1例患者进行 分析.结果l1例患者中9例存在影响维生素BI2摄入或吸收的危险因素,包括素食 (5例),手术(2例)及服用可抑制 VBI2吸收的药物(2例)等.主要以慢性腹泻(5例),恶心,呕吐(2例),腹胀及食欲减退 (4例)等为临床表现.ll例患 者血清维生素B12水平降低,平均红细胞体积及平均红细胞血红蛋白量均明显升 高,经饮食调整及补充维生素B12后 症状逐渐消失.结论VB12缺乏症可以消化道症状为主要表现.临床应注意识别该 类患者,以减少误诊及漏诊. 【关键词】恶心;呕吐;VB12缺乏 【中图分类号】Rs7;R151.3【文献标识码】A[3t章编号】DOI:10.3969~.issn.1672—3511.2012.01.048 Analysisofclinicalcharacteristicsofvitaminb12deficiency mainlypresentingdigestivesystemsymptoms HESu-yu,XUJian-yu,TANGYi,etal (DepartmentofGastroenterology,SuiningCentralHospital,Suining629000,Sichuan) [Abstract]ObjectiveToanalyzeriskfactorsandclinicalcharacteristicsofvitaminb12deficie ncymainlypresenting digestivesymptoms.MethodsAnalyze11gastroentero1ogydepartmenthospitaiizedpatientspresentingdiarrhea,nausea vomitingandSOondigestivesystemsymptoms,finallydiagnosedasvitaminb12deficiencyfrom2008tO2010.Results 9patientshadriskfactorsofvitaminb12deficiency.Vegetarian,surgery,andtakingdrugswhichcaninhibittheabsorp— tionofvitaminbl2wereincluded.Therewere5patientspresentingchronicdiarrhea,2patientspresentingnauseaand vomit,4patientspresentingabdominaldistensionandlossofappetite.LowserumvitaminB12levels,greatmeancot— puscularvolumeandhighmeancorpuscularhemoglobinconcentrationwerefoundinallpatients.Withdietsupplement andtreatmentOfintramuscularvitaminb12injection,therelatedsymptomsofaIIpatientsweredisappeared.Conclusion Vitaminb12deficiencycanpresentdigestivesymptoms.ItshouldbenotedandidentifiedinclinicalpracticetOreducemis— diagnosisandmisseddiagnosis. [Keywords]Nausea;Vomit;b12deficiency 维生素B12(vitaminbl2,vbl2)缺乏症是一种由于 VB12摄人不足和/或吸收障碍所导致的疾病.通常 其血浆水平低于200pg/ml,即可称之为VB12缺 乏[1].其主要表现为巨幼细胞性贫血或是神经系统 的异常.然而,作为参与维持人体众多重要生理机能 的重要维生素之一.VB12的缺乏亦可对消化系统产 生重要影响,尤其当VB12缺乏尚不十分严重,患者尚 未出现贫血相关症状,而仅仅以恶心,呕吐,腹胀,腹 泻等消化道症状为表现,此时极易误诊及漏诊.现将 我科近年来收治的11例以消化道症状为主要表现的 VB12缺乏症患者进行回顾性分析如下. 1对象与方法 1.1研究对象对2008,2O1O年以恶心,呕吐等消 化道症状为表现而收入医院消化内科住院并最后确 诊为VB12缺乏的1l例患者进行分析.其中男性8 例,女性3例,年龄53,78岁,平均(66.1?8.5)岁. 纳入标准:?存在消化道功能异常相关症状,包括恶 心,呕吐,腹胀,腹泻,及食欲减退等,其中腹泻诊断标 准依据参考文献瞳].?经血液学检测存在血浆VB12 水平低下.?经肌注VB12足疗程后临床症状消失. 排除标准:?就诊时存在可导致恶心,呕吐等消化系 症状的器质VB性疾病.?叶酸缺乏(经实验检测证 实).?经补充VBI2后患者临床症状无明显缓解. 1.2研究方法对11例患者可能的患病危险因素, 西部医学2012年1月第24卷第1期MedJWestChina,January2012,Vo1.24,No.1 临床特点,辅助检查结果,治疗及预后进行总结分析. 其中患者所接受辅助检查包括:血常规,大小便常规, 凝血常规,生化全套及肿瘤标记物检测,同时检测其 网织红细胞及骨髓功能.所有患者均联合B超,CT 及胃肠镜检查.小肠相关检查中,8例患者行小肠气 钡双重造影,3例行胶囊内镜检查. 2结果 2.1危险因素11例患者中9例存在影响VB12摄 人或吸收的危险因素.其中5例患者系素食者,2例 患者曾有长期服用质子泵抑制剂史,2例曾经接受手 术治疗,其中1例系5年前行胃大部切除术,1例系外 伤后小肠部分切除,其余2例患者病因不清. 2.2临床特点11例患者年龄均偏大,老年男性占 病例绝大多数.其中超过60岁的男性患者6例.病 程较长,平均病程13月,且病情逐渐加重.主要以腹 泻,腹胀,恶心,呕吐及食欲下降等症状为临床表现, 其中以慢性腹泻为表现者5例,以恶心,呕吐为表现 者2例,以腹胀及食欲减退为表现者4例.且2例以 恶心及呕吐为临床表现的患者均存在不同程度的食 欲减退症状.所有患者均无明显头晕,乏力等症状, 查体亦无明显贫血表现. 2.3辅助检查血常规红细胞波动于3.5,4.7× 10/L,平均(4.19?0.47)×10/L;血红蛋白(Hb) 波动于90~130g/L,平均114.18士12.17g/L;平均红 细胞体积(HCV)波动于108,123fL,平均115.18? 6.13fL;平均红细胞血红蛋白量(MCH)31,43pg,平 均36.91?4.01pg;平均红细胞血红蛋白浓度 (MCHC)315"360g/L,平均338.73?15.42g/L.白 细胞及血小板未见明显异常.血清VB12波动于84 , 105pg/ml,平均91.3?6.8pg/ml.大便常规及培 养(腹泻患者)无明显异常,凝血常规,肝肾功及肿瘤 标记物均无明显异常.骨髓穿刺检查:Il例患者均为 增生性骨髓象,2例患者镜下偶可见巨幼红细胞.网 织红细胞;2例轻度升高,余9例无明显异常.胃镜及 结肠镜检查中,1例曾行胃大部切除术的患者残胃及 吻合口均未见明显异常,1例外伤后回肠末端切除患 者亦未发现明显异常,余9例患者均无特殊异常.在 小肠相关检查中,3例患者行胶囊内镜检查,余8例患 者行小肠气钡双重造影检查,所有11例患者均未见 小肠器质性病变.11例患者B超或腹部CT检查均 未见明显异常. 2.4治疗及预后治疗上在调整饮食结构,均衡营 养,增加动物性食品的摄人的基础上给予VB12 500~g肌注隔日1次,连续肌注两周后患者消化道症 状逐渐改善,复查血常规可见Mcr,MCH明显降低,2 例轻度贫血患者Hb亦较前有所升高.1例胃大部切 除术患者,1例回肠末端切除患者及1例肝硬化患者 继续每周1次肌注VB12500ug,症状未再复发.余6 例素食患者未再继续补充VB12,经饮食调整后症状 亦未再复发.因VB12可提高叶酸利用率,所有11例 患者在补充VB12的基础上,口服叶酸10mg1天3 次,以防止血清叶酸降低而出现叶酸缺乏[3]. 3讨论 VB12是人体所需的重要维生素之一,其主要存 在于动物性食品中[4],人体肠道细菌可合成少部分 VB12,其绝大部分需外源性摄入.食物中的VB12是 在胃壁细胞分泌的内因子协助下,在回肠末端被吸 收,吸收后的VB12则转运至肝脏贮存[1].VB12缺 乏症即是指由各种因素造成VB12摄人不足和/或吸 收,储存障碍所导致的疾病.一旦VB12缺乏出现,它 的主要功能即会受到不同程度影响.这主要包括:促 进红细胞的发育和成熟,提高叶酸的利用率,促进三 大物质代谢及促进核酸的生物合成等[5].但VB12缺 乏症通常起病隐匿,其主要以巨幼细胞性贫血或是神 经系统异常为临床表现.而相关的报道证实,VB12 缺乏并不一定出现巨幼细胞性贫血及神经系统相关 症状.实际上,仅仅在其缺乏相当严重时以上才会出 现[6].本组患者中,l1例患者仅有2例患者表现为轻 度贫血,且尚无明显贫血相关症状,反而以恶心,呕吐 等表现反复诊治于消化内科.而患者就诊时,尽管 VB12缺乏尚未导致巨幼细胞性贫血及神经系统异常 的发生,过低的VB12水平已经使得各项由VB12参 与的生理机能不同程度受到了损伤.本组大部分患 者存在可导致VB12缺乏的危险因素,包括:?VB12 摄入受阻,5例患者素食者的长期素食习惯导致其动 物性食品摄人受限,从而使得VB12摄人受阻.? VB12吸收障碍,该组患者中,2例患者曾有长期服用 质子泵抑制剂史.2例曾经接受手术治疗,其中1例 系5年前行胃大部切除术,1例系外伤后回肠部分切 除.其因素分析可能系长期服用PPI及胃大部切除 术均可导致胃酸缺乏,使得内因子分泌受阻,间接 VB12的吸收造成影响[7].而回肠部分切除则直接损 伤到了VB12的吸收部位.同时,我们注意到,在11 例患者中,3例患者曾经有溃疡病史,并且其中1例曾 行胃大部切除术,2例曾长期服用PPI制剂,在溃疡愈 合后,1例出现腹泻,1例出现恶心及呕吐等表现.我 们的分析表明,在该组VB12缺乏症患者中,以老年男 性为主,且主观自行控制动物性食品摄人占该组患者 的绝大多数,其次患有消化系相关疾病的患者,尤其 (下转第113页) 西部医学2012年1月第24卷第1期MedJWestChina,January2012,Vo1.24,No.1 关心病人,与病人共同分析疼痛的原因,并鼓励病人 掌握适当的床上活动量,以避免过度活动而加剧疼 痛. 2.3普及保健知识,提高自我管理能力?出院后 休息2,4周,尽量让患者卧床休息,予以舒适体位, 一 般予半卧位,以利于呼吸.3月内避免较剧烈和大 量的活动,如上肢牵拉动作,廓胸运动等.?避免用 力和屏气动作,多食富含纤维素食物,保持大便通畅, 以免便秘时加重气胸或复发,2天以上未解大便应采 取有效措施.?戒烟.?平时注意补充营养,摄人充 足的蛋白质,维生素,不挑食,不偏食,以增强机体的 抵抗力.?防上呼吸道感染,避免剧烈咳嗽.?如有 原发疾病,如肺大泡,结核空洞等应及时处理,防止并 发气胸或再发.如反复发生气胸,对于漏气时问较 长,复发性气胸或从事特殊职业的人群(如飞行员,潜 水员等)应及时手术治疗,以根除后患. 2.4加强心理健康教育,突出管理效果随着社会 环境,军营环境对军人产生的压力日益增大,应激源 ?113? 不断增多,军人对心理卫生知识的需求显着提高.军 队心理健康教育应突出心理训练内容,通过职业心 理选拔,营造良好的心理氛围.训练中模拟高难度的 战争条件,逐步稳定战士的训练情绪,并指导进行自 我心理调节等措施,有效地培养他们英勇,机智,果敢 的优良品质. 3结论 健康教育的开展和自我管理方式的培训能合理 调整气胸患者的心理状态,摆脱对疾病的恐惧和担 忧;更能自觉了解有效的自我护理方法,纠正不良的 生活习惯,建立健康的生活方式;掌握气胸的自我管 理方式及心理调控,减少复发,保障健康. 【参考文献】 E1]李国华.战士的心理成因及对策[J].军事心理学杂志,2008,14 (1):46. [23敬德玲.守岛某部发病情况调查与防治对策[1-i.解放军预防医学 杂志,2009,13(4)l307. (编辑:母存培) (上接幂I11页) 是患有胃肠道相关疾病,易使得VBI2的吸收和储存 受到影响,导致VBI2缺乏症的出现,这于之前的研究 是相一致的[引. 实际上,消化系相关疾病可能导致VBI2缺乏,而 同时,VB12缺乏亦会影响消化系的功能.我们知道, VB12可促进核酸的合成.在VB12缺乏的情况下, 消化道粘膜细胞DNA合成即可受到阻碍,使得消化 道功能受损,从而出现一系列消化道症状.消化道相 关症状的出现使得患者进食受损,又会导致VB12的 摄人减少.因此,消化道症状与VB12两者之间可互 为因果,互相促进,推进病情发展,使得病情进行性加 重,患者症状逐渐变得顽固而持续.而一般情况下, 此类患者就诊时除了血常规检测可提示有MCV, MCH明显升高,其它辅助检查通常无明显异常,极易 造成误诊及漏诊.临床医生应注意此类患者的筛查, 尤其对长期以恶心,呕吐及腹泻等症状为表现,而对 一 般控制消化道症状药物反应不佳的患者,应考虑到 该病的可能. 4结论 维生素VB12缺乏症可以消化道症状为主要表 现,对存在VBI2缺乏相关危险因素,出现顽固消化 道症状,而一般控制消化道症状药物反应不佳的患 者,应考虑到该病的可能,积极行相关检测,降低该病 的误诊及漏诊率. 【参考文献】 E1]OhR,BrownDL,Vitamin.B12deficiencyl-J3.AmFanPhysi— clan,2003.67(5)t979-986. [23王吉耀,廖二元.胡品津,等.内科学I-M-I.北京;人民卫生出版社, 2005:465-470. E33HvasAM,NexoE.DiagnosisandtreatmentofvitaminB12defi— cieney-anupdateEJ].Haematologica,2006,91(11):1506-1512. [43AlienLH.CausesofvitaminB12andfolatedeficiency口].Food NutrBull,2008,129(2):20—34. [53王华,陈辉.李霉梅,等.维生索B12功能及营养作用研究 [J].中国食物与营养,2007,2:58. 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