[解析]20、成人呼吸裕如综合征防治的新停顿 莫志强

[解析]20、成人呼吸裕如综合征防治的新停顿 莫志强 20、成人呼吸窘迫综合征防治的新进展 昆明医学院第一附属医院 (650032) 莫治强 成人呼吸窘迫综合征(Adu“ResparitorydiStress Syndrome，简称ARDS)是一种继发于休克，严重感染，严重创伤引起的急性进行性缺氧性呼吸衰竭。临床上有三大特征:严重低氧血症(即使吸入高浓度氧，也难以改善)、肺顺应性降低和X线显示弥散性浸润。其主要现为:肺泡通气与血流比例失调，肺分流量(流入肺内未氧合即右左分流血液)增加，肺血管通透性增加，肺间质与肺泡水肿，肺泡表面活物质减少，甚至肺泡萎陷形成肺不张。肺通气和换气功能障碍，最终导致呼吸极度困难，严重低氧血症，危及生命。肺的重量增加，为正常的3~4倍，其中80%为水。 一、病因 ARDS病因十分复杂，可由多种不同原因引起，又可互为因果形成恶性循环。 (一)由于创伤感染，休克等原因释放大量有害物质(如5-羟色胺，组织胺，激肽类等)进入肺毛细血管内，引起肺血管痉挛收缩及细支气管痉挛，通气受阻，导致ARDS。 (二)长时间高浓度纯氧吸入 长时间高浓度纯氧吸入往往是ARDS发病的原因和恶化因素之一。吸入氧浓度越高，产生活性氧越多，而活性氧可使细胞膜脂质发生氧化，造成细胞损害，最后导致肺损伤。目前公认氧浓度超过90%，4~6h可发生氧中毒，吸入80%者约法12h可发生氧中毒，吸入60%者约24h可发生。如果吸入氧浓度为50%~55%者约48~72h可能发生氧中毒。发生氧中毒时其主要表现为肺血管收缩，肺泡血流量减少，肺泡损伤，通透性增加，肺泡充血、水肿，并抑制表面活性物质+肺不张。 (三)严重休克产生的微血栓运送到肺，使肺血管阻力增加，血流分布不均，引起通气血流失调，导致PaO下降。 2 伤后早期，抗纤维物质明显升高，强烈抑制继发性纤溶，造成肺内不断形成纤维蛋白血栓，是发生ARDS的重要原因。 (四)脂肪栓塞 创伤后所产生的脂肪滴，对肺毛细血管有强烈的刺激作用，并可降低肺表面活性物质，激发肺水肿，而引起ARDS的发生。 (五)误吸 昏迷病人，全身麻醉术毕或气管切开初期，易发生呕吐造成误吸。当胃内容物误吸后几秒钟即广泛扩散，几小时使肺泡I型细胞坏死，毛细血管内膜损害，肺表面活性物质减少，发生弥漫性肺泡萎缩，导致ARDS。 (六)大量输血 当大量输入库存血后，很快引起肺广泛微血栓，使肺动脉压迅速升高，肺血管损害，通透性增加，肺表面活性物质减少，而诱发ARDS。 二、病理生理特征 ARDS的发病原因很多，但其病理生理相似厂其特点是: (一)肺泡功能不稳定，肺功能余气量(FRC)减少，肺泡表面活性物质减少，肺泡萎缩，肺水肿，引起肺顺应性下降，严重影响呼吸功能。 (二)肺毛细血管收缩和通透性增加。 (三)肺血管内微栓形成和继发性肺循环障碍。 (四)出现下列几项变化:1、通气与血流比值下降(V,Q<0.8)。2、肺内生理性分流增加至30,50%。3、肺泡—动脉氧分压差(A-aDO2)增加，增加多少与ARDS严重程度呈正比。 (五)早期因过度通气，使CO2排出过多，出现呼吸性碱中毒;后期CO2弥散受阻，则出现严重的呼吸性酸中毒和低氧血症。 三、临床表现 ARDS病人一般无心肺疾病史，可在原有疾病(如休克、创伤、感染等)基础上数小时或数天后突然出现呼吸困难而有窘迫感，呼吸浅而快，明显紫绀，吸氧不能奏效，一般可分四期，但临床上未必可见如此典型症状，且各期也无绝对界限。 (一)第一期: (损伤期或初期) 创伤手术或休克后数小时或数天，循环功能逐渐稳定，但出现持续性自发性过度通气。呼吸频率为25,30次,分。两肺听诊清晰或闻及哮鸣，X线胸片无异常发现。 动脉氧分压正常，PH正常或偏高，PaCO<35mmHg，A-aDO>100mmHg，肺分流量约22 7,15%。 此期若能及时治疗，这些症状可很快消失，病人恢复健康。 (二)第二期: (早期呼吸困难期) 病人复苏后四天，表面看来似乎恢复正常，有时周围循环也可改善，但呼吸增快，频率大于30次,分，且出现吸气性呼吸困难。肺部听诊可无异常发现，X线胸片仍可正常或显 示小斑点状弥漫性阴影，呈肺炎、肺水肿或肺泡浸润表现。 血气分析可见pH大于7.45，PaO2下降至50,60mmHg，PaCO2低，小于30 mmHg，A-aDO2大于200 mmHg，，肺分流大于10,20%。 此期可持续数小时至3,5天，若病情好转，则病变可在1,2周完全消失。 (三)第三期: (呼吸功能不全期) 此期病情发展很快。呼吸困难，窘迫感显著，呼吸频率>33次,分，紫绀严重，吸氧后无明显改善，双肺有弥漫性水肿，听诊有广泛干、湿性罗音，X线胸片显示广泛斑片状阴影。 血气分析所见:pH小于7.35，PaO2继续下降约40~50mmHg，PaCO2回升有增高趋势，A-aDO2增大，大于200mmHg，并有乳酸增加，大于1.0mM,L，生理分流量约为20~25%，常发生在创伤后24,42小时。此期死亡率很高，但经积极治疗，仍可挽救一部份病人。 (四)第四期: (临终期) 表现为严重的持续性低氧血症和CO潴留，呼吸增快，大于40次,分，呈现极度呼吸2 困难且不规律，显著紫绀，吸氧后无改善，肺部罗音增多，X线胸片出现融合阴影。、 血气分析所见:PH<7.35，PaO2<40mmHg，PaCO2>45mmHg，吸纯氧后PaO2仍<65mmHg，肺分流量>25v，动脉血乳酸盐急剧增加，>10mM,L，A-aDO2超过450mmHg。由于分流量增加而引起严重的缺氧，缺氧呈进行性加重，最终因极度酸血症和严重低氧血症而致心动过缓，心脏收缩无力，病人很快昏迷而死亡。 四、治疗 ARDS的治疗关键在于加强对病人的监护，早期诊断及早进行机械通气治疗，提高通气量和动脉氧分压。并积极治疗原发病等等。具体治疗措施如下: (一)加强通气: 严重创伤或巨大手术后出现呼吸困难，应尽早行气管插管或气管切开加压通气。加压呼吸的目的是增加有功能的肺泡，使萎缩肺泡扩张，防止其它肺泡继续萎缩。 机械通气的常用有: 1、间歇正压呼吸(1PPB)。 、呼气末正压通气(PEEP):目前公认PEEP对治疗重症ARDS效果是肯定的。 2 3、膜肺(ECMO):是目前国际上抢救严重呼吸衰竭的一种新的很有效果的方法用以代替肺功能。导管由颈静脉插入至右心房将血流引流至体外，另一导管由股静脉置入下腔静脉将人工心肺机氧合的血液送回心房，代替肺脏工作，使肺脏充分休息，减少因使用呼吸机造成肺损伤。 (二)吸氧与提高PaO2 但大量吸氧对病人是有害的，一般认为吸入氧浓度超过60%不安全的，若将氧浓度降至40%，氧中毒的危险性极小。 (三)尽早解除肺部微循环的痉挛、瘀血和高分流状态: 及时使用血管解痉药可减轻肺高压，肺瘀血，改善微循环和分流。常用的药物有:山莨菪碱、东莨菪碱、硝普钠、酚妥拉明、氨茶碱等等，特别是氨茶碱既能改善肺循环，又有解除支气管痉挛作用，对治疗ARDS有一定的疗效。相反，对于强效的血管收缩药应极谨慎使用。因即使低血压使用此类药物后，容易将部份体循环血量驱入肺循环，加重肺高压和淤血现象。 (四)严格控制入水量 对血容量不足的病人，应当补液，但补液过量或过快会促进肺水肿，应根据血压、中心静脉压、尿量等动态观察保持负平衡状态。在无特殊失液情况下，每日静脉输液量限制在1500,2000m1以内(成人)。 反复利尿:ARDS病人反复利尿很有价值，因大量利尿能使小气道迅速开放，减少生理性分流和增加动脉氧分压，常用速尿20,40mg或利尿酸钠25,50mg静注，根据病情可反复再用，但注意预防低钾和过度脱水。 (五)给予少量白蛋白: 可提高血液的胶体渗透压有利于肺间质水份的清除，可用10~25%白蛋白10~20克静脉滴注3~5天即可停药。如白蛋白困难，用一定的血浆和全血也取得较好的疗效，因对提高血液的胶体渗透压与携带氧能力起到良好作用，近来有人主张，应用白蛋白或血浆后30~50分钟再给予足量的利尿剂疗效更显著。 (六)大剂量激素的作用: 经临床试验证明，大剂量激素对败血症引起的ARDS有效。 用法:甲基强的松龙30mg,Kg和地塞米松1~3 mg,Kg。加入5%葡萄糖溶液内静脉滴注，每日一次，一般在24~48小时停药，最长不超过72小时为宜。否则可增加感染，延迟伤口愈合，发生应激性溃疡等副作用。 近来有些学者认为大剂量激素可能削弱正常的免疫反应，肺部感染反而增加，对治疗ARDS无益。 (七)血管扩张药的反应: ARDS常有肺血管痉挛，肺动脉压和肺毛细血管压增高，使用血管扩张药后，可扩张肺血管，降低肺动脉压，从而减轻肺充血和肺水肿，迅速改善呼吸功能，近来最常用的有: 1、卞胺唑啉(Regitini)10mg静脉滴注。 其主要作用:(1)解除肺小A痉挛，降低外周阻力，增加心输出量。(2)扩张支气管有利于肺水肿的消除。(3)增高冠状循环灌注量，降低心肌O耗量。改善左心室功能，有2 利肺水肿的恢复。 2、硝普钠(Nipridc)稀释成0.01%浓度静脉滴入用药后30秒,1分钟出现作用，停药后2, -1-15分钟血压即回升至原水平，或静脉注射0.61,3.87μg. Kg min。 其主要作用: (1)具有强烈的扩张血管作用:能直接松弛小A或小V血管平滑肌。 (2)减轻心脏前、后负荷。 (3)降低左心室舒张末压和减轻肺充血。 (4)降低心肌耗氧量。 (5)毒性较低，最常见的副作用为低血压 (八)强心剂的应用: 如心率过快时，应给予适量强心剂，以保护和支持心功能。改善肺循环，可采用西地兰0.4,0.8mg，静脉缓慢注射。 (九)抗凝剂的应用 由于血管内凝血是ARDS的重要发病原理之一，不少学者主张早期应用抗凝剂，以防DIC和肺血栓的形成与发展。故应及早使用肝素。首次给50mg或1mg,Kg稀释后滴注。以后每4,6小时给半量，并连续观察试验凝血时间，血小板计数等项目。 (十)抗菌素: 长时间应用呼吸器治疗的病人，极易合并呼吸道感染，故加强消毒隔离和应用有效抗菌素。应根据病情，合理及时使用抗菌素。 (十一)ARDS的新疗法: 过去对ARDS进行各种综合性治疗，但死亡仍甚高，近年来认为死亡率高，主要是由于无法控制的感染和多器官功能衰竭。故不少作者提出一些新疗法，简介如下: 1、一氧化氮吸入治疗 一氧化氮(N0)低浓度吸入经肺脏弥散于肺血管平滑肌，使肺血管舒张，导致肺动脉压下降。NO的半衰期只有3,10秒，进入体循环即失去作用，因此不引起体循环血流动力学改变。故NO是真正特异性肺血管舒张剂。大量研究证明，吸入低浓度的(NO40ppm以下)对机体无毒副作用。 近年来国外许多实验和临床研究证明:吸入低浓度的N0明显地提高ARDS患者的治愈 ,40ppm的NO，平均肺动脉压率。Luca和Falke教授23例严重ARDS患者，吸入18 从54mmHg降至37mmHg，左心射血分数增加，PaO明显升高，降低Qs,QT和VD,VT。2 肺内分流量从36?5%降至31?5%，PAP降低程度与N0吸入浓度呈正相关(但吸入浓度不宜超过60ppm)。多数学者认为吸入10,20ppm的NO能有效地降低PAP和提高PaO的作用，2并认为ARDS患者中肺动脉痉挛程度越严重，吸入NO后选择性降低PAP越显著，而对体循环血压无影响，故较血管扩张性药物的应用有较大的优越性。 有报告:NO低浓度吸入，长达6个月，而无不良反应。 现已证明NO参与广泛的生理功能调节，可松弛肺血管平滑肌，抑制血小板聚集，抑制细胞毒性和神经传导作用，N0有选择性扩张肺血管作用，而对身体其他血管无任何影响，吸入5~40 ppm可迅速扩张肺血管，降低肺血管阻力和平均肺动脉压，增加通气肺区血流， 改善通气,血流比例失调，改善动脉血氧，使低氧血症较快得到改善，故大大降低ARDS患者的死亡率。 2、免疫疗法:近年来发现某些免疫介质抗体和拮抗体在ARDS的防治有显著的疗效。 (1)内毒素拮抗体: 某些学者应用内毒素拮抗体:抗内毒素核心糖蛋白单克隆抗体，缓解了ARDS病人的症状，用鼠抗内毒素单克隆抗体治疗革兰氏阴性菌败血症所致的ARDS，使其症状大大缓解，提高病人的存活率。 (2)大量实践证明:内皮的完整性受损，则改变内皮的屏障功能，增加血管渗透性，间质液滞留，可导致ARDS。临床实践中应用巳酮可可碱可抑制TNF(肿瘤坏死因子)，IL—1(白介素—1)的产生，从而减少红细胞和血小板聚集，减轻了肺损伤和肺水肿，提高ARDS的治愈率。 (3)细胞因子抗体和拮抗体的应用:大量研究证明TNF抗体可降低败血症患者的死亡率，有人应用TNF和IL—1受体阻滞:-IL-1Va后，病人MAP?、PaO?、大大提高ARDS2 的生存率。 3、外源性肺泡表面活性物质替代治疗 Lachmann用300mg,Kg的天然肺泡表面活性物质，给ARDS患者经气管滴入肺内，PaO很快上升，从46mmHg上升至80mmHg，PaCO由67mmHg降至45mmHg，胸片显示22 肺部阴影显著改善。Riehman治3疗例ARDS患者，也取得同样的效果。近来更进一步应用NO复合肺泡表面活性物质(BPS)替代疗法，即先应用BPS后，再吸入NO 4,20ppm，PaO2明显升高，患者症状大为改善，较单纯吸入NO，或单独应用BPS有显著差异，生存率也显著提高。 4、液体通气法(为最新的治疗方法) (1) ARDS虽在治疗上取得了一定的进展，但死亡率仍居高不下，其中主要原因，由于长期机械通气，常导致气道损伤，进一步加重肺损伤，晚近研究发现一种肺通液称高氟溴碳液又称全氟溴辛烷液，液体通气在改善肺换气功能和减少呼吸机相关肺损伤有突出的优点，美国A1liance医药公司研制的Perflubron已广泛用于液体通气的实验和临床研究，Perflubron为惰性，表面张力低，粘度低，为无色无味不透X射线的挥发性液体，灌入肺内24—48h随呼吸排空。 (2) 肺通液的主要作用减轻血浆向肺泡内渗出，促进萎陷的肺泡复张。由于肺通液是不可压缩的液体，故扩张后的肺泡，不会再萎缩。 ? 显著提高肺的顺应性，减少肺分流，改善肺功能和气体交换，使低氧血症和高碳酸血症得以纠正。 ? 降低气道内峰压和平台压，故气压伤的发生率明显减少。 ? 增加肺泡内表面活性物质，降低肺表面张力，减轻水肿，抑制肺泡巨噬细胞所释放的白介素1.6及肿瘤坏死因子。 ? 可将肺泡内渗出物和炎症介质稀释清除，且有直接的抗炎效果。 (3) 治疗机理: 降低肺泡表面张力，全氟溴辛烷液充盈肺内，使肺泡表面张力减少50%，且起效非常迅速，数分钟见效。肺泡表面张力降低后，肺的顺应性升高，改善气体交流，PaO增高，2减轻气压伤。改善肺泡功能和局部消炎作用，故对ARDS达到良好的治疗作用。 (4) 用法:分全液体通气和部分液体通气: ? 部分液体通气:以功能残气量的液体加潮气量的气体为介质，用普通呼吸机通气，氧气直接吹入液体氧合。此法简便，易行。 ? 全液体通气:需特殊的液体呼吸机，液体在体外循环中氧合，此法复杂，技术要求高，昂贵，一般难以推广。 此种治疗方法1991年Fuhrman用全氟碳部分液体通气(后用高氟溴碳液体)进行实验研究，1996年Hitech首次应用临床，以后便广泛使用，对ARDS患者的治疗取得非常显著的效果，死亡率显著下降。 5、改良通气疗法 (1) 压力控制反比呼吸方式:?预置的通气压力采用减速气流，降低吸气峰压。?低潮气量(5,6ml,Kg)，并使用足够的PEEP。?呼吸比与常用通气相反，吸气时间较呼气时间长1,4倍。这种通气既可延长新鲜气流在肺泡停留时间，又不引起肺毛细血管的闭合，有利于气体交换，减少肺内分流，保证循环动力学的稳定，对长期使用机械通气的ARDS患者很有好处，大大提高了ARDS病人的治愈率。 (2) 容许性高碳酸血症通气 Pearl研究证明ARDS患者存在不同程度的肺损伤，用传统的高潮气量(12,15ml,Ks)的通气模式进行机械通气，肺呈过度膨胀，导致肺组织进行性肺泡损伤，为此提出允许范围高碳酸症通气，可避免高气道压和高容量通气而造成的肺损伤。采用低吸气峰压和小潮气量通气模式，O能得到充分维持，但PaCO只允许到80mmHg，PH7.15，称容许性高碳酸血22 症，大量临床实践证明，此通气法对ARDS患者症状大为改善，提高ARDS的生存率。 具体方法:潮气量4,8ml,Kg，呼吸频率小于20次,分，气道峰压小于22mmHg，而每分钟通气量约减少50%，如用PEEP，其压力应在10cmHO左右。2