良性阵发性位置性眩晕

一位 58 岁的女性患者，某天早上起床时突然感到眩晕和身体不平衡感，伴恶心呕吐，为此向她的主治医师寻求诊治。当时眩晕持续时间不超过 1 分钟，该患者躺下、翻身、或爬起时，均再次出现眩晕症状，否认耳鸣及听力下降。对此情况，我们该如何诊断和治疗？ 临床上的难题 到目前为止，良性阵发性位置性眩晕（缩写为 BPPV）是所有眩晕疾病中最常见的类型。有报道显示，BPPV 的年患病率为 10.7-64.0/100000 人，终生患病率为 2.4%。该病症状主要现为短暂的旋转样感觉，持续时间通常不超过 1 分钟，一般在头位改变后诱发，如躺下或起床，在床上翻身，头向后仰或前倾。 虽然有少部分患者描述为较持久的眩晕和不平衡感，但医生通过详尽的病史采集最终都能获悉这些患者在头位改变后眩晕症状通常会加重。眩晕发作时，很多患者伴有恶心，有时伴呕吐。BPPV 的病因尚不明确，可能与头部外伤、长期斜卧及各种内耳疾病有关。频繁的自发缓解与复发，一年内复发的概率约 15%。在日常活动中，患者容易摔倒和受伤。 在老年人群和女性人群中，BPPV 的患病率明显增高，50-60 岁为高发年龄段，男女比例为 1：2-3。有报道显示，BPPV 与骨质疏松、血清维生素 D 水平下降有关，当然，首先排除了年龄和性别因素引起的骨质疏松和血清维生素 D 水平下降。其实，BPPV 的基本病理生理过程是，从椭圆囊脱落的耳石掉入半规管。 当患者头位突然改变，可引起半规管内耳石碎屑的移位，从而产生某种旋转样的位置错觉。由于后半规管最容易受重力影响，所以后半规管耳石引起的 BPPV 最为常见，可占全部病例的 60%-90%。然而，我们可能低估了水平半规管型患者的比例，因为该型患者的耳石比后半规管型更容易自发复位。由于前半规管位置高，耳石碎屑较难进入而很少受累，故前半规管型 BPPV 患者相对少见。 临床要点： 1. BPPV 是目前所有眩晕疾病中最常见的类型，主要表现为短暂的旋转样感觉，由头位改变诱发。 2. 诊断后半规管型 BPPV 须根据眼震激发试验：对患者行 Dix–Hallpike 试验时，当头部侧向一旁，可见向上旋转性眼震，眼震快相朝向地面。 3. 水平半规管型 BPPV 患者行 Dix–Hallpike 试验时，当患者平躺，头转向一侧时，可见向地性眼震或背地性眼震。 4. 耳石手法复位对 BPPV 疗效显著（如 Epley 手法复位对后半规管型 BPPV 有效）。 与根据 BPPV 与其他急性或突发性眩晕不同（见表 1），通过病史采集和神经系统体格检查往往能与脑卒中、前庭神经元炎引起的眩晕鉴别。行神经系统体格检查时应包括眼震激发试验，眼球偏斜检测及一套能提示中枢性原因的前庭反应。 有研究表明，神经系统体格检查对诊断脑卒中至关重要，其诊断参考价值超过头颅 CT 和早期使用 MRI，如头位改变诱发眩晕这一特征性症状支持 BPPV 的诊断。由于大部分内科医师不熟悉人体内耳半规管的具体解剖结构，在这里我们不便展开阐述各种形式的眼震及正确手法复位的详细步骤。 有部分患者的耳石可累及单侧或双侧多个半规管，这时，诱发出的眼震形式不能提示诊断，也不利于为患者选择最好的治疗方式。一般来说，像这种复杂的病例，另外还有眼震不明显和复位后加重的病人，建议找经验丰富的专家诊疗。   表1. 急性眩晕的鉴别诊断 原因 起病与病程 眼震 听觉症状 其它情况 BPPV☆ 反复发作，短暂，与体位有关，通常由翻身、躺下、起床等头位改变诱发 与体位有关，累及前、后、水平半规管的各种垂直旋转性眼震 无 最近有过一些可能成为诱因的经历（如在牙医办公室或发廊斜躺，时间过长的床上休息，头部外伤）；类似的发作史 脑卒中 自发性，持续时间往往比较长，体位改变后可能加重 自发性，眼震方向不定或改变 偶尔 神经系统症状或体征可能有头痛和眼球垂直偏斜；甩头试验正常△ 前庭神经元炎 自发性，持续时间长，体位改变后可能加重 自发性，水平眼震最常见 无 可能有前驱病毒感染史；甩头试验异常△ 前庭型偏头痛 反复发作，自发性，持续时间为数分至数小时，可能与体位有关 少见，一旦出现，往往与体位有关 偶尔 偏头痛，运动疾病，家族史 梅尼埃病 反复发作，自发性，持续时间为数小时 自发性，水平眼震 波动性听力下降，耳鸣 耳痛，耳胀 ☆BPPV 表示良性阵发性位置性眩晕。 △甩头试验异常：当患者头突然被旋转到一侧，为维持视觉固定，出现矫正性动作（快速眼动）。 诊断 通过体格检查发现，70% 以上的 BPPV 患者可见位置性眼震，根据所累及的半规管不同，可以选择不同的手法进行诱发复位。 图 1. 采用 Dix–Hallpike 手法对右侧后半规管型 BPPV 患者诱发眼震。 患者正坐位（A），头向右侧旋转 45 度（B），保持头位后将患者上半身放倒，平躺于床上，头部 20 度悬于床沿下（C）。诱导出向上旋转性眼震，眼动快相向右侧（D）。 1. 后半规管型 对后半规管型 BPPV 患者采用 Dix–Hallpike 手法，可以诱发出典型的眼震（见表 2、图 1）。当后半规管内的耳石碎屑从壶腹帽处脱落，内淋巴也跟随流动，从而刺激了后半规管。这种情况引起的眼震为向上旋转性眼震，眼动快相向地面（患者头部侧向一旁）。 眼震一般在 2-5 秒后出现，1 分钟内消失（通常 30 秒），坐起时则眼震方向相反。当重复测试后，由于眼球疲劳会出现眼震幅度变小。如果耳石粘附在壶腹帽上，也可以诱发出相同形式的眼震，但持续时间会延长。 对患者进行 Dix–Hallpike 手法测试，诱发出上述形式的眼震，可作为后半规管型 BPPV 一项重要的诊断。然而，有接近四分之一的患者只能诱发出轻微眼震，甚至没有眼震。对于这样的患者，如果临床症状相符，仍有较好的疗效。 2. 水平半规管型 诊断水平半规管型 BPPV 往往采用仰卧转头试验，即让患者仰卧，将患者头部向一侧快速旋转 90 度（见表 2），当头转向一侧时出现水平眼震，眼震快相朝向地面（向地性眼震）或朝向天花板（背地性眼震）。 明确患侧是正确治疗水平眼震型 BPPV 的首要任务。假如当头转向左侧时的眼震比转向右侧时更加明显，则说明左侧为患侧。 3. 前半规管型 前半规管型 BPPV 极少见，我们对其病理机制则是知之甚少。它的特点是眼震不明显，常表现为轻微的旋转性眼震，眼动快相朝患侧。当病人出现这种眼震，应考虑中枢损伤，虽然中枢病灶很难发现。 治疗 BPPV 患者常常未经治疗便自发缓解。一项前瞻性纵向研究表明，患者从首次出现症状到自发缓解的平均时间间隔分别为水平半规管型 7 天，后半规管型 17 天。然而，耳石手法复位往往能迅速、有效地治疗 BPPV，药物主要用于缓解较严重的恶心或呕吐症状。手术治疗如后壶腹神经截断术和半规管堵塞术则很少采用，当患者症状特别严重且不能控制，对手法复位毫无效果时可以考虑。 图 2.Epley 耳石复位法治疗右侧后半规管型 BPPV。 Dix–Hallpike 手法诱导的眼震消失后（A、B 和 C），头向健侧 (左侧) 旋转 90 度（D），使耳石转移到总脚旁，如果此时出现眼震，方向则与之前 Dix–Hallpike 手法诱导的眼震方向相同。头继续向下旋转 90 度，身体也同向旋转 90 度，此时患者脸朝地面，身体于健侧侧躺（E）; 耳石顺势迁移。然后患者坐起（F），耳石则通过总脚掉回了前庭。每个姿势应该保持到眼震和眩晕症状消失，一般不少于 30 秒。 1. 后半规管型 Epley 耳石手法复位旨在将后半规管内的耳石移回前庭（见图 2）。复位过程中，耳石顺着各个手法步骤在管道中移动，最终回到前庭。每个位置都应该停留，通常至少保持 30 秒，直到眼震或眩晕消失。一次 Epley 手法复位的成功率约为 80%，四次复位的成功率则增加至 92%。 五个随机对照实验的 Meta- 分析结果显示，后半规管型 BPPV 患者采用 Epley 手法复位治疗，相对于假手法组和阴性对照组，眩晕症状及眼震情况有显著的改善。一些临床医师主张在对患者行 Epley 手法复位时用便携式振动器置于患侧乳突处振动，或建议在手法复位后限制患者头部和身体的运动，但这些建议尚无证据支持。然而，手法复位后保持正坐姿势 15 分钟似乎是有道理的。 表2. 不同类型BPPV的诊断和治疗 半规管定位 诊断 治疗           后半规管 诱发手法类型 手法操作介绍 诱发的眼震形式 复位手法类型 手法操作介绍     Dix– Hallpike手法 患者坐位，头转向一侧45度，保持头位后将患者上半身放倒，平躺于床上，头部悬于床沿下     上升和同相扭转     Epley手法 Dix–Hallpike手法完成后，头向健侧旋转90度；嘱患者头再向健侧旋转90度，接着躯干也向健侧旋转90度，此时患者脸朝地面，身体向健侧侧卧，然后扶患者坐起   侧卧法 嘱患者侧卧（患侧向下），将患者头部快速向健侧旋转45度   上升和同相扭转   Semont复位法   嘱患者从患侧向健侧180度快速地侧身翻转         水平半规管 眼震向地型           仰卧转头法         嘱患者仰卧，将患者头部依次向两侧旋转90度           向地型   翻滚法 嘱患者从患侧侧卧—仰卧—健侧侧卧—俯卧，连续翻滚270度   Gufoni手法 嘱患者健侧侧卧1至2分钟；头向下旋转45度；然后扶患者坐起 强迫侧卧体位疗法 嘱患者连续健侧侧卧12小时     水平半规管 眼震背地型       仰卧转头法     嘱患者仰卧，将患者头部依次向两侧旋转90度       背地型   Gufoni手法 嘱患者患侧侧卧1至2分钟；头向下旋转45度；然后扶患者坐起   摇头法 嘱患者快速摇头，每秒来回两次，连续15秒   医生给患者行 Epley 手法复位时须仔细观察患者的眼震形式，这有助于判断该手法是否成功。当患者头部由患侧往回旋转 90 度，偶尔会再次出现位置性眼震。有研究报道显示，有 99 位患者在一至两次 Epley 手法复位后原来的眼震消失，但这些患者后来均有再次出现过与之前同向的眼震。 另外有 15 位患者在复位后眼震方向改变，与原方向相反，但其中有 3 人痊愈了。然而，这些患者虽未痊愈，但症状的确有所改善，毕竟耳石从后半规管中出来了一些。 图 3.Semont 复位法治疗右侧后半规管型 BPPV。 嘱患者正坐（A），然后向健侧躺下（B）。令患者头部及身体从患侧向健侧 180 度快速地翻转（C），此时头向健侧（左侧）。最后让患者坐起，头回到正前位（D）。每个姿势应该保持到眼震和眩晕症状消失，一般不少于 2 分钟。 Semont 复位法也可以用来治疗后半规管型 BPPV（见图 3）。为有效地疏散耳石颗粒，嘱患者在 1.3 秒内由患侧向健侧 180 度快速地翻转。当患者因脖子旋转困难而不能耐受 Epley 手法时，可以选择 Semont 复位法。正如 Epley 手法一样，Semont 复位法进行到第二个姿势时，若出现向患侧的眼震，则验证了该手法的正确性。 这两种方法可能都要重复几次才能达到预期的效果, 因此，患者在家中可反复执行，直到症状明显改善为止。一项随机对照实验的结果显示，患者自行采用 Epley 法复位的成功率高达 95%，采用 Semont 法的成功率为 58%。有研究认为，在临床上，患者在正确指导下自行复位的效果比被动复位明显要好。 复位过程中患者可能出现恶心、呕吐和眩晕症状，还有很多患者复位之后在头动时会出现不平衡感和短暂的头昏，这种情况可能持续几天，甚至更长，即使当时复位成功也可能出现这些情况。还有些患者在复位结束几分钟后会出现短暂的眩晕。 复位过程中，如果耳石颗粒从后半规管脱落后又掉进了水平半规管，则后半规管型 BPPV 转变成了水平半规管型 BPPV，这种情况并不常见，发生率低于 5% 。当这种情况发生后，我们又可以采用相应的其他复位手法治疗水平半规管型 BPPV，具体如下。 2. 水平半规管型 水平半规管型 BPPV 分两种类型——向地性眼震型和背地性眼震型。前者通常采用翻滚法复位治疗，嘱患者依次患侧侧卧—仰卧—健侧侧卧—俯卧，连续翻滚 270 度，耳石最终从水平半规管型移回前庭。另外一种复位法称 Vannucchi 强迫侧卧体位疗法，即嘱患者连续健侧侧卧 12 小时。这种方法适合症状严重且容易因头位改变加重的患者及不能确定病变侧的患者。 如果患者侧躺 12 小时后症状无明显改善，则可以尝试换另一侧侧躺 12 小时。另外还有一种方法可供备选，即 Gufoni 复位法，  嘱患者快速躺下，健侧侧卧 1 至 2 分钟，直到眼震消失，然后将头迅速向下旋转 45 度，保持 2 分钟后立即扶患者坐起。 某课题组对 60 名患者进行前瞻性研究，结果显示 Vannucchi 强迫侧卧疗法与 Gufoni 复位法对患者的疗效无明显差异，但这两种复位法均比翻滚法效果明显 (成功率依次为 76%、89%、38%)。最近有另一随机试验报道，翻滚法、Gufoni 复位法的疗效高于假手法复位组（成功率一次为 68%、61%、35%）。 水平半规管型眼震背地性 BPPV 产生的原因是壶腹帽处附有耳石碎屑，或壶腹帽附近的水平半规管前臂中有浮动的耳石碎屑。对应的复位法旨在使这些耳石碎屑脱落并转移到水平半规管的后臂中（见表 2）。可用于此种类型患者的复位法有摇头法、改良的 Semont 法和 Gufoni 法。 Gufoni 手法，嘱患者正坐，背部和头部挺直，快速向患侧卧倒，保持姿势 1 至 2 分钟，直到患者眼震消失或明显减弱，然后迅速将头部向上旋转 45 度，保持 2 分钟后让患者缓慢坐起。该手法旨在使水平半规管长臂壶腹帽处的耳石碎屑转移到更后的位置，这样耳石才可能掉回前庭，即使不能，也可以再结合 Gufoni 手法协助治疗。 一项随机试验结果显示，与假手法组相比，采用摇头法、Gufoni 手法均有很高的成功率（复位后症状立即消失，依次为 35%,62%、73%）,  并且在之后一个月内的效果也明显比假手法组好。还有研究表明，摇头复位法的疗效优于改良的 Semont 法（成功率 37%、17%）。 有待解决的问题 虽然研究对比过各种复位方法对治疗各种类型 BPPV 的效果，但我们仍不能确定哪种方法治疗哪种类型最为有效。当采取第一种方法治疗无效时，我们也难以抉择之后的治疗方案。是否再次采用之前的手法，还是该尝试其他方法呢? 如果重复之前的手法，又该重复几次？ 另外，前半规管型 BPPV 的诊断标准及有效的复位方法有待确认。最后，虽有研究报道 BPPV 患者的血清维生素 D 水平较正常人低，但又不明确补充维生素 D 是否能降低 BPPV 发生或复发的风险。 相关指南 美国神经科学院于 2008 年发布了临床实践指南，美国耳鼻喉学会、头颈外科学会推荐的治疗后半规管型 BPPV 的 Epley 复位法。该推荐中涉及到了其他复位法（治疗后半规管型 BPPV 的 Semont 法，治疗水平半规管型 BPPV 的其它几种方法）。这些推荐规范的提出是基于近年来对许多随机试验数据的归纳总结。 结论与建议 当患者描述眩晕和眼震是由头位改变诱发的，不伴有其他症状或体征时，高度提示 BPPV；如果患者的眩晕是由头部运动诱发，应首先考虑采用 Dix–Hallpike 手法（表 2、图 1）。 短暂眩晕伴向上旋转性眼震提示后半规管型 BPPV。治疗后半规管型 BPPV，我们推荐 Epley 复位法和 Semont 复位法，一次无效时可重复多次。我们预期 80% 的患者在采用第一种复位方法后可治愈，但患者应该明白，BPPV 容易复发，复发后需再次治疗。