桡神经的走形[必读]

桡神经的走形[必读] 桡神经卡压综合征 标签: 桡神经卡压综合征 分类: 医药知识 2007-09-12 15:51 桡神经卡压在临床上比较常见，桡神经走形的解剖结构是卡压基础，外力压迫、损伤、肿瘤、瘢痕等是卡压的原因。在其走行过程中，支配臂、前臂伸肌群肌肉及发出感觉支支配臂、前臂、手背桡侧半感觉，重要性不再赘述。 应版主WDY之邀，并参考上海华山医院陈德松教授《桡神经卡压综合症》和北京积水潭医院的《手外科检查》等资料，赘述如下。 仅代表个人不成熟观点，欢迎骨科同仁补充并改正。 附图 桡神经支配肌肉 【上臂桡神经受压】 常见有三个部位 第一个部位是腋臂角处。 在该部位桡神经正好位于肱骨颈和肱骨干上端的内侧。休息时将腋部置椅子背上而容易发生，或不适当地应用拐杖行走，将体重全部经腋部压在拐杖的横杆上，很容易发生桡神经受压而损伤。 第二个部位是在上臂的外侧，桡神经沟部 桡神经从后转向外侧部位，在此段桡神经位于肱骨外侧紧贴肱骨，当侧卧时将同侧上肢压在身下很容易损伤桡神经，作者几乎每年都要诊断7至8位这样的患者。特别在周末吃醉酒后侧身卧位，将手臂压在身下大睡，醒后就可能不能伸腕伸指，故西方人将之称为“周末综合征”， 幸好，这种综合征常常在2,4周内自行恢复。 第三个部位是桡神经在穿出外侧肌间隔的部位。 该部位位于肱骨外上髁约10cm处，在该处桡神经常常被交叉的腱性肌起包裹，也就是在此处桡神经相对固定，而且是处于一个腱性组织环中，容易遭受卡压，特别是在上肢剧烈活动后容易损伤该神经。 该病有自行恢复的趋势。临床上观察2,3月如仍不恢复，可考虑手术治疗。 另外，肱骨干骨折内固定术后的骨笳生长及周围软组织的瘢痕愈合也可引起桡神经卡压。 【诊断要点】病史、临床体检、肌电图 【解剖学资料】臂后侧桡神经解剖图及臂上1/3、中1/3横断面解剖图 臂上部1/3及臂中部1/3横断面解剖图，图中可见，桡神经在臂上及臂中2/3紧贴于肱骨 后外侧骨膜。 【肘部桡神经卡压】 肘部关节脱位、骨折、血肿、肿瘤等也易引起肘部桡神经卡压 【解剖要点】桡神经位于肱二头肌、肱肌和肱桡肌之间继续下行，至肱骨外上髁上方约3-5cm发出支配肱桡肌和桡侧伸腕长肌肌支。在解剖研究中发现，有20,的尸体桡神经在这个水平发出支配肱肌的肌支，接着桡神经便分叉。分成桡神经感觉支(桡神经浅支)和桡神经运动支(深支)即骨间后神经，支配桡侧伸腕短肌的肌支可从桡神经主干发出，亦可能从桡神经浅支发出。 【诊断要点】桡神经肘上损伤时发生垂腕、垂拇畸形，肘下损伤则肱桡肌、桡侧腕长伸肌功能正常。并且，关于桡神经浅支是感觉神经的观点也有分歧。 附图:肘部桡神经深支、浅支解剖图 【桡神经深支,骨间后神经卡压】 所谓旋后肌管即桡神经深支(骨间后神经)穿过旋后肌的一个肌性间隙,此处的旋后肌纤维从桡侧近端向尺侧远端排列,而神经周围的肌纤维呈半环状包绕神经。1908年德国解剖学 Frohse和Frankel发现旋后肌在肱骨处上髁的外侧 和内侧的起点形成一个弧形向远端的腱性弓。这个弓,可能造成骨间后神经在此处卡压。1968年Spinner对50具成人尸体作解剖研究,发现30%标本在该部位有一个纤维弓,而将此弓命名为Frohse弓,而在婴儿解剖研究中没有一具发现有该弓。所以认为Frohse弓是后天获得的,可能和反复的前臂腕部的活动有关。而桡侧伸腕短肌的起始处,常有一镰状纤维腱性边缘,它能够在骨间背神经进入Frohse弓前压迫该神经，也可能在Frohse弓浅层,加重该弓对骨间背神经的压迫。骨间后神经穿过旋后肌管后,便象马尾一样分成多支,分为深浅两部分肌支,浅层肌支支配尺侧腕伸肌,伸指总肌,及小指固有伸肌。而深层的肌支先后发出拇长展肌,拇长伸肌,拇短伸肌及食指固有伸肌,骨间背神经在发出最后一支肌支后,即为终末支, 终末支紧贴骨间膜行走,在第四伸肌鞘的最桡侧和最深层行走,跨过桡腕关节在舟,月关节囊背侧,头,月关节囊处,稍稍膨大,并向两侧,深层及远端发出多支细支,消失在这些纤维组织之中。在第四伸肌鞘中骨间背神经的终末支有一层筋膜组织覆盖,不加分离常常看不出该神经。1985年Dellon提出可以用骨间背神经封闭来判断腕关节疾病是不是由于终末支受到刺激,也可以用腕部骨间背神经切断来治疗腕关节疼。骨间背神经终末支可能发出分支支配第一背侧骨间肌1802年Bichat已注意到这种变异,1846年Froment，1865年 Ruber都曾作了描述。这种变异可能造成诊断上的混乱。因此作为手外科医师应该记住这个变异。 附图:前臂背侧桡神经解剖图 【前臂桡神经浅支卡压】 1932年Wartenberg 首次描述了前臂桡神经浅支卡压征,报告了5例患者,均是手背桡侧疼痛或麻木于桡神经浅支行经叩击手部发麻。手的握拳，特别是握拳尺偏时，手背可出现刺痛，前臂旋前时症状加重。当时他认为可能是神经炎。虽然大家称之为Wartenberg氏病，但不知什么原因，以后50余年无文献讨论这个疾病。直至1986年Dellon报告了桡神经浅支在前臂的卡压后，在国内逐渐引起重视，已有多篇文献报告了该病，实质上桡神经浅支在前臂的卡压并不少见，只要临床上经常想到该病人的可能性，对手麻肌萎的病人，常规作感觉功能的检查，常常可发现该病的存在。应该引起重视的是，桡神经浅支在手腕背侧及掌背侧有多根支配深部组织的感觉支。同样可引起腕部的胀痛和不适。作者诊断的第一个桡神经浅支卡压，就是以腕背酸痛、腕部不能用力为主要症状，误诊了很多年，在一个偶然的机会，检查了手腕及手臂的感觉，发现有明显的改变，便想到了该病，经3,4次局封，完全治愈。 【解剖要点】桡神经浅支从桡神经主干分出后，一直位于肱桡肌深层下行，该神经在前臂的中下1/3交界处从桡侧腕长伸肌和肱桡肌的肌腱肌腹交界处的锐性腱隙之间，从筋膜深层穿到皮下。在该神经穿出部位的两肌腱背筋膜组织紧紧包绕在一起。作者曾作30例尸体解剖，发现桡神经浅支的穿出点有时很远，仅在桡骨茎突近端2cm，在前中1/3的远端依次穿出者约占1/3(11/30例)，在前臂中段穿出者占1/10(3/30例)在较远穿出的桡神经浅之位于桡骨粗大处或桡骨茎突处,可能容易受到压迫而损伤,甚至过紧的手表带亦能损伤之。 【诊断要点】当前臂旋前时,桡侧伸腕长肌向肱桡肌腱靠拢,甚至跨到肱桡肌肌腱的浅层,这就使位于两腱之间的桡神经浅支容易受到挤压,或加重了原有的压迫,特别同时腕关节还掌屈时拉紧的桡神经浅支,再受到挤压,可能产生更严重的症状.而当腕关节桡偏或背伸时,桡神经浅支是松弛的,而尺偏时又被拉紧.当手拿榔头反复敲东西,桡神经浅支则反复受到牵拉,如从事这样的职业，就容易患桡神经浅支综合征.当怀疑该综合征时,令病人屈腕握拳、尺偏、旋前可诱发手背麻痛。桡神经浅支不仅仅支配拇指背、虎口，食指和中指和部分环指近侧指间关节平面的感觉，陈德松在对20余例桡神经浅支卡压患者作感觉检查时，发现前臂远端1/3---1/2的桡侧感觉桡神经浅支也参与，针刺感觉明显减退或过敏。桡神经的固有感觉也不完全在虎口背侧。陈德松等发现桡神经浅支在肘部切断后的6例患者6月后有5例感觉完全丧失的部位在拇指背侧。拇指的指甲亦有缩小，仅1例在虎口背侧。另《手外科检查》中讲述，手部桡神经浅支独立感觉支配区为第一、第二掌骨间背侧皮肤，也既虎口背侧。 附图:桡神经浅支解剖图