常用中药方剂的临床应用（三）：泻下常用方剂

常用中药方剂的临床应用（三）：泻下常用方剂 常用中药方剂的临床应用(三):泻下常用 方剂 ZHoNGYA0TIAN 常用中药方剂的临床应用(三) 关键词:泻下药;方剂;临床应用 中图分类号:R288 文献标识码:A 文章编号:1672—7185(2008) 09--0051-02 泻下常用方剂 吴志香 (辽宁中医药大学附属医院内分泌科,110032) 凡以泻下药为主组成,具有通 导大便,排除肠胃积滞,荡涤实热, 或攻逐水饮,寒积等作用,以治里实 证的方剂,统称泻下剂.属"下法"的 范畴.由于里实证的病因不同,有热 结,寒结,燥结和水结的区别.同时, 人体素质又有虚实的差异,因此,立 法用药亦随之不同.根据泻下剂的 不同作用,相应地分为寒下,温下, 润下,逐水和攻补兼施5类. 泻下剂是为里实证而设.若表 证未解,里实已成,则需衡量表里轻 重,采用先表后里,或表里双解之 法,一般来说,根据虚实缓急,或先 予攻下,兼顾其虚,或攻补兼施,虚 实兼顾.另外,泻下剂大都易于耗损 胃气,得效即止,慎勿过剂;且要注 意饮食,对油腻及不易消化的食物 不宜早进,以防重伤胃气. 1寒下剂 代表方剂为大承气汤. 1.1组成大黄15g,厚~1"2og,枳 实20g,芒硝15g. 1.2功用峻下热结.适用于里热 与积滞互结之实证. 1.3主治?阳明腑实证.大便 不通,频传矢气,脘腹痞满,腹痛拒 按,甚或潮热谵语,手足汗出,舌苔 黄燥起刺,或焦黑燥裂,脉沉实.? 热结旁流.下利清水,色纯青,脐腹 疼痛,按之坚硬有块,口舌干燥,脉 滑实.?里热实证之热厥,痉病或 发狂等. 1.4方解本方为寒下的重要方 剂,治疗范围广泛,但以伤寒邪传阳 明之腑,入里化热,与肠中燥屎相结 而成之里热实证为主治重点.方中 大黄泻热通便,荡涤肠胃,为君药; 芒硝助大黄泻热通便,并能软坚润 燥,为臣药,二药相须为用,峻下热 结之力甚强;积滞内阻,则腹气不 通,故以厚朴,枳实行气散结,消痞 除满,并助硝,黄推荡积滞,以加速 热结之排泄,共为佐使. 2温下剂 代表方剂为温脾汤. 2.1组成大黄10g,附子5g,干 姜10g,人参15g,甘草10g. 2.2功用温补脾阳,攻下冷积. 2.3主治脾阳不足.冷积便秘, 或久利赤白,腹痛,手足不温,脉沉 弦. 2.4方解脾阳不足,寒从中生, 喜食生冷,致冷积内停,不通则痛, 腹痛而手足不温.此时单纯温补脾 阳,虽可祛里寒而积滞难去,单纯予 以攻下,则更伤中阳,寒积也未必得 去,故方中用附子与干姜温阳祛寒; 人参合甘草益气补脾;大黄荡涤积 滞.诸药协力,使寒邪去,积滞行,脾 阳复,则诸证可愈.从本方组成来 看,实即大黄附子汤去细辛,加干 姜,人参,甘草而成,亦即四逆汤加 人参,大黄,皆以大剂温热药为主, 故同属温下之剂.但本方兼能益气, 宜于久利气虚之证. 3润下剂 代表方剂为麻子仁丸. 3.1组成麻子仁15g,芍药20g, 枳实20g,大黄8g,厚朴15g,杏仁 20g,炼蜜为丸. 3.2功用润肠泄热,行气通便. 3.3主治肠胃燥热,津液不足, 大便干结,小便频数. 3.4方解润下剂适用于肠燥便 秘之证.能润燥滑肠,促使大便排 出.方中用火麻仁润肠通便为君药; 大黄通便泄热,杏仁降气润肠,白芍 养阴和里,共为臣药;枳实,厚朴下 气破结,加强降泄通便之力;蜂蜜能 润燥滑肠,共为佐使药.诸药合而为 丸,具有润肠泄热,行气通便之功. 一 则益阴增液以润肠,二则甘润使 下而不伤正,意在润肠通便,乃属缓 下之剂. 4逐水剂 代表方剂为十枣汤. 4.1组成芫花15g,甘遂15g,大 戟10g,大枣(10枚). 4.2功用攻逐水饮. 4.3主治?悬饮;?实水. 4.4方解逐水剂适用于水饮壅 盛于里之实证.一般具有攻逐水饮 的作用,能使体内积水通过大小便 排出,从而达到消除积水肿胀的目 的.方中甘遂善行经隧水湿,大戟善 泄脏腑水湿,芫花善消胸胁伏饮痰 癖,三药峻烈,各有专攻,合而用之, 其逐水饮,除积聚,消肿满之功甚 着,经隧脏腑胸胁积水皆能攻逐.由 于三药皆有毒,易伤正气,故以大枣 中国实用乡村医生杂志2008年第9期(第15卷) 地一 中一 地;ZHONGYAOTIANDI 之甘益气护胃,并能缓和诸药之峻 烈及其毒性,使下不伤正. 5攻补兼施 代表方剂为增液承气汤. 5.1组成玄参30g,麦冬24g,细 生地24g,大黄9g,芒硝9g. 5.2功用滋阴增液,泄热通便. 5.3主治阳明温病,热结阴亏. 燥屎不行,下之不通者. 5.4方解攻补兼施剂,适用于里 实正虚而大便秘结者,使攻不伤正, 补不助邪.吴鞠通言"津液不足,无 水舟停",法当甘凉濡润,以滋阴清 热,成苦润降,以软坚泄下,使阴液 来复,燥屎得下,则热结可除,津液 得复,自然邪去正安.方中玄参,生 地,麦冬能滋阴增液,润燥滑肠;配 合芒硝,大黄软坚润燥,泄热通下, 合成攻补兼施,是"增水行舟"之法. ? 法律课堂? 狂犬病疫苗注射程序不当医院赔偿 2006年10月23日,2岁患儿不小 心被狗咬伤,其父母马上带着孩子 到最近的医院就诊.经检查,伤口无 大碍,注射狂犬病疫苗,共5针,完成 一 个免疫疗程即可.值班护士立即 依医嘱给患儿注射疫苗1次.随后, 护士为了让家长明确以后4针的具 体注射时间,专门在一张注射证上 进行了标注,嘱咐家长按时来为患 儿注射. 患儿父母丝毫不敢怠慢,按所 嘱时间依次前往进行注射.接种第4 针后,患儿母亲无意间与他人谈及 注射狂犬疫苗之事时得知,该疫苗 一 般都是在1个月之内注射完毕,而 患儿注射的时间已经1个多月了还 剩1针.带着疑惑,拿着注射证,家长 带患儿去了防疫站.经过防疫站工 作人员仔细讲解狂犬病疫苗注射程 序,患儿家属发现医院的护士算错 了时间,接种的第2针晚了1天,第3 针晚了1周,第4针晚了半个月,第5 针注射完毕时距离患儿被狗咬伤已 经1个半月. 患儿家属认为,医院为患儿安 排的注射时间违反了狂犬疫苗注射 的常规规定,疫苗不能产生应有的 预防效果.虽然医院建议重新给患 儿进行狂犬疫苗注射,但经了解,重 新注射已经不能产生应有的预防作 用,反而可能会因为已经注射过或 许产生了抗体而引起其他严重后 果.除此以外,医院也不能提供其他 解决.患儿家属认为,接种失败 给患儿健康带来了极大威胁,给家 庭带来巨大精神压力,要求医院给 予赔付,但遭到医院拒绝.医院认 为,即使按照全程免疫的要求规范 注射,也未必一定不得狂犬病. 2007年5月9日,患儿父母向当 地人民法院提起民事诉讼,要求判 令医院赔偿交通费,误工费,精神损 害抚慰金以及后续治疗等费用. 狂犬病是以侵犯中枢神经系统 为主的急性传染病,病死率几乎 100%,潜伏期5d,19年或更长,一 般1,3个月.在患者被带有狂犬病 毒的动物咬伤(即暴露)后,通常要 尽快进行伤口处理和疫苗接种预 防.暴露后预防共接种5次,即在规 定时间内0(当天),3,7,14,30d分别 进行肌肉注射疫苗.之所以规定一 个严格的接种规程,是根据产生抗 体的时间和规律确定的,违背了规 律就会影响应有的预防效果. 患儿受伤后,根据诊断,应当接 种疫苗,但被告医院却没有按时,足 量地为患儿进行狂犬疫苗的全程接 种,从而不能起到接种的效果,不能 达到接种的目的.而且医院在发现 错误后,既没有向原告讲清楚如何 采取补救措施,包括检测抗体等,也 没有建议原告向疾病控制部门或上 级医疗机构寻求帮助,使原告失去 补救机会. 总之,在整个治疗过程中,被告 采取的医疗措施不当,违反医疗规 范,常规,给原告造成了经济上的直 接损失和精神上的巨大损害.人身损 害的后果是或然的,目前还不能排除 这种可能.被告应当为自己的错误行 为承担责任,尽量弥补原告的损失. 法院判决:在接到诉状后,医院 辩称在诊疗过程中虽有过失,但患 儿也没有出现任何损害后果,故不 应当承担赔偿责任.另外,患儿体内 是否产生抗体还不确定.但相关专 家指出,检测抗体必须在首次注射 狂犬疫苗后6个月内进行,超过6个 月者,结果难以采信. 2007年6月21日,由于双方庭下 和解不成,当地人民法院对该案进 行了公开审理.经审理,法院认为, 医疗机构及其医务人员在医疗活动 中应当严格遵守医疗卫生管理法 律,行政法规,部门规章和诊疗护理 规范,常规,恪守医疗服务职业道 德.本案中,被告未严格按照狂犬病 疫苗的接种程序给原告进行接种, 违反了相关的诊疗规范,并因此使 原告遭受了很大的精神痛苦,原告 要求被告赔偿精神损害抚慰金,具 有事实和法律依据,根据最高人民 法院关于确定民事侵权精神损害赔 偿责任若干问题的解释第l0条和 最高人民法院关于审理人身损害 赔偿案件适用法律若干问题的解 释第l8条的规定,判决医院承担相 应赔偿责任.