甲状腺乳头状微小癌中央组淋巴结清扫的临床意义

甲状腺乳头状微小癌中央组淋巴结清扫的临床意义 【摘 要】目的:探讨甲状腺乳头状微小癌颈部中央组(VI区)淋巴结转移的相关因素， 以及一期手术时行择区性淋巴结清扫术的意义。方法:回顾性分析105例甲状腺乳头状微小癌 患者，分别比较各临床参数及肿瘤参数与中央组淋巴结转移的关系。通过Logistic多因素回 归分析找出影响中央组淋巴结转移的相关因素。结果:本组105例病例数据同侧中央组淋巴结 转移发生率为26.7,，甲状腺乳头状微小癌肿瘤直径(P<0.001)及双侧甲状腺乳头状癌 (P=0.008)在中央组淋巴结转移中有统计学差异且与其转移呈正性相关。而年龄(P=0.691)、 性别(P=0.644)、术前B超提示肿瘤是否钙化(P=0.097)、肿瘤是否侵犯包膜(P=0.090)等 因素则无明显统计学差异。结论:甲状腺乳头状微小癌具有一定比例的颈部淋巴结转移率，尤 其对于肿瘤直径>=3.5mm者行中央组性淋巴结清扫术是更有效的治疗方法。 【关键词】甲状腺乳头状微小癌;中央组淋巴结;淋巴结清扫术 【中图分类号】R736.1【文献标识码】A【文章编号】1044-5511(2011)11-0072-02 【Abstract】Background: To Investigate the factors related to central lymph nodes metastasis on papillary thyroid microcarcinoma (PTMC). Methods: In 105 patients with PTMC, by using univariate and multivariated analyses, the relationship between clinicopathological factors and the metastasis of PTMC was investigated. Results: Tumor diameters (p<0.001) and bilateral PTMC (p=0.008) were relative to the metastasis of PTMC. There were no significantly differences between the central lymph nodes metastasis in the age (p=0.691), sex (p=0.644), calcinosis of tumor in B-mode ultrasound (p=0.097), cap invasion (p=0.090) in PTMC patients. Conclusion: The PTMC is proved to has a rational tendency to metastasis, especially with the diameters>=3.5mm. The central lymph nodes dissections for PTMC patients is suggested to be done during our clinical work. 【Key words】papillary thyroid microcarcinoma, central lymph nodes, lymph nodes dissections 甲状腺乳头状微小癌，(papillary thyroid microcarcinoma，PTMC)是甲状腺乳头状腺 癌的一个特殊亚型，指瘤体最大直径不超过1cm的甲状腺乳头状腺癌，占甲状腺癌的6%-35% ,1,。以往多在因甲状腺良性疾病的手术标本中偶然发现。临床上一般认为PTMC具有低侵袭 性，其生物学行为趋于良性，有些甚至终生无症状，处于亚临床状态，很少发展成显性癌,2,。 近年来，对VI区淋巴结的转移越来越受到重视。一些学者报道其区域淋巴结转移发生率并不 低，且可发生远处转移并引起死亡,3,。 随着高分辨率超声等检查的普及，甲状腺乳头状微小癌检出率呈逐年上升趋势,4,。由 于其发病缓慢，治疗效果理想，目前对于临床颈部淋巴结阴性(CN0)的甲状腺乳头状微小癌 的中央组VI区淋巴结清扫尚存争议,5-6,。有学者报道，对于甲状腺微小癌淋巴结转移率低， 常规淋巴结清扫或者预防性淋巴结清扫均无必要,5,。但是也有学者认为其淋巴结转移率较 高，对预后有影响，主张行选择性颈淋巴结清扫术,6,。本文通过回顾性分析甲状腺乳头状 微小癌患者105例的临床资料，探讨手术时行中央组淋巴结清扫术的意义。 1 资料与方法 1.1 临床资料:本研究回顾性分析上海瑞金医院普外三病区2009年12月至2010年12 月收治的甲状腺乳头状微小癌共105例，其中男性23例，女性82例，年龄21-66岁(中位年龄47岁)。患者均B超发现甲状腺肿块就诊，病史7天-10年长短不一。术前均行B超检查证实存在甲状腺结节(直径<=1.0cm)，B超下均未见颈部肿大淋巴结。 1.2 手术方法:取颈前低领弧形切口，所有患者均接受患侧甲状腺叶全切+峡部切除，术中冰冻病理证实为甲状腺乳头状微小癌，加对侧甲状腺叶次全切除和同侧中央组颈淋巴结清扫术。根据1991年美国头颈外科学会制定颈部淋巴结分区,7,，中央组(VI区)淋巴结包括环甲膜淋巴结、气管周围(喉返神经旁)淋巴结、甲状腺周围淋巴结。切除甲状腺和清扫淋巴结的过程中注意甲状旁腺的保护，常规全程暴露喉返神经，如果VI区阳性，则行同侧区选择性III、IV区淋巴结清扫术或者改良性颈淋巴结清扫术，如对侧是甲状腺乳头状癌，淋巴结清扫原则和患侧一样。 1.3 观察指标:我们根据所有患者术后石蜡病理结果VI区淋巴结的阳性与否将105例患者分为VI区淋巴结阴性、VI区淋巴结阳性两组。分别观察比较上述两组患者的临床数据资料有无差异，同时对VI区淋巴结阳性的患者资料进行多因素分析以期找出影响甲状腺乳头状微小癌中央组淋巴结转移的相关因素。 1.4 统计方法:采用SPSS 17.0统计学软件进行分析，对影响甲状腺乳头状微小癌淋巴结转移的因素进行分析，其中年龄采用X2检验;性别、肿瘤位置、肿瘤是否侵犯包膜、对侧肿瘤有无和B超肿瘤钙化情况采用确切概率法统计;肿瘤直径采用团体t检验进行统计学分析。采用Logistic回归进行多因素分析，对有统计学意义的因素行ROC曲线分析。以p<0.05 为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 影响中央组(?区)淋巴结转移的相关因素分析:根据本组105例PTMC病例数据分析显示，同侧中央组(?区)淋巴结转移发生率为26.7,，根据2002年AJCC第6版的分期，本组病例中I期88例(年龄<45岁;年龄>=45岁:T1N0M0)，?期17例(年龄>=45岁，T1N1aM0)，均无远处转移。根据影响同侧VI区淋巴结转移相关因素分析发现甲状腺乳头状微小癌中央组淋巴结的转移对肿瘤大小(P<0.001)及双侧甲状腺乳头状癌(P=0.008)有统计学差异。而在年龄(P=0.691)、性别(P=0.644)、术前B超提示肿瘤是否钙化(P=0.097)、肿瘤是否侵犯包膜(P=0.090)等因素中无统计学差异(1)。 2.2 影响中央组(?区)淋巴结转移的Logistic多因素回归分析:甲状腺乳头状微小癌同侧VI区淋巴结的转移与肿瘤大小(P=0.000)、双侧甲状腺乳头状癌(P=0.045)呈正相关，其相关系数分别为2.636及1.616(表2)。 2.3 甲状腺乳头状癌肿瘤直径对中央组(?区)淋巴结转移影响的ROC曲线分析 当肿瘤直径>=3.5mm时，肿瘤大小和同侧VI区淋巴结转移敏感性100%，特异性18.2 %。曲线下的面积:0.796(图1)。 表1 影响中央组(?区)淋巴结转移的相关因素分析 表2影响中央组(?区)淋巴结转移的Logistic多因素回归分析 RCO曲线 图一:肿瘤直径和同侧VI区淋巴结转移影响的ROC分析图 3讨论 甲状腺乳头状微小癌(PTMC)是甲状腺乳头状腺癌的一个特殊亚型，是指直径?1cm的乳头状甲状腺癌。国外有报道在乳头状癌中其比例可高达30%，在所有恶性肿瘤中，PTMC是 分化较好、恶性程度较低的恶性肿瘤之一，手术治疗效果好。但并不是所有的微小癌都趋于良性过程、倾向于终生无进展的亚临床状态。有学者报道其仍可发生区域淋巴结转移，甚至发生远处转移并引起死亡，这足以说明PTMC的准确诊断和恰当治疗是非常有意义的,8,。 根据美国耳鼻咽喉、头颈外科基金协会及Robbins 1998年的修改，将颈部淋巴结划分成I一VI 6个分区。甲状腺癌的引流区域主要是II、III、IV、VI区。近年来，对VI区淋巴结的 转移越来越受到重视，甚至有人称其为前哨淋巴结。Chow等,9,研究15例穿刺确诊为PTMC的患者，发现10例前哨淋巴结阳性，其中8例仅出现在VI区，1例既出现在VI区又出现在颈侧，1例仅出现在颈侧。因此认为与其他淋巴结区域相比VI区具有较高的早期转移率。此区域的淋巴结清扫是在原手术切口进行，组织损伤程度较低，因此，一些学者,10,认为对于PTMC患者可常规行VI区淋巴结清除术。 目前在临床诊断PTMC的过程中应该结合临床体格检查、实验室检查及辅助检查，特别是术中冰冻切片病理检查，能够提高早期PTMC的诊断率，有报道术中冰冻病理学检查对PTMC的诊断准确率可达到97(7,,11,。本组105例术中冰冻病理检查未遗漏PTMC患者，所以术中冰冻病理学检查应作为PTMC手术的常规检查。根据资料:VI区是甲状腺乳头状癌淋巴结转移时最常见的目标区域，其次为III、IV区,12,。国内资料也显示:PTMC淋巴结转移最易累及中央组淋巴结,13,，基于以上依据，本组全部行同侧中央组淋巴结清扫术，?区淋巴结转移发生率为26.7,(28,105)，VI区淋巴结转移和肿瘤大小、双侧甲状腺乳头状癌有相关性，和上述文章一致。 目前对于临床颈部淋巴结阴性(CN0)的甲状腺乳头状微小癌是否常规行预防性VI区淋巴结清扫尚存争议，由于PTMC临床上多数处于亚临床状态，具有良好的生物学效应，很少会发展为显性癌，即使成为显性癌或颈淋巴结转移，也对患者的生存率影响不大,14,。有学者认为对于CN0的PTMC患者，预防性颈淋巴结清扫多不需要,15,(但是有学者则认为:对于CN0的PTMC患者行同侧功能性颈部淋巴结清扫术，可有效地降低复发率,16,。还有学者建议:术中行VI区淋巴结冰冻病理检查，若阴性可不行VI区淋巴结清扫,17,，也有学者认为:对于甲状腺微小癌单发结节，没有淋巴结转移者，主张行甲状腺腺叶+峡部切除术，探查对侧叶及颈部淋巴结;对于双侧多发结节，没有颈部淋巴结转移者，可行甲状腺全切术,18,，上述观点中探查淋巴结是行淋巴结活检。根据本研究数据，同侧VI区淋巴结转移率达26.7%,如果PTMC患者VI区淋巴结不行清扫术，将有超过1/4PTMC患者得不到及时的颈部淋巴结清扫，增加二次手术机会和肿瘤的复发。同样如果术中仅行淋巴结活检，由于术前各项检查未见肿大淋巴结，故容易造成漏诊，而同样失去行淋巴结清扫的机会。同时本组数据显示:肿瘤大小、双侧乳头状癌是PTMC的VI区淋巴结转移的高危因素，而和年龄、性别、术前B超提示肿瘤是否钙化、肿瘤是否侵犯包膜无统计学差异，而且根据对肿瘤直径行ROC图像分析显示:当肿瘤直径>=3.5mm时，肿瘤大小和VI区淋巴结转移敏感性100%，特异性18.2%。 4结论 对于临床颈部淋巴结阴性的甲状腺乳头状微小癌，笔者认为当肿瘤直径>=3.5mm或者有双侧甲状腺乳头状癌时常规行中央组淋巴结清扫术，而肿瘤直径<3.5mm的单侧PTMC可以不行VI区淋巴结清扫，而不必考虑年龄、性别、肿瘤是否钙化以及是否侵犯包膜。笔者认为选择这种手术处理方式有以下优势1、PTMC的VI区转移率高，达26.7%，特别是当肿瘤直径>=3.5mm时，敏感性100%，初次手术时，即行VI组淋巴结清扫，可以减少VI区淋巴结清扫的漏诊率，减少需要再次清扫VI区所带来的手术风险，比如由于手术后粘连、解剖结构不清和改变所引起的喉返神经及甲状旁腺的损伤。2、可以避免不必要的VI区淋巴结清扫，从而减少相关的手术并发症的发生，减轻患者的痛苦和提高患者的生存质量。 参考文献 ,1,Jemal RC, Tiwari, T Murray, et a1. 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