妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP).doc

妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP).doc 查 房 教 案 查房目:妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP) 主讲老师:何妙文 查房时间:2009.3.27 学时数:1.5小时 查房题目: 1、了解ICP定义、病因及对母儿的影响。 2、熟悉ICP临床表现、诊断及治疗原则。 3、掌握ICP分娩期护理要点。 重点分析内容: 、分析ICP病因、发病机制及对母儿的影响。 1 2、讲解ICP临床表现。 3、分析ICP诊断，应与哪些疾病相鉴别。 4、分析ICP分娩期护理要点。 拟提问题: 1、ICP的病因? 2、ICP的临床表现? 3、ICP主要诊断标准及治疗原则? 4、硫酸镁使用的注意事项? 5、目前该病人存在护理问题及相应护理? 小结: 通过本次查房，使大家了解了ICP定义、病因及对母儿的影响，熟悉了ICP临床表现、诊断及治疗原则，掌握了ICP分娩期护理要点。对我们以后在观察产程方面起一定的指导作用，更好应用于临床。本次查房已达预期目标。 护理疾病查房 科室:产科 床号:208床 姓名:田微微 住院号:91113 查房时间;2009.3.27 主查人:何妙文 +2诊断:孕产孕34周，LOA，待产，妊娠期肝内胆汁淤积症 21 参加人员:王夏梅、徐 琼、诸 洁、朱尧娟、徐亚敏、黄丽萍、许欣娣、 邵媚君、朱维娜、吕培君、钟丽英、王萍萍、夏芳芳、连银君 查房内容: 何妙文:老总、各位护士长、护理同仁们中午好!今天我们举行一次疾病护理查房， 查房题目为妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)，ICP又称特发性妊娠黄疸，是 妊娠中、晚期特有的并发症。临床上以皮肤瘙痒和黄疸为特征，易引起 早产、胎儿宫内窘迫、胎死宫内和产后出血等不良结局，是近几年导致 围产儿死亡主要原因之一，且发病率呈上升趋势，发病率为0.8-12.0%， 国外发生率3.9-22%.有明显地域和种族差异，以智利和瑞典发病率最 高。文献报道ICP早产的发生率可达30-60%，羊水混浊发生率为 25-43.9%，低体重儿可高达59.52%,母亲易发生产后出血发生率可达 30%。故大家应引起足够重视，今就ICP病因、对母儿影响、临床表现、 诊断和鉴别诊断、治疗、护理展开讨论，先让钟丽英来汇报一下病史。 钟丽英:田微微，女，25岁，已婚，余姚人，文化程度中专，无不良嗜好，1-0-1-1， 2007年平产分娩一足月活男婴，因先天性肛门闭锁，新生儿出生死亡。 +2今因“ 停经34周，全身皮肤瘙痒1月”入院。平素月经规则，末次月 经2008年7月28日，行经如常，预产期2009年5月5日。停经早期稍 感恶心呕吐不适，停经2月余因“阴道少量流血”在本院拟“先兆流产” 保胎治疗。产检未发现胎心胎位异常。1月前开始出现皮肤瘙痒，能忍， 查肝功能及胆汁酸正常。9天前查肝功能、胆汁酸升高，昨日胆汁酸较 前升高1倍，伴瘙痒加重，无腹痛，无阴道流水及出血，门诊拟“妊娠 期肝内胆汁淤积症”收住入院。查体:T:37.0?，P:96次/分，R:20 次/分,BP110/70mmHg，腹软，肝脾肋下未及，腹部少量抓痕，宫高28cm, 腹围90 cm，胎心140次/分，肛查:宫口未开，先露棘上2 cm，未破膜。 辅助检查:3月16日总胆汁酸12.9μmol/L，3月24日肝功能:TBA28.3μmol/L，ALT319.7μ/L，AST212.8μ/L，ALF367.9μ/L.B超示:双顶径9.0cm，股骨径6.4cm，胎盘Gr-?级，羊水AFV5.9cm，胎颈部“W” +2字脐带压迹。初步诊断:1、孕产孕34周，LOA，待产，2、妊娠21 期肝内胆汁淤积症，3、妊娠期肝功能损害，4、珍贵儿。入院后予外阴备皮，胎心监护，指导左侧卧位休息，教会自数胎动方法，穿宽松衣棉质裤袜子，剪短指甲，禁抓患处。医嘱予鼻塞吸氧2次/日，地塞米松针肌注促胎肺成熟，硫酸镁针、VitC针静滴，护肝片和垂盆草颗粒口服护肝治疗。严密母儿监护。 何妙文:病史汇报已比较详细，首先让我们了解一下有关ICP的病因。 夏芳芳:目前尚不清楚，可能与女性激素、遗传及环境等因素有关。临床研究发现:高雌激素水平的多胎妊娠ICP的发生率比单胎妊娠高6倍，ICP仅在孕妇发生，并在产后迅速消失。ICP发病率与季节有关，冬季高于夏季，且在母亲或姐妹中有ICP病史的妇女中ICP发生率明显增高。总之ICP可能是多因素引起，其中遗传因素决定患者的易感性，而非遗传因素决定ICP的严重程度。 何妙文:回答很好，妊娠期胎盘合成雌激素，孕妇体内雌激素水平大幅增加，雌激素可使Na+、K-ATP酶活性下降，能量提供减少，导致胆酸代谢障碍;雌激素可使肝细胞膜中胆固醇与磷脂比例上升，流动性降低，影响对胆酸的通透性，使胆汁流出受阻;雌激素作用于肝细胞表面的雌激素受体，改变肝细胞蛋白质的合成，导致胆汁回流增加，上述因素综合作用可能导致ICP的发生。知道了ICP的病因，那它的临床表现有哪些? 许欣娣:1、瘙痒:几乎所有患者并发症状为晚期无皮肤损伤的瘙痒，约80%患者在30周后出现，瘙痒程度不一，常呈持续性，白昼轻，夜间加剧。瘙痒一般先从手掌和脚掌开始，然后逐渐向肢体近伸甚至可发展到面部，瘙痒症状于分娩后数小时后数日内迅速消失;2、其他症状:严重瘙痒时可引起失眠、恶心、呕吐、食欲减退;3、体征:四肢皮肤可有抓痕。20—50%患者在瘙痒同时可出现皮肤黄疸，部分病例黄疸与瘙痒同时发生，ICP孕妇有无黄疸与胎儿预后关系密切，有黄疸者羊水污染，新生儿窒 息及围生儿死亡率均显著增加。 何妙文:ICP是近几年来才明确诊断的妊娠合并症，以前孕妇有皮肤瘙痒等症状 出现，病人往往未引起足够重视，随着孕期保健加强，对ICP往往能明 确诊断，及早处理，大大减少围产儿死亡率。该病人也主要表现为皮肤 瘙痒，以夜间为甚，皮肤有轻度破损。所以通常根据典型的临床症状和 体征，诊断ICP不困难，主要有哪些诊断标准? 王萍萍:1、临床表现:孕晚期出现瘙痒、黄疸。2、实验室检查:血清胆酸升高 是ICP最主要的特异性实验室证据，肝功能测定:AST、ACT为正常水平 的2—10倍。 何妙文:诊断ICP需排除其他能引起瘙痒、黄疸和肝功能异常的疾病，ICP患者 发热，急性上腹痛等肝炎表现，患者出现剧烈呕吐，精神症状或高血压， 应考虑妊娠急性脂肪肝和先兆子痫，最重要的是ICP患者症状和实验室 检查异常在分娩后很快消失，否则应考虑其他原因引起的胆汁淤积症。 该病人根据临床表现及实验室检查就可很明确诊断为ICP。下面由谁说 说ICP的治疗原则? 夏芳芳:治疗目的是缓解瘙痒症状，恢复肝功能，降低血胆汁酸，注意胎儿宫内 状况的监护，及时发现胎儿缺氧并采取相应措施，以改善妊娠结局。1、 一般处理:左侧卧位休息、吸氧、高渗葡萄糖、维生素类，定期复检肝 功能;2、药物治疗:考虑烯胺、苯巴比妥、地塞米松;3、产科处理: ?、产前监护:以孕34周开始行NST实验，及早发现胎儿缺氧;?、适 当终止妊娠，孕妇出现黄疸，胎龄已达36周，无黄疸，妊娠已足月或胎 肺已成熟者，有胎盘功能明显减退或胎儿窘迫者应及时终止妊娠，应以 剖宫产为宜，经阴道分娩会加重胎儿缺氧，甚至死亡。 +2何妙文:该病人为“孕产孕34周”，医生主要用了保守支持疗法，予地塞米21 松针肌注促胎肺成熟，硫酸镁针、VitC针静滴，护肝片和垂盆草颗粒口 服护肝治疗，严密母儿监护。那么在使用硫酸镁针的过程中应注意些什 么, 朱维娜:使用硫酸镁针治疗过程中应注意以下问题:1、膝反射必须存在，R,16 次/分，尿量,500ml/24小时，2、掌握浓度，8,,最好，5,，3、速 度为1-2g/h，4、备葡萄糖酸钙针，5、遵医嘱定期复查电解质。 何妙文:ICP是产科比较严重的并发症，对孕妇的影响主要是ICP患者脂溶性维 生素K的吸收减少，致使淤血功能异常，导致产后出血，也可发生对胎 儿婴儿影响代谢紊乱由于胆汁的毒性作用使围生儿发生率和死亡率明显 升高，可发生胎膜早破，胎儿宫内窘迫、自发性早产或孕期羊水胎粪污 染。此外，尚有胎儿生长受限，不能预测的胎儿突然死亡、新生儿颅内 出血、新生儿神经系统后遗症的等。所以我们在产程观察过程中应引起 足够重视，那么在分娩期护理要点有哪些? 王萍萍:1、对于准备阴道分娩的ICP患者应加强动态观察和持续的母儿监测，一 则观察产程进展，破膜情况和羊水颜色变化;二则加强胎心变化监测， 防止发生胎儿窘迫，以便及时处理。2、ICP患者行剖腹产术时，可根据 患者的孕周和胎儿具体情况，做好新生儿抢救准备工作。 何妙文:接下来我们重点来讨论一下该病人的护理问题及相应护理措施? 吕培君:1、有胎儿受伤的危险:与ICP有关。预期目标:胎心120-160次/分, 胎心监护评分8-10分,新生儿出生后Apgar评分8-10分.护理措施:?、 指导左侧卧位休息;?、教会自数胎动方法，每日三次，每次一小时; ?、听胎心每2小时一次;?、胎心监护;?、鼻塞吸氧2次/日，每次 一小时，流量2升/分;?、遵医嘱使用硫酸镁针，VitC针;?、地塞 米松针6mg，q12h肌注。 2、皮肤完整性受损的危险:与ICP中尿酸、胆汁酸高有关。预期目标: 全身皮肤完整无破损。护理措施:?、修剪指甲;?、指导穿宽松棉质 内衣裤;?、保持皮肤清洁;?、禁止抓搔，使用温水擦浴，勿用肥皂 擦洗;?、指导进食无刺激性食物及油腻食物。 3、药物副作用:与使用硫酸镁针有关。预期目标:用药后测膝反射必须 存在，R,16次/分，尿量,500ml/24小时。护理措施:?、用药前测膝 反射必须存在，R,16次/分，尿量,500ml/24小时;?、掌握浓度，8,, 最好，5,;?、速度为1-2g/h;?、备10,葡萄糖酸钙针10ml;?、 遵医嘱定期复查电解质。 4、知识缺乏:与文化程度低，缺乏ICP方面信息有关。预期目标:产妇 能配合各项操作治疗，基本了解疾病。护理措施:?、向病人讲解有关 疾病的知识和过程;?、向病人告知药物作用;?各种检查前向病人告 知操作目的、作用;?、孕妇配合积极治疗。 何妙文: 老总、各位护士长、护理同仁们有没有补充? 王夏梅: 培君回答的也很好，护理问题主要是这些。该病人皮肤黄疸及抓痕不明 显，主要以实验室检查表现突出:如血清胆酸、AST、ACT有明显升高， 有肝损。以上大家对ICP的病因、临床表现、诊断、治疗原则、对母儿 影响等都有了系统回顾，回答得都比较好。ICP有明显地域和种族差异， 文献报道以智利和瑞典发病率最高，我国以重庆发生率比较高。对ICP 产妇待产期间应重在胎儿监测，我们最常用是教会产妇如何数胎动的方 法，并要评估其掌握的正确性;还有进行胎心监护，要求每位助产士都 要会看胎监，重视短期变异，学会判断，发现问题及时处理，以确保母 儿安全。各位护士长有没有补充? 徐 琼:该病人第一胎因先天性肛门闭锁，新生儿出生后就死亡了，这次又合并 ICP，虽然进院时情绪稳定，但还是会存在焦虑现象，可否护理问题增加 焦虑问题? 王夏梅: 焦虑，产妇不是很明显，家属倒存在的，所以以后评估病人情况应全方 面的。这次查房大家准备比较认真、充分，回答也比较好。下面由妙文 来总结一下本次查房情况。 何妙文:通过本次护理查房，希望大家对ICP的病因、临床表现、诊断、治疗原 则、对母儿影响等有了更系统的了解，不尽加深了大家的思路，同时更 懂得整体的、动态的、个体化的为患者提供更全面、更完善地ICP的护 理，保证母婴安康。今天查房到此结束，谢谢大家～