手术室相关制度

手术室相关 目 录 第一节 手术室工作制度 „„„„„„„„„„„„„„ 1 第二节 消毒隔离制度 „„„„„„„„„„„„„„ 3 第三节 接送患者制度 „„„„„„„„„„„„„„ 4 第四节 查对制度 „„„„„„„„„„„„„„ 一、手术患者查对制度„„„„„„„„„„„„„„ 二、无菌物品查对制度„„„„„„„„„„„„„„ 三、输血查对制度 „„„„„„„„„„„„„„ 四、术中输液用药查对制度„„„„„„„„„„„„ 五、手术物品清点查对制度 „„„„„„„„„„„„ 六、病理标本送检查对程序及制度 „„„„„„„„ 七、安置体位查对制度 „„„„„„„„„„„„ 1 第一节 手术室工作制度 1)手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，室内必须保持严肃、安静、禁止喧哗，保持室内整洁。进入手术室时，必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。 2)手术室的药品、器材、敷料，应有专人负责保管，放在固定位置。各种急症手术的器械、物品等应经常检查，以保证手术的正常进行。手术室器械一般不外借，如外借，须经手术室护士长同意方可办理暂借手续。麻醉药与剧毒药有明显标志，加锁专人保管，按医嘱并经过仔细检查后方可使用。 3)手术通知单需手术前一天11:30前送交手术室，以便准备。如需特殊器械或病人有传染性疾病，应预先注明。手术室根据手术通知单按时接病人入室。临床科室因故更改，增加或停止手术时，应事先与麻醉科主任、护士长联系。急症手术通知单须经手术医师或值班医师签字。 4)无菌手术与有菌手术应分室进行，避免交叉感染。手术前、后，手术室护士应详细清点手术器械、敷料等数目，并及时处理干净被血液污染的器材和敷料，一切物品用后必须进行清洁和检查工作并归还原处。若有条件时，应先做无菌手术，后做有菌手术。夜间及节假日应有人值班及听班，以便随时进行各种紧急手术。 5)手术室按时接手术病人，并带好病历核对病人姓名、年龄、床号、诊断、手术名称及部位标志，防止差错。病人穿病员服入手术室。 6)手术室应常规准备急症专用器材、敷料等，如用完时，可动用其 1 他择期手术器械、敷料等。如无特殊情况，任何人不得以任何理由拒绝或拖延手术。 7)严重及特殊感染手术用过的一切器械、物品均应做特殊处理，经重新消毒灭菌后方可使用 8)手术室应对手术病人做详细记录，按时统计上报。 9)手术室应每周彻底清扫消毒一次，每月做细菌培养一次(包括 空气、洗过的手、消毒后的物品)。如有感染，应协同有关科室研 究感染的原因，及时纠正。 10)疖痈或急性呼吸道感染人员原则上不准进入手术间，特殊情况带双层口罩方可进入。 11、手术室工作人员暂离手术室外出时，需先向科主任或护士长请假，征得同意并安排好工作后方可离开。外出时要更换外出衣、鞋、帽。 12)手术室内严禁吸烟，值班人员须在指定地点就餐。 13)爱护一切器械仪器，严格按操作规程使用，避免损坏。精密仪器要设专人保管，1月以上不用者，要定期保养。 1 第二节 消毒隔离制度 1、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求，分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。 2、天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。 3、手术室应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间。隔离手术间应靠近手术入口处。每一手术间限置一张手术台。 4、手术用器械、物品的清洁和消毒灭菌符合规范要求。 5、手术器具及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。备用刀片、剪刀等器具可采用小包装压力蒸汽灭菌。 6、麻醉用器械应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒，严格遵守一次性医疗用品的管理规定。 7、洗手刷应一用一灭菌。 8、无菌物品分类放置，标签醒目，每日检查，定期消毒，无霉变、过期现象。 9、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。 10、严格执行清洁卫生、消毒制度。必须湿式清洁，每周固定卫生日。严格执行清洁卫生制度。 11、严格限制手术室内人员数量。 12、传染病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理。术后器械及物品消毒，标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒。 13、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁，车上物品保持清洁，接送隔离病人的平车应专车专用，用后严格消毒。 14、垃圾分类处理，手术废弃物品必须置黄色垃圾袋内，封闭运送，无害化处理。 1 第三节 接送患者制度 运送患者途中注意保暖;保护病人的头部及手足，防止撞伤、坠床;保持输液管道及各种引流管道通畅，防止脱落。 1、接病人 (1)手术室物业人员接手术病人，应将患者提前15-30分钟接到手术室,接送途中应有手术医生或护士护送。手术科室应在手术室接病人前完成各项术前准备和相关检查，尤其是术前定位拍片和术中用药准备等。 (2)到手术科室接病人时，要根据手术通知单及手术病人交接记录单，核对科室、床号、住院号、病人姓名、手术名称、手术部位(何侧)、手术时间及术前准备情况，做好随带物品(如病历、X线片及特殊用品等)的清点交接并签名。 (3)病人仅穿病员服，随身物品(如首饰、手表、现金等贵重物品以及假牙等)一律不得带入手术室。 (4)病人到手术室后应戴隔离帽，进入手术室，工作人员应妥善安置病人，必要时在床旁守护，防止坠床或发生其他意外。 (5)若病房术前准备不完善，手术室可拒绝接病人，待完善术前准备后由病房护士送至手术室。 2、送病人 (1)手术后病人，由手术室物业人员和麻醉医师、手术医师送回病房;对全麻后未清醒，重大手术后呼吸、循环功能不稳定，危重体弱、高龄、婴幼儿病人实施大手术后，以及其他需要监护的特殊监护病人， 1 术后均送麻醉复苏室或ICU病房。必要时，手术室护士陪同护送。 (2)病人送病房后，麻醉医师应向手术科室的值班人员详细交代病人术中情况、术后(麻醉后)注意事项及输液等情况。 (3)无特殊情况的局麻患者，由物业人员同手术医生送回病房。 第四节 查对制度 一(手术患者查对制度 1、进行术前准备及手术室接患者手术时，应查对科别、床号、姓名、性别、住院号、诊断、拟施手术名称、手术部位(左、右)、所带的术前、术中用药以及病历与资料。根据要求认真填写《山东省立医院手术患者交接记录单》及《手术安全核查表》。 2、所有手术患者应使用“腕带”作为核对信息依据，让患者或其家属陈述患者姓名，以确认患者身份。当家属面取下假牙和贵重物品(戒指、项链、耳环等)，并交由家属保管。 3、查手术名称及配血报告、药物过敏试验结果等。 4、三方核对:手术麻醉实施前、切皮前及患者离开手术室前，实行“暂停核对”，由手术者与麻醉师、护士核对患者姓名、诊断、手术部位、手术方式等。 二、无菌物品查对制度 1、查无菌包是否完整，包外、包内无菌指示卡是否符合要求，手术器械是否齐全。 2、器械物品核对:手术开始前、体腔和深部组织手术关闭前后、手术结束后，均须核对纱布垫、纱布、缝针、器械数目与术前数目相符。 3、对使用各种手术体内植入物之前，必须详细核对各种标示内容及有效期。 三、术中输血查对制度 1、输血前需两人核对，核对医嘱单、输血申请单、血型单、血袋标 1 签上的患者信息完全一致。严格执行“三查八对”: 三查:查血有效期、查血液质量(血液有无凝血块和溶血、血袋有无破损)、查输血装置是否完好; 八对:对床号、姓名、住院号、血袋号、血剂量、血液种类、血型及交叉配血单的各项内容(包括献血者姓名、血型—含Rh 因子、编号、采血日期、交叉配血实验结果)。 2、两人核对无误后于输血单上签字。 3、床边再次由两名护士进行“三查八对”，核对患者床头牌及腕带，让患者或其家属陈述患者姓名及血型，确认无误后方可输入。 四、术中输液用药制度 1、输液用药必须严格执行“三查九对”制度，操作前核对时让患者或其家属陈述患者姓名，并至少同时使用两种患者身份识别方法(如床号、姓名、住院号等)，以确认患者身份。 三查:操作前查、操作中查、操作后查。 九对:对床号、姓名、药名、剂量、用药时间、用法、浓度、有效期、过敏史。 2、清点药品时和使用药品前要检查药品外观、标签、有效期和批号，如不符合要求不得使用。静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。水剂、片剂注意有无变质。 3、摆药后须经第二人核对后方可执行。 4、易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史，使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，用后保留空瓶。 5、注射时，患者如提出疑问，应及时查对，无误时方可执行。 6、观察用药后反应，对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理，并做好记录。 五、手术室物品清点制度 1、手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，每次2遍，并逐项准确填写。 1 2、手术中追加的器械、敷料应及时记录。 3、手术中需交班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料情况，并及时记录。 4、手术结束前，器械护士、巡回护士共同清点台上台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告知医生。 5、器械护士、巡回护士在清点单上签全名。 6、手术所用无菌包的灭菌指示卡及植入体内的医疗器具的标签应贴在手术护理记录单的背面。 7、术毕，巡回护士将手术护理记录单放于患者病历中，一同放入病房。 六、病理标本送检查对程序及制度 1、手术医师和手术室护士必须严格执行标本查对制度及登记制度，严防标本丢失。 2、巡回护士应认真核对患者，按要求备好各种型号标本袋，并在标本袋的标签上详细注明科别，患者姓名，住院号及标本名称，送检日期等。 3、病理单由手术医师按要求填写完整。 (一)普通病理标本存放与送检 1、手术中切下的标本由器械护士按要求放置于手术台上，请示手术医师后交给巡回护士，巡回护士在接取标本同时，与手术医师、器械护士一起确认手术标本名称，并及时填写在标本袋的标签上。如术中有二个或以上的标本时(如多组淋巴结等)，每取出一组器械护士均应立即交给巡回护士，三人同时确定标本名称，由巡回护士正确填写在标本袋的标签上，最后集中放在一个大标本袋中。 2、病理标本离开机体30分钟内，由巡回护士或台下手术医师用10%甲醛中性固定液(配制:40%甲醛1500ml+无水磷酸二氢纳60g+磷酸二氢钠97.5g+蒸馏水13500ml=15000ml福尔马林，5天更换一次)固定标本，固定液一定要超过组织体积的3-5倍，使组织完全浸泡在液体里，封口。将标本与病理单妥善放置在标本存放处。 3、在标本存放处的“病理标本登记本”上详细登记日期，标本固定时间、科室、病人姓名、住院号、标本名称等，手术医生与巡回护士 1 在登记本上签名。 4、送检:每日早晨8:30外勤工人将标本送至病理科，护士长负责督促检查送检过程。由送检者查对标本: (1)按照标本登记的顺序，将标本依次摆放。 (2)病理单与标本查对。 (3)标本登记本与病理单查对，查对标本登记情况。 (4)清点送检标本份数，登记并签字。 送标本:送检途中要防止标本混淆和丢失。 与病理科交接标本: (1)按照标本登记，放置的顺序与病理科查收人员一起查对标本。 (2)标本准确无误后病理科查收人员要在标本交接本上签名。 (3)若标本不合格，应及时与手术医师联系，若有意外情况，应及时向手术科主任及护士长汇报。 (二)冰冻切片送检与报告 1、若标本需要做快速冷冻切片病理，由手术医师提前与病理科联系，如为术中决定，由巡回护士或台下手术医师电话联系病理科医师。 2、所需送检标本切下后，手术医师、器械护士、巡回护士共同核对，放入标本袋内，填好标签。 3、麻醉医师或台下手术医师按手术医师口述在病理单上填写术中所见，填好后复述一遍，以防有错。并在病理单上右上角写好联络电话。 4、 巡回护士在“病理标本交接本”上详细记录日期、科室、病人姓名、住院号、标本名称等并签名，将病理单和标本一起交给外勤工人，送至病理科并登记。 5、病理科医师发出冰冻切片标本报告单，手术医师确认后决定手术方式，如手术医师对报告有异议应直接与病理科医师联系。 6、未接到冰冻切片标本报告单，严禁将手术病人送出手术室。四、七、安置体位查对制度 手术体位关系到手术的准确性，安置手术体位时，一定要认真检 查核对。各种体位正确显露手术切口，便于手术操作，并使患者感觉舒适。取某一体位时，要顺应人体重要的呼吸及循环功能，应保护患 1 者不使其神经及血管受伤，应避免身体各处肌肉扭伤，应尽可能使患者身体各部位处于功能位或休息位，以免术后疲劳不适。 1.术前所有安置体位用具应按使用顺序清洁备用，置于取用方便处。安置体位前与第一助手按病历核对手术部位，检查评估患者软组织完整性。 2.在术者指导下，根据体位安置标准和原则安置体位，原则如下: (1)患者要安全舒适，骨隆突处要衬海绵或软垫，预防压伤。 (2)手术部位要充分暴露。但应避免患者过多的或不必要的暴露。 (3)呼吸道要通畅，呼吸不能受限。在胸腹部下面放置枕垫时，要留有一定空间。 (4)大血管神经不能受压，静脉回流要好。肢体固定要加衬垫，不可过紧。 (5)上肢外展不得超过90度，以免损伤臂丛神经。下肢要保护腓总神经，不可受 压。四肢如无必要不可过分牵引，以防脱位及骨折。 (6)俯卧时，小腿要垫高，使足尖自然下垂，并注意乳房和会阴部是否受压。 (7)注意眼睛的保护，防压，防药物流入，防眼裂持续不闭合而致角膜溃疡。 (8)当体位完全符合手术要求时，应再次评估患者肢体位置和软组织完整性，并 确保各管道及导线顺畅，不互相扭曲环绕，如静脉输液管、尿管、 1 血压袖带 导管、监测及其它电动手术用具导线等。 3. 术中每次调整手术床或调整患者体位后，都应再次评估患者肢体位置、软组织完整性、各管线状况。 4. 术中注意观察体位是否固定良好，有无不良反应发生。 第三节 手术安全制度 1. 严格遵守无菌规则，防止交叉感染，物品定期消毒。 2. 严防异物存留手术创口内。术前和关腹、关胸前后巡回护士与器械护士共同清点核对纱布、敷料、缝针、器械，并做记录。 3. 严防输错血。输血前应由麻醉师、巡回护士(局麻时由巡回护士和术者)二人以上核对病人的姓名、床号、住院号、血型报告、交叉配血试验结果、血袋号等，确认无误后方可输入。 1 4. 麻醉药物、剧毒药品应由专人保管，使用药品前应严格核对。 5. 严防病人在手术期间撞伤、跌伤、烫伤、烧伤，病人未离开手术室应由专人护理，确保手术病人安全。 6. 严防接错病人、开错手术部位，手术病人应由手术医师、麻醉医师及巡回护士共同核对无误后方可手术。 7. 严格遵守标本，防止差错和遗失手术标本。 8. 严格执行给药查对制度，做到三查九对一注意。 9. 手术室用具器材设备应经常检查、爱护使用，确保安全。 10.手术室夜班及节假日值班人员，应全面检查手术室水、电、门窗是否关闭，加强安全保卫工作。外来人员不得进入。 11、各手术间无影灯、万能手术床、接送病人的推车等，应定期(每周1次)检查其性能;各种零件、螺丝、开关等检查其是否松懈脱落，使用时是否正常运转，各种推车不可碾压各类电线。 12、严禁手术室内吸烟，消防设备、灭火器等，应定期检查。 13、发生意外情况，应立即向有关部门及院部汇报并执行相关应急预案。 六、手术安全核查制度 一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行 1 核查的工作。 二、本制度适用于各级各类手术。 三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。 四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。 五、实施手术安全核查的内容及流程。 (一)麻醉实施前:三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 (二)手术开始前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。 (三)患者离开手术室前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 (四)三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。 1 六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。 七、术中用药、输血的核查:由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。 八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。 八、抢救工作制度 1、凡危重、急诊病人病情危及生命者，必须争分夺秒地尽力抢救。凡接到现场抢救通知，必须立即指定人员携带物品、器材到现场，并及时向领导汇报，以便组织安排抢救工作。手术室内做好一切准备工作以迎接病人到来。 2、抢救工作必须加强领导，集中统一指挥，全力以赴，分工协作，幷制订抢救。 3、抢救中，要及时与病人单位及家属联系，做好知情同意工作。 4、急救药品、器材要保持完备状态，放在固定位置，专人管理，定期检查，及时请领补充，保证急救时拿得准用得上。 5、抢救过程中必须加强护理工作，严密观察病情变化，严格执行医嘱，详细记录，发现新情况，应立即报告医师。 6、加强交接班与查对制度，所有紧急口头医嘱均应复 述无误后执行幷及时记录时间、药品剂量、给药方法及 穿刺操作等，巡回护士记录在手术病人护理记录单，幷 告知麻醉师记录与麻醉单上。所有药品的安瓿经核对后 方可处理，严防差错事故。 1 抢救小组的组织分工如下: (1) 抢救小组的总指挥由本科科主任、护士长担任 (2) 应指派有一定临床经验和技术水平的医师和护士担任抢救 工作。 (3) 护士长负责组织手术室护士分工，护士长不在场由主管护师 负责。 第17页 (4) 洗手护士:负责准备台上所需物品及手术器械传递。 (5)巡回护士:负责配合麻醉及其他配合工作，如与外联系、请 会诊、取血、送化验，根据病情及时准备及补充用物，控制手术 间人员，避免因忙乱影响抢救效率及质量。 九、手术仪器设备物品管理制度 1、凡由临床科室申领，须手术室请领保管的设备物品，相关科室应事先通知手术室护士长，在知情同意情况下办理领用手续。 2、新仪器、设备到货后，由手术室与使用科室、临床工程科、厂商共同清点验收。 3、手术室新购仪器、设备物品，须经讨论，由科护士长、科主任签字后，按医院规定流程办理。 4、所有仪器设备建立操作规程卡和使用登记本，使用者必须按要求操作、登记并签名。 5、新购置仪器设备使用前，对全科相关人员进行操作示范和相关知识讲座。 6、所有贵重设备请临床工程师半年检修一次，如使用时发现问应及时报修。 7、未经工程科或采购中心检验三证，并同意试用的设备物品，一律不得在手术室内试用。 1 8、手术室仪器、设备、和物品不得外借，特殊情况下须经医务处批准，护士长同意并办理借用手续，方可借出。 9、手术所需耗材、物品，原则上由手术室负责供应、管理和消毒，手术医师自带耗材、物品须经医院有关方面同意，符合规定手续，手术室方可接受。 十、财产管理制度 1、医疗器械、布类敷料、药品专人保管，定期请领，送修报损。 2、每年编制送临床工程料、采购中心、护理部。 、账目清楚，敷料器械每年彻底清点一次。 3 4、一次性耗材每月清点一次。 5、万元仪器每次使用后登记，发现问题及时上报临床工程科 十一、手术室参观制度 、参观手术者，应提前一日与医务处联系，由医务处征得手术室护士长、1 科主任、手术者同意后方可入内。 2、学员见习，须按课程表进行，由负责老师事先联系安排，不得擅自参观。 3、参观者进入手术室以前，应穿戴手术室所准备的参观衣裤、帽、口罩、鞋子。穿戴须整齐，合乎要求。离室时将衣、帽等按规定放回指定地点或交还指定人员。 4、参观者一切准备妥当后，先在更衣室等候，由指定人员带入手术间。 5、参观者应严格遵守手术室的无菌操作技术，不得距手术台太近或过高，以免影响无菌操作及手术进行。 6、参观者不得在手术间内来回走动，或擅自由一手术间走动至其他手术间。 7、参观感染手术后，不得再到其他手术间参观。 8、进手术间的参观人数应严格控制，主管医师与巡回护士有责任严格管理。 9、病人亲友一律谢绝参观。 十二、进修实习带教制度 1 1、保持手术室肃静、整洁，工作认真负责。 2、遵守手术各项管理规定和技术操作规程，虚心听取手术室工作人员的指导意见。 3、遵守手术时间，准时到达指定手术间进行术前准备。 4、严禁在手术间污物桶(盆)内丢弃纱布、纱垫或其他点数物品，以免混淆清点的数目。 5、未经允许，不得随意触摸手术室器械、设备及物品。 6、参观手术时，距手术人员应超过30cm。不得在室内，尤其是器械台旁随意走动，不得进入非参观手术间。不在限制区内看书、闲聊或从事与手术无关的工作。 7、由一名护士长分管进修、实习带教工作。 8、带教老师或护士长负责入室第一天的环境介绍及基本操作示范练习。 9、带教老师必须严格按照进修实习计划和流程安排带教实习工作。 10、手术室每一位护士均有带教责任和义务，必须以身作则，言传身教，确保教学质量和效果。 11、进修、实习带教中遇到问题应及时向带教老师及护士长汇报。 12、进修、实习人员必须遵守本科室规章制度，认真完成进修、实习计划。 十三、手术室交接班制度 手术室实行夜班、行政班二班工作制，各班人员应认真执行手术室交接班制度，包括集体晨会交接班、物品交接班、接台手术交接班及护送病人与病房护士交接班等。 1、 集体晨会交接班:由护士长主持，全体人员严肃认真听取夜班 交班报告。交班报告应按要求认真书写，内容全面，做到写清、 说清、看清。交班不清不得下班。 2、 物品(包括仪器、设备)交接班: (1) 接班人员应提前按要求备好下班所用物品，并保持性能良好。 (2) 接班人员须提前15分钟按分工接各自房间的固定物品及术前 1 用物，并检查其性能。 (3) 在接物品过程中，如发现数量及性能有疑问时，应立即询问交 班者。 (4) 集体交班前出现数量、性能问题是交班者责任，集体交班后， 出现问题是接班者责任。 (5) 手术室所有物品(药品、器械、敷料等)都应分工明确交接， 护士长随时检查执行情况。 3、 接台手术交接班: (1) 巡回护士要交接病人情况，包括病情、手术名称、手术进度、 注意问题等。 (2) 巡回护士要交接病人带入物品。 (3) 洗手护士交接术中用纱布、针线、器械数目等，以便核对登记。 巡回护士交接台下分管用物，包括药物。 1 十三、手术中安全用药制度 1. 用药时应严格执行查对制度，做到操作前，操作中，操作后认真查对，并认真核对科别，病员的姓名，床号，药名，剂量，浓度，时间，用法及药物的有效期。 2. 检查药品有无变质，瓶口有无松动，失效期和批号，针剂有无裂痕，不符合要求或标签不清者不得使用。 3. 术前用抗菌素时由巡回护士与洗手护士共同核对无误后使用，术中用药由巡回护士与麻醉师共同核对无误后方可使用。 4. 手术过程中所用的药瓶及安培用后要查对，并保存至手术结束。 5. 给药前后注意病员有无过敏史，使用毒，麻，剧限药时要反复查对，给多种药物使用时要注意有无药物配伍禁忌。 手术医务人员职业卫生安全防护 1. 凡初诊，急诊等未进行传染病检测的病员入室行手术时均按感染性手术处理。 2. 术中所用器械，物品均应严密消毒灭菌处理。 3. 手术备有防护镜，塑料围裙，胶鞋等防护措施，参与感染手术的人员均穿戴完毕方可进行工作。 4. 感染手术完毕工作人员应更换清洁手术衣，鞋，口罩，帽子，清洗双手后才能参加其他工作。 5. 术中发生锐器伤应立即按规范处置伤口，如病员由感染性疾病处理伤口后及时填锐器伤登记表并上报院感办，予以进一 1 步评估，处理。 手术室预防和控制医院感染制度 1. 成立可是医院感染管理小组:由科室主任，护士长，麻醉医生，护理骨干组成。 2. 根据全院控制感染的计划，制定控制医院内感染消毒隔离工作制度及相应措施，经常检查消毒，隔离医疗废弃物处理等有关措施的落实情况。 3. 定期检测: 1)无菌间的空气每月进行细菌监测。 2)工作人员手的细菌培养每月监测已刺，测定洗手效果。 3)无菌物品每月做一次细菌监测，每次至少监测4种，凡灭菌后的物品不得检出任何种类的微生物。 4)消毒后的医用物品，物体表面不的检出病原微生物。 4. 严格执行无菌技术操作规程，定期到手术科室了解手术培口愈合情况，无菌手术切口感染率<0.5%,发现问题及时分析原因采取措施,术中注意病员的保暖,防止病员发生低体温. 5. 术前使用抗菌药物应在手术开始前30分钟或麻醉诱导时进行. 6. 每月监测记录汇总,发现问题,制定整改措施,跟踪检查并及时汇报. 7. 每年二刺组织科内员工的院感知识和培训,积极参加各种院内组织的院感知识的培训 十五、手术间工作制度 1 1、手术间内要保持肃静，谈话仅限于与手术有关的内容，严禁闲聊谈笑。 2、手术间内要避免对流通风，手术进行时手术间通向过道的门窗应关闭。手术间应保持适宜的温度(22?,25?)和湿度(50,左右)。 3、严格遵守无菌技术操作规则，违反时应立即纠正。 4、手术进行中，巡回护士不得无故外出，如必须外出时应与洗手护士或麻醉医师取得联系，经同意后方可离开。 5、手术完毕后，参加手术人员应及时脱下手套和手术衣，分别放在指定地点，并与麻醉及护理人员一起将病人抬上推车。 6、特殊感染的手术，术后应按照隔离技术要求进行消毒。 7、认真做好手术室的清洁卫生和空气消毒工作，定期做好空气细菌培养监测，预防交叉感染。 十六、更衣室管理制度 1、更衣室设专人管理，参加手术人员应保持室内清洁整齐。严禁吸烟，谨防失火，爱护一切公物，注意安全。 2、参加手术人员脱下衣裤、口罩、帽子等放入指定的袋内，不得随意放置。 3、部分更衣柜为公用柜子，不要在柜内存放贵重物品及现金。 4、把个人物品放入更衣柜内，不要在更衣柜上放摆放鞋子、脸盆等。 5、保持卫生间清洁、整齐，地面干燥。 6、除参加手术的人员，其他人不得随意来手术室沐浴，并互相监督。 7、不允许在工作场所洗衣服，不允许在手术室任何区域内晾晒私人衣服。 十七、清洁卫生制度 1、每日限制区走廊用消毒液拖地2次。 2、术前湿式做平面卫生(各手术间、无菌室、供应室、消毒间、更衣室等)。 3、每次手术结束，消毒液抹擦所有平面，并清除污迹、敷料和所有垃圾，清洁地面后消毒液拖地。 4、手术间每周大扫除一次，包括门、无影灯、手术床、壁橱、吊塔、显示器、电刀及各种仪器、地面、墙壁、天花等。 1 5、工作用鞋一用一消毒一清洗。 6、接送患者的交换车，每日清洁并更换被服。 7、所有进入限制区的物品、设备，应拆除外包装，擦拭干净后方可推入。 8、洁净手术室，每周清洗回风口、新风管初级过滤器，每月消毒空调管道系统，定期更换过滤器。 9、严格洁污分流，避免交叉感染。 10、特殊感染手术，按常规要求对手术间进行特殊消毒处理。 11、每季度用清洗机洗地一次。 十八、气体使用制度 严格执行检查制度和技术操作规程，严格管理各类特殊气体，认真核对，严防差错，设专人定期检查。 1、外勤人员将气体运送至气体室时，应做到轻运、轻放，防止震动、倾倒、撞击。 2、用氧注意安全，做到四防，防震、防油、防火、防热。手术室内使用酒精灯时，应远离氧气，防止爆炸。侧灯勿靠近麻醉机，氧气瓶。 3、气体室内不准存放油脂类，易燃品、酸类等物品。 4、气体储存:环境:室温不大于4?，不低于0?。固定:将气体瓶置于气体车上或用铁链固定于墙边。 5、气体更换:气体用完时白班由外勤工人更换，夜间及节假日由值班护士更换。更换完毕应该使用瓶悬挂“满”“使用”等字样，空瓶注明“空”室，由外勤及时更换，更换后悬挂“满”“备用”，并注明送货日期。 十九、术前访视制度 1、新开展手术及特大手术应进行术前访视。 2、术前访视由巡回护士负责，巡回护士不在班有器械护士访视。 3、术前访视内容 (1)了解病人基本情况、现病史、既往史、药物过敏史。 (2)了解各项术前准备完成情况、备皮、备血、皮试术前9项检查结果。 (3)到病人床边做自我介绍，介绍手术室环境，告知病人术前及术中需配合的注意事项。做好解释说明及心理护理。 1 (4)评估病人血管及皮肤情况。 (5)了解手术特殊要求。 6)做好访视记录。 ( 二十、术后回访制度 了进一步增强手术护士的服务意识，提高服务质量，手术室从 2月21日为 起实行“术后回访”制度，对手术病人做到无缝隙管理，特制定本制度。 1、要求巡回护士对自己巡回的病人，在术后1-3天进行术后回访一次。 2、回访内容包括:提醒手术病人术后注意事项，以及解答病人对疾病提出的相关疑问。 3、了解病人对手术室工作人员服务质量，服务意识，服务态度的评价。 4、了解病人对手术环境，手术护士的意见和建议，便于手术室进一步改变服务质量。 二十一、无菌物品的保存和周期灭菌 1、已灭菌的物品应存放于无菌间。所有物品均应注明灭菌日期。 2、高压灭菌的物品可存放10,14天，在多雨季节及潮湿地区可适当缩短至7—10天，过期后不能使用(我院现执行7天效期)。 3、已打开包布的物品和罐皿类，只限于24小时内存放手术间使用，不得再放回无菌敷料室。 4、无菌物品存放室应通风干燥，存放橱柜必须离地15cm以上，距天花板50cm以上，离墙5cm以上。按消毒日期的先后顺序排列，先进先出。 5、放置无菌物品的房间和柜架，每日要进行清洁、消毒，定期进行空气监测，以免污染无菌物品。 6、干式的无菌持物钳及其容器须4,6小时更换一次。 二十二、每日手术安排制度 1、 每日所施择期手术，术前一日按规定时间将手术通知单送达手 术室。 1 2、 手术室根据手术性质、所需设备等安排手术房间及手术顺序。 无菌手术与污染手术应分室进行，无条件时先做无菌手术再做 污染手术。 3、 两台手术之间须按规定进行清洁消毒处理。 4、 凡急症手术，手术时优先安排，但在未经手术室同意的情况下， 医师不可擅自将病人推入手术室。 5、 所有急症手术，必先电话通知手术室，以便手术室值班人员做 好急救手术准备。 6、 非住院急症病人等待手术前检查结果期间，留急症观察室或相 应手术病房观察，不可将病人推入手术室观察。 7、 每日施行的手术应分科详细登记，按日统计上报。同时经常与 手术科室联系，了解征求工作中存在的问题，研究后及时纠正。 8、 夜间及节假日应有专人值班，随时进行各种急症手术配合。 二十三、特殊感染手术管理制度 1、 术前: (1) 遇有特殊感染病例手术时，尽量安排在无菌区的一端，在手术 间门上挂醒目标志，以引起大家的注意。 (2) 室内与本手术无关的物品尽量移出。 (3) 术前准备要充分，室内、外人员分工明确。 (4) 参加手术人员均需穿戴好隔离衣、帽、手套、鞋套。 (5) 手臂有外伤者不得参加手术。 1 2、 术中:严格执行特殊感染手术的隔离原则。 3、 术毕: (1) 所有一次性物品都装在黄色有标志垃圾袋中，双层包装，严格 封口。 (2) 污染敷料装入有标志的敷料袋，严格封口。 (3) 手术器械在手术间内以含氯消毒液擦洗后，在包扎送高压消毒 灭菌，吸引器械袋内吸入含氯消毒液。 (4) 手术间内所有物品消毒液擦拭处理，房间实行终末消毒。 (5) 一切处理停当后，巡回、洗手护士淋浴更衣后在返回手术间继 续工作。当然动作要快速敏捷。 二十四、体位摆放制度 1(摆体位前与麻醉医生查对手术通知单及病历上记录的手术部位。 2(摆体位时与手术医生查对手术部位及体位要求。 3(摆体位时的注意事项: 1)体位固定要牢靠，暴露切口要清楚。 2)腹部不可受压，以免影响呼吸。 3)身下铺的中单要平整。 4)无积压，骨突出处受压部位应垫以海绵。 5)上臂不能过度外展，以防造成神经损伤。 6)下肢约束带不能过紧，以防神经麻癖。 7)病人体表不可接触金属，以防烧伤。 二十五、手术预约制度 (一)择期手术预约制度 1.手术科室于术前一日10点以前，将手术通定知单送到手术室，未及时预约的，原则上不做安排。手术科室应认真、详细填写手术通知单。 2.各手术科室的手术日，手术台相对固定。原则上手术室按各手术科室固定顺序安排手术间，手术多时安排接台手术。 3.手术科室积压手术较多时，可提前1日与手术室协商，由手术室临时安排手术。 4.特殊感染、特殊病情、特殊需要或特殊器械的手术，应在手术通知单备注栏上注明。 5.手术室在安排手术时，应尽量满足科室要求，统筹兼顾。临时变更手术时 1 间的，必须事先与科室联系。 (二)手术室急诊手术预约制度 1、急诊手术应在手术通知单上注明“急”字，送到手术室，手术室应优先安排。需紧急抢救的手术，在电话预约手术室的同时由实施手术科室医生将患者护送到手术室。 2、手术室接到急诊手术通知单后，应立即进行准备。一般情况下应在10min内派人接患者，手术医生应在急诊手术通知单送出后30min内到达手术室。 3、急诊患者进入手术室后应立即进行麻醉，一般情况下30min内开始手术。急救手术患者到达手术室后，立即进行麻醉或手术救治。 4、急诊科患者的急诊手术，由急诊科和手术科室医生共同商定后尽快通知手术室。手术科室医生负责下达术前医嘱，急诊科负责患者的初步清洁处理、术前准备及护送患者到手术室，并负责护送途中的救治和安全，在手术室交接后，改由手术科室和手术室负责救治。 5、术毕，根据病情、病种，由手术室护送到相应科室继续治疗。 二十六、手术室卫生清洁制度 1.手术室卫生工作均应采用湿式清扫。 2.手术前用清洁湿抹布擦拭手术间壁柜、无影灯、器械车、手术床、高频电刀等表面1次，术毕用含氯消毒液再彻底擦拭1次，并清除污液、敷料和杂物，然后用消毒液清洁地面。 3.每次用含氯消毒液清洁限制区走廊2遍。 4.每日用消毒液清洗拖鞋，每周擦拭鞋柜，每天更换外出服，各1次。 5.每周对手术间的四壁、门、窗等及室内各种用物进行大清扫，并用消毒液擦拭墙面及其他物品表面。 6.接送患者采用交换车，每天清洁并更换被服。 7.所有进入限制区的物品、设备，应拆除外包装，擦拭干净方可推入。 8. 洁净手术室，清洁工作应在净化空调系统低速运行状态下进行，并定期进行维护、清洁及消毒工作。具体要求如下: 1) 每周清洗回风口，新风管初级过滤器，每月消毒空调管道系统，定期更换过滤器。 2) 每日手术前净化系统提前30分钟开机，长时间不用手术间除做好风口等清洁工作外，应提前开机三个小时。 3) 严格洁污流线，避免交叉感染。 4) 特殊感染手术，按常规要求对手术间进行特殊消毒处理。 二十七、手术室一次性物品管理制度 1.一次性物品的购入须经过院设备资源管理科严格把关。 2.一次性物品使用前，应按有关规定做好使用前的细菌抽样检测，合格后方可使用。对新批号的一次性物品，应进行细菌监控，留好记录备查。 3.对进入手术室内的一次性物品要严格把好包装、产品质量、消毒灭菌情况和价格关。对产品外包装上的中文标识项目逐一按要求确认。 4.每次使用一次性物品打开包装前，必须再次确认灭菌方法和灭菌有效期、包装有无破损、潮湿。 5.一次性无菌物品应存放在专用的无菌物品存放库内并设专人定期检查、进 1 货、发放、管理。不许与非灭菌物品和其他仪器存放在一起。 6.使用和开启无菌物品时，应严格执行无菌操作技术。 7.使用后的一次性无菌物品，应严格按有关规定进行统一的无害化处理，不得随意丢弃。锐利的物品、血液及其他有机物污染的物品应专门处理。 8.开启单位使用的一次性物品原则上不得自行重新灭菌，制造商通过广泛的管理及测试手段，保证一次性无菌物品的清洁、无菌、无致热性、具有相容性、无菌并质量稳定。如必须重新灭菌的一次性物品，就要对使用中的安全和效用负责。 二十八、手术室工作防护制度 1.参加有辐射的手术人员按规定更衣、鞋、帽，按照需要戴防护眼镜、面罩、钳围裙、钳薄套、钳衣、安置钳屏风。 2.接触病人的血液、脓液、体液、排泄物等必须按标准预防制度进行防护。 3.合理安排手术，避免短期多次参与放射线、化疗等手术。妊娠期间的护士应避免参加以上手术。 二十九、手术室压疮防护制度 (一)、术前评估 1.术前访视时详细询问患者:皮肤是否容易过敏、皮肤受伤后是否容易愈合。第一次检查患者全身皮肤情况，特别是身体受压部位的皮肤情况。有异常情况要详细记录于手术病人术前访视单备注栏中。 2.大脏器移植手术患者和手术难度高且时间长的患者，全身营养情况差、糖尿病、过度消瘦、过度肥胖的患者，需填写压疮护理预报单。 (二)、术中护理 1.手术当天第二次检查患者全身皮肤情况。 2.正确放置手术体位。患者全身骨隆突和皮肤受压部位均用软垫保护。接触皮肤的布单要保持平整、干燥。 3.正确放置电刀的负极板。 4.大脏器移植手术、骨科骨髓腔手术等渗血较多的手术要选用有积血袋的手术巾薄膜。手术进行过程中，器械护士及时用吸引器吸去积血袋中的积血积液。术中保持敷料的干燥。 5.在不影响手术操作及无菌原则的情况下，巡回护士可适当对患者受压部位作局部按摩;对于手术时间长、术中病情不稳定且不宜做局部按摩的患者，考虑可能发生压疮的可在手术安全核查单备注栏中注明。 (三)、术后护理 1.手术后患者及时恢复成平卧位，去除电刀的负极板时特别要检查该处的皮肤有无灼伤。第三次检查患者的皮肤情况，特别是身体受压部位的皮肤情况。有问题及时对症处理，报告护士长，详细记录并和病房护士交班。 2.手术后患者若因特殊原因暂时不能搬运到另外的手术床上，而手术床单又潮湿，这时应设法加铺床单或更换床单，并保持床单平整。 3.术后访视时护士第四次检查患者的皮肤情况 1 1