去除白细胞的血小板输血的临床实用性

去除白细胞的血小板输血的临床实用性 翰纽f戛痞'J季i 去除白细胞的血小板输血的临床实用性 一 般来说.在血小板制剂中常混有】0, 】0"白细胞fwBc).在血小板输血伴髓的副作 用中,有好几种其原因正是这种WBC成份. 表1WBC成份所致血小板输血的副作用 ,HLA同种免痤的获得,血小板辅注无教 一 非溶血性发热反应 一 病毒传播(CMV,HTLV一】,HIV等) , 轱血后GVHD ? 对肿瘤增殖的髟响 ? 对手术后感染的彩啊 70年代有报道,用离心法获得的去豫 可减轻由HLA抗体而产生的血小板 WBC血, 输注无效.以后.有关WBC去除血的临床效果 有相继报道.80年代后半期.开发了WBC去除 滤器,对血小板输血副作用的有效性进行了各 种研究此外,第四代高性能滤器的开发.基率 确立了wBc击除滤器的实用性. 一 ,WBC去除滤器的构造和功能 用于血小板输血的WBC去除滤器的基本 构造是由聚酯和聚氨脂等高分子合成纤维组成 的吸附体.为了提高这种吸附体吸附WBC的 效果,下了一定的功夫,特别是第四代的血小板 专用WBC去除滤器.具有99.9g以上的去除 WBC功能,而且和红细胞专用滤器不同.为了 预防血小板的吸附而引起回收率的下降.进行 了调节吸附电荷的表面处理,通过这种努力,可 获得90以上的血小板回收率,减步了对血小 板输注效果的影响 二WBC去除滤器的临床实用性 1.HLA同种免疫和血小板辅注无效有 关血小板输注后产生的HLA抗体的大规模和 预期随机研究——TRAP.曾受到世界的关注. 其分析结果已在1996年召开的美国血液中心 协会(AABB)会议上作了.研究发现.在急 性骨髓性白血病患者初次化疗期间(化疗开始 后8同).HLA钪体在WBC来去除的血小板 石田明R.,照 摩 使用组是13;去除WBC的血小板使用组,使 用群体供者制别是3.单一供体制剂是4 这一结果表明:使用WBC去除滤器,对预防 HLA抗体产生有明确的效果.但是,I{LA同种 免疫方面二次应答的抑制效果就差.有妊娠史 和输血史患者的临床敏果还有疑问. 血小板输注无效.从前曾作为一种输血合 并症而受到重视.认为其免疫机制,即HLA抗 体等同种抗体是其主要原目.为此.通过普及 WBC去除滤器来减少伴随输血导致HLA抗 体的产生率,希望能解决输注无效的问.可 是,有关WBC去除滤器对血小板输注无效的 有效性,尚无最终结论.其理由是,获得HLA 同种免疫的自身并不一定完全是引起输血不应 的原因.况且血小板特异性抗体等HLA抗体 以外的同种抗体和非免疫性机理也同样与输注 无效有较大的关系. 可用去除WBC的血小板输血来避免 HLA抗体的产生.以提高血小板输注效果.并 以此来减少输血量此外,在HLA适合制剂的 供给方面能减轻供血者的负担和降低供给费 田Balducci等报告了有关去陆WBC血小板输 血的成本使用这种输血可减少输血量20左 右.半田等则报告,使用这种输血可减少输血量 50以上 所有需要血小板输血的患者.能否象上面 说的那样.减少输血量,至今还不明确.但是,象 再障和骨髓发育不良之类的造魄系统疾病.需 要多次血小板输血的患者以及造血干细胞移植 等血小板输注无效的高危患者,去除WBC输 血是不可缺少的. 2.非溶血性发热反应非溶血性发热反 应是血小板输血常见的副作用.以前认为其主 要原固是同种免疫但是最近指出:从同种抗体 的检出率不高,同种抗原不暴露,无输血史和无 妊娠史患者也能发生方面来看.尚有非免疫性 立一 一 机理的参与.Heddie等报告,通过去除血小板 制剂中的WBC,可降低发热反应的控生率.还 有,制剂的保存天数越长,发热反应的发生率越 高.证实是这种非免疫性机理的参与.Heddie 等报告,WBC去酴滤器未使用组的发热反应是 20,37.5%,去除滤器使用组仅是0,28. Maylle等发现:在见到发热反应的血小板输血 翩剂中.IL一垠IL一6,TNF—的值增高.而且随 着制剂保存的天数增加,其值越高.由混入制剂 中的WBC产生的炎症性细胞因子是发热反应 的主要原因.而且,他们发现在制剂保存前就去 除WBC后,即使制剂保存天数增加,制剂中细 胞因子浓度也不会增高,强调了制剂保存前,也 就是在单采后就去除WBC,对预防发热反应有 效在日本,血小板的使用期限为72个小时,比 欧美短,在这个保存期内,制剂中的细胞因子浓 度不会那样高,对发热反应的影响不大.有关去 除WBc的血小板输血的副作用,作者的研究 结果,在输血数量方面只不过占8,在患者方 面只占10.2(见表). 表奉院击除WBC的血小板输血的副作用 日9作月热&E.麓嚣)敏&分折 暗血到6J42『8f0725 ()j(0.8)J(5-8J(il)l(o)(100oA) 67 ()l(l.)l(29.)lB.9)(蹦)(ioo) 通常,血小板输血的发热反应比RBC输血 步,去除WBC的预防效果小.此外,发病率,日 本比其他国家报道的低,其中利剂使用期限短 也是一个因素.最近,与发热反应有关的由 WBC而来的细胞因子IL一8和MCP一1等均已 了解清楚.Fujiwara等报道,制剂的uv—B照 射,对细胞园子的灭活有效,他们对参与发热反 ANTES和PAF物质也很感兴趣. 应的R 3.巨细胞病毒感染巨细胞病毒(cMV) 是一种以免疫不垒患者为侵袭目标,引起间质 性肺炎,肝炎,脉络膜视网膜炎,胃肠炎等致死 性脏器障碍的病毒.在日本,成人CMV抗体阳 性者占90,这些感染者可因骨髓移植和其他 脏器移植伴随的高度免疫不全状态而再次引起 感染.且常常是致命性的.此外,以往未感染 CMV(CMV抗体阴性的的免疫不垒患者输血 MV抗体阳性血液制剂中 时,也可通过混入C 的WBC而引起感染对这些cMV抗体阴性的 免疫不全患者,预防的方法是选择CMV抗体 阴性供血者的输血. 1988年Murphy等报道,通过离心法去除 WBC,对预防cMV感染有效.de—Graan, Hentzen等和DeWitte等也有相同的报道. 后,Bowden等在CMV抗体阴性患者的造血干 细胞移植方面,进行了WBC去除来预防CMV 感染的研究,结果证明有效.他们还将CMV抗 体阴性制剂和WBC去除血液的效果进行了比 较,结果来发现两者有差异.目前,AABB明确 阐述:将输血制荆中的WBC数减少至5×10 以下就能预防CMV的感染,明确了在得不到 CMV抗体阴性的血液制剂时,使用WBC去除 组中,CMV感染引起致死性脏器障碍的有3 个病例.Landaw指出:在临床上这一点应引起 重视 目前,预防CMV感染的措施,在短期性输 血首选者应当是供给CMV阴性血液制剂. CMV阴性血供应有困难时,或者多次及长期 输血时,则以选择WBC去除血比较妥当在 CMV抗体保有率高的日本,供应CMV抗体阴 性血液制剂有困难.此外,还必须考虑CMV感 染的筛查阴性制剂中还存在窗口期的问题从 这一点来看,将来的方向是利用血小板专用 WBC去除滤器来预防CMV感染是首选. 4.输血后移植物抗宿主病(GVHD)预 防输血后GVHD,一般认为对制剂进行放射性 但 照射最为有效,WBC去除血也有预防教果.也有报道使用了WBC去除滤器发生输血后 GVHD的病例.目前,引起输血后GVHD的淋 巴细胞数的阈值没有确定,而且有关高性能滤 器的预防效果也无准确的数据.所以,紧急情况 下,或者放射线照射有困难时,最妥当的是 使用WBC去除血. 5.对肿瘤性疾病的影响有关同种输血 撤辅I己礅髓闩种缸仟乏 日车医学升绍1998年第19卷第4期 血小板输注无效及其对策 多次进行血小板输血,其效果就会减弱.如 果血小板输血一天后的回收率连续在10, 20以下,那就可推测受血者处于血小板输注 无效状态(PTR).如果没有促进血小板消耗的 其他原固,其主要原因就是同种免疫的问题. 在血小板表面除了血小板抗原,血小板血 型(HPA)以外,还存在和其他血球共有的 HLA和ABH抗原.在日本,除了HLA适合血 小板输血和血型不合的骨髓移植后的血小板输 血外,原则上都是A/30血型适合的输血.由于 HLA和HPA不适合,就会发生同种免疫,不 久就出现PTR.此外,有妊娠史和输血史者也 雨宫洋一 .., 可出现这样的同种免疫.R// 一 ,血小板输注无效状态 临床上根据输注后血小板增加数来预测止 血效果,预测血小板增加数(/M)按{输注的血 小板总数/循环血液量(m1)×2/3×10来计 算.这表明为了使成人受血者的血小板数每增 加1万/I,就必须每lm体表面积输注血小板 二个单位以上.但是,就目前的经验来说,在治 疗活动性出血时,就必须输入较多的血小板,尤 其是由同种免疫所致的PTR,其血小板输注后 的回收率比计算出的预测值低得多. 血小板的回收率,按{输注后血小板数 与癌复发的关系,以前对大肠癌等各种癌症已 进行过研究.目前有两种意见:一种认为同种血 输血与癌症复发有关,另一种则认为此种见解 尚不明确.但是,Bordin等在动物实验证实,同 种血输血对肿瘤有增殖效果,通过WBC去除 则可抑制肿瘤增殖. 6.对手术后感染性疾病的预防效果有 关同种血输血引起手术后感染的发生率很高, 至今已有很多报道.例如:Heiss等报道,将大 肠癌,直肠癌患者有无手术后感染按同种血输 血组和未输血组进行比较,结果以同种血输血 组手术后感染为多.Dawes等研究了输血量和 术后感染发病率的关系.结果输血量越多,感染 性疾病发病率就越高.可是,有无输血和输血量 的多少,对病变的范围,手术的难易度和手术时 间等影响很大.而且,感染性疾病无一定的定 义,故目前正确评价同种血输血和手术后感染 的关系是困难的Jesen等指出.同种血输血引 起手术后NK细胞功能低下.可能参与了感染 性疾病的发生.而在WBC去除输血组,却保持 了NK细胞的功能.同种血中的wBC对预防 手术后感染有影响,这一点也不能忽视.今后. 希望能对WBC未去除组,WBC去除组,自身 血输血的手术后感染的发病率进行比较性研 究., 三,WBC去除血存在的问题 WBC去除滤器除了成本高之外,几乎无其 他缺点.但是也有报道,血小板输血开始后不久 出现低血压休克的病例.这些报告的相同点均 是使用WBC去除滤器,不伴变态反应症状的 血压下降是在输血开始不久后出现.其原因认 为是由于与滤器膜接触而产生的缓激肽物质有 关.预防措施是避免使用阴性电荷的滤器. 四,今后的展望 正如上述,在血小板输血方面WBC去除 的有效性有很高的评价.但是,WBC去除血液 的使用,并不是对所有病例均有效果因此,必 须充分认识这些输血的副作用,在各种输血方 面确认去除WBC的必要性比什么都重要. 将来,如果弄清参与各种输血副作用的 WBC亚微结构,那么就可开发更加有效的 WBC去除技术.而且能蝣通过长期保存血小板 来进行自身血小板输血,也许还可通过血栓形 成素的临床应用来实现大幅度削减血小板的输 注量 杨国荣译