胰腺假性囊肿临床路径

胰腺假性囊肿临床路径 （2011年版） 一、胰腺假性囊肿临床路径标准及住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为胰腺假性囊肿（ICD-10：K86.3） 行胰腺假性囊肿切除术、囊肿内引流术或囊肿外引流术（ICD-9-CM-3：52.01/52.22/52.4）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（人民卫生出版社，2006年，第1版）、《黄家驷外科学》（人民卫生出版社，2008年，第7版）及全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年，第7版）。 1.主要症状：胰腺外伤或急性胰腺炎后出现上腹疼痛、食欲不振、腹胀、消化不良等，合并感染时可有发热。 2.体征：上腹部囊性感肿物，光滑，不移动，合并感染时可有触痛。 3.影像学检查：B超、胰腺CT或MRI可见胰腺囊肿。 4.实验室检查：多无特异性表现，合并感染时可有白细胞增高；囊肿穿刺液可有淀粉酶增高；肿瘤标志物阴性。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（人民卫生出版社，2006年，第1版）、《黄家驷外科学》（人民卫生出版社，2008年，第7版）及全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年，第7版）。 1.囊肿内引流手术适用于： （1）6周以上成熟囊肿，直径＞6cm； （2）合并胰管狭窄和部分扩张； （3）合并压迫症状（胆道或胃、十二指肠梗阻）； （4）其他方法治疗后复发者(如外引流或置管引流者)； （5）外引流术后窦道形成，经久不愈者。 2.囊肿切除术（胰体尾切除或胰十二指肠切除）适用于： （1）慢性胰腺炎后囊肿伴疼痛； （2）多发性囊肿； （3）假性动脉瘤致消化道大出血； （4）与胰腺囊性肿瘤难以鉴别者。 3.囊肿外引流术仅用于： （1）感染性囊肿经皮穿刺置管引流失败； （2）囊肿破裂； （3）准备行囊肿内引流术的病例术中证实囊壁未成熟。 （四）临床路径标准住院日为9-11天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：K86.3胰腺假性囊肿疾病编码。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备1-3天。 1.必需的检查项目： （1）血常规+血型、尿常规、大便常规+潜血； （2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、肿瘤标记物检查（含CA19-9、CEA）、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒）； （3）心电图、胸片正侧位。 2.根据患者病情选择的检查项目： （1）血气分析、超声心动图、肺功能检测（老年人或既往有相关病史者）； （2）肝胆胰腺B超、ERCP、EUS、上腹部CT或MRCP。 （七）选择用药。 1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。建议使用第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。 2.如有继发感染征象，尽早开始抗菌药物的经验治疗。经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。 3.在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养，获病原菌后进行药敏试验，作为调整用药的依据。有手术指征者应进行外科处理，并于手术过程中采集病变部位标本做细菌培养及药敏试验。 4.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。 （八）手术日为入院第3-4天。 1.麻醉方式：气管内插管全身麻醉或硬膜外麻醉。 2.手术方式：胰腺假性囊肿切除术；内引流手术（胰腺假性囊肿-空肠Roux-en-Y吻合术、胰腺假性囊肿-胃吻合术、胰腺假性囊肿-十二指肠吻合术）；胰腺假性囊肿外引流术。 3.手术内置物：无。 4.术中用药：麻醉常规用药，补充血容量药物（晶体、胶体）、血管活性药物。 5.输血：根据术中出血量决定。 （九）术后住院恢复7-9天。 1.必须复查的检查项目：血常规、血电解质、血淀粉酶、尿淀粉酶。 2.根据患者病情，可以考虑行腹部B超、CT检查。 3.术后用药：抗菌药物；根据患者病情使用抑酸剂、静脉营养、生长抑素。 4.各种管道处理：尽早拔除胃管、尿管、引流管、深静脉穿刺管。 5.康复情况：监测生命体征，观察有无并发症发生、胃肠道功能恢复情况，指导患者术后饮食。 6.伤口护理。 （十）出院标准。 1.饮食恢复，无需静脉补液。 2.不需要住院处理的并发症和/或合并症如肠漏、胰瘘等。 （十一）变异及原因分析。 1.胰腺假性囊肿发生不足6个月、囊壁薄、有缩小趋势，尚未符合手术治疗指征者。 2.可行经皮穿刺置管引流者，进入相应临床路径。 3.可行经乳头内镜引流、经胃肠壁内镜引流术者，进入相应临床路径。 4.合并全身其他重要器官功能不全，手术风险增高，需要进行相关的诊断和治疗。 5.患者方面其他因素。 6.围手术期的合并症和/或并发症，需要进行相关的诊断和治疗，导致住院时间延长、费用增加。 二、胰腺假性囊肿临床路径单 适用对象：第一诊断为胰腺假性囊肿ICD-10：K86.3 行囊肿切除术、囊肿内引流术或囊肿外引流术（ICD-9-CM-3：52.01/52.22/52.4） 患者姓名：              性别：    年龄：    门诊号：        住院号：        住院日期：    年  月  日    出院日期：    年  月  日  标准住院日：9-11天 日期 住院第1天 住院第2-3天 （术前1天） 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史及体格检查 □ 完成住院病历和首次病程记录 □ 开检查检验单 □ 上级医师查房 □ 初步确定诊治方案和特殊检查项目 □ 上级医师查房 □ 术前准备与术前评估，进行术前讨论，确定治疗方案 □ 完成必要的相关科室会诊 □ 住院医师完成上级医师查房记录、术前小结等 □ 完成术前总结（拟行手术方式、手术关键步骤、术中注意事项等） □ 向患者及家属交待病情、手术安排及围手术期注意事项 □ 签署手术知情同意书、自费用品、输血同意书、麻醉同意书或授权 □ 必要时预约ICU 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 胰腺外科护理常规 □ 外科二或三级护理常规 □ 饮食：根据患者情况而定 □ 专科基础用药（视情况） 临时医嘱： □ 血常规+血型、尿常规、大便常规+潜血 □ 凝血功能、血电解质、肝功能、肾功能、消化系统肿瘤标志物、感染性疾病筛查 □ 心电图、胸片 □ 上腹部CT平扫+增强和/或腹部B超或MRCP/MRA、ERCP（必要时） □ 血气分析、肺功能、超声心动图（必要时） 长期医嘱： □ 普通外科二级护理 □ 饮食：依据患者情况定 □ 根据会诊要求，增添相关药物 临时医嘱： □ 术前医嘱： 1)常规准备明日在气管内全麻/硬外麻下拟行胰腺假性囊肿切除术/胰腺假性囊肿－空肠吻合术/胰腺假性囊肿－胃吻合术/胰腺假性囊肿外引流术 2)备皮、备血 3)药物过敏试验 4)术晨禁食水 5)必要时行肠道准备(清洁肠道) 6)麻醉前用药 7)术前留胃管和尿管 □ 术中特殊用药带药（如抗菌药物、胰岛素等） □ 带影像学资料入手术室 主要 护理 工作 □ 入院介绍 □ 入院评估、制定护理计划 □ 健康教育、服药指导、活动指导 □ 饮食指导静脉采血 □ 患者相关检查配合的指导 □ 心理支持 □ 夜间巡视 □ 静脉采血、健康教育、心理支持 □ 饮食：术前禁食禁饮 □ 术前沐浴、更衣，取下假牙、饰物 □ 告知患者及家属术前流程及注意事项 □ 术前手术物品准备、备皮、皮试、配血、胃肠道准备等 □ 促进睡眠（环境、药物） □ 夜间巡视 病情 变异 记录 □无  □有，原因： 1． 2． □无  □有，原因： 1． 2． 护士 签名 医师 签名 日期 住院第3-4天（手术日） 住院第4-5天 （术后第1天） 术前与术中 术后 主要 诊疗 工作 □ 送患者入手术室 □ 麻醉准备，监测生命体征 □ 施行手术 □ 保持各引流管通畅 □ 解剖标本，送病理检查 □ 麻醉医师完成麻醉记录 □ 完成术后首次病程记录 □ 完成手术记录 □ 向患者及家属说明手术情况 □ 上级医师查房 □ 观察病情变化 □ 观察引流量和性状 □ 检查手术伤口，更换敷料 □ 分析实验室检查结果 □ 维持水电解质平衡 □ 评估镇痛效果 □ 住院医师完成病程记录 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 胰腺外科术后常规护理 □ 一级护理 □ 禁食 □ 监测生命体征 □ 记录24小时液体出入量 □ 常规雾化吸入Bid □ 镇痛护理 □ 胃管接负压瓶吸引并记量 □ 腹腔引流管接袋并记量 □ 尿管接尿袋记尿量 □ 预防性抗菌药物使用 □ 监测血糖、中心静脉压（酌情） □ 使用制酸剂及生长抑素（酌情） 临时医嘱： □ 吸氧 □ 液体治疗 □ 术后当天查血常规和血电解质 □ 必要时查血或尿淀粉酶等 □ 明晨查血常规、生化和血/尿淀粉酶 长期医嘱： □ 患者既往基础用药（见左列） □ 肠外营养治疗 临时医嘱： □ 液体治疗及纠正水电解质失衡 □ 复查实验室检查（如血常规、血生化、血/尿/引流液淀粉酶等实验室检查等）（视情况） □ 更换手术伤口敷料 □ 必要时测定中心静脉压 □ 根据病情变化施行相关治疗 主要 护理 工作 □ 术晨按医嘱清洁肠道 □ 留置胃管、尿管 □ 健康教育 □ 饮食指导：禁饮、禁食 □ 指导术前注射麻醉用药后注意事项 □ 安排陪送患者入手术室 □ 心理支持 □ 术后活动：清醒后平卧，头偏一侧，协助改变体位及足部活动 □ 禁食、禁饮 □ 静脉采血 □ 密切观察患者情况 □ 疼痛护理、皮肤护理、营养支持护理 □ 生活护理（一级护理） □ 管道护理及指导 □ 记录24小时出入量 □ 心理支持（患者及家属） □ 夜间巡视 □ 体位与活动：协助翻身、取半坐或斜坡卧位，指导床上或床边活动 □ 密切观察患者病情变化 □ 疼痛护理、皮肤护理 □ 生活护理（一级护理） □ 管道护理及指导 □ 记录24小时出入量 □ 营养支持护理 □ 心理支持（患者及家属） □ 康复指导（运动指导） 病情变异记录 □ 无  □ 有，原因： 1. 2. □ 无  □ 有，原因： 1. 2. □ 无  □ 有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 日期 住院第5-7天 （术后第2-3天） 住院第7-10天 （术后第4-7天） 住院第9-11天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 □ 上级医师查房 □ 观察病情变化 □ 观察引流量和性状 □ 评估镇痛效果 □ 复查实验室检查 □ 住院医师完成常规病程记录 □ 必要时进行相关特殊检查 □ 上级医师查房 □ 观察腹部、肠功能恢复情况 □ 观察引流量和颜色 □ 根据手术情况和术后病理结果，确定临床诊断；确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院，评估是否达到出院标准 □ 住院医师完成常规病程记录 □ 必要时进行相关特殊检查 □ 上级医师查房 □ 明确是否符合出院标准 □ 通知出院处 □ 通知患者及其家属出院 □ 完成出院记录、首页、出院证明书等 □ 向患者告知出院后注意事项，如通知其术后第8-10天门诊拆线，康复计划、后续治疗及并发症的处理等 □ 出院小结、出院证明及出院须知交患者或家属 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 继续监测生命体征（视情况） □ 拔除引流管（视情况） □ 拔除胃管（视情况） □ 拔除尿管（视情况） □ 肠外营养支持或液体治疗 □ 起动肠内营养（视情况） 临时医嘱： □ 其它相关治疗 □ 血常规、生化、肝肾功能等 长期医嘱： □ 二级/三级护理（视情况） □ 肛门排气后改流质饮食/半流质饮食 □ 拔除深静脉留置管（视情况） □ 停止记24小时出入量 □ 逐步减少或停止肠外营养或液体治疗 □ 伤口换药/拆线（视情况） 临时医嘱： □ 复查血常规、生化、血/尿/引流液淀粉酶等实验室检查 □ 必要时行胸片、CT、B超等检查 出院医嘱： □ 出院相关用药如 □ 返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等 主要 护理 工作 □ 体位与活动：取半坐或斜坡卧位，指导下床活动 □ 饮食：胃肠功能恢复，拔除胃管后指导清流质饮食、半流质饮食 □ 疼痛护理、皮肤护理、营养支持护理、康复指导 □ 遵医嘱拔除胃管、尿管、腹腔引流管 □ 生活护理（一级护理） □ 观察患者腹部体征及肠道功能恢复的情况 □ 心理支持（患者及家属） □ 夜间巡视 □ 活动：斜坡卧位或半坐卧位 □ 饮食：流质或半流质饮食 □ 密切观察患者情况，包括观察腹部体征、胃肠功能恢复情况等 □ 生活护理（二/三级护理） □ 观察患者腹部体征及肠道功能恢复的情况 □ 皮肤护理、营养支持护理 □ 心理支持（患者及家属） □ 康复指导 □ 夜间巡视 □ 出院指导 □ 办理出院手续 □ 复诊时间 □ 作息、饮食、活动 □ 服药指导 □ 日常保健 □ 清洁卫生 □ 疾病知识及后续治疗 病情变异记录 □ 无  □ 有，原因： 1. 2. □ 无  □ 有，原因： 1. 2. □ 无  □ 有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名