【doc】 侧裂区减压引流治疗重型额颞部脑损伤的护理

【doc】 侧裂区减压引流治疗重型额颞部脑损伤的护理 侧裂区减压引流治疗重型额颞部脑损伤的 护理 ? 34?ShanghaiNursing,_Sep:Ic,—三!?5 侧裂区减压引流治疗重型额颞部脑损伤的护理 陈殷钰,陈斐裴 (浙江省台州市第一人民医院,浙江台州318020) 关键词:重型额颞部脑损伤;侧裂区减压引流;护理 中图分类号:R473.6文献标识码:B文章编号:1009—8399{2005)05—0034—02 对冲性伤是颅脑损伤的主要原因之…,常引起额颞部 的广泛脑挫裂伤和相应部位的血肿,由于累及侧裂区和颅 底,病情常危重,病死率高,我科2000年1月,2003年l2月 手术治疗重型额颞部脑损伤患者246例,强调切除蝶骨嵴外 侧及侧裂池打开引流,明显改善了预后l.手术后细致,周 到的观察与护理对患者康复起列十分重要的作用.现将术 后护理报道如下. 1对象与方法 1.1对象2000年1月,2003年l2月我院手术治疗重型 额颞部脑损伤患者246例,男162例,女84例,年龄5岁,73 岁,平均41.3岁.其中,车祸伤l84例,坠落伤55例,钝器伤 5例,爆炸伤2例术前GCS8分,6分166例,5分,3分80 例;单侧瞳孔散大8l例,双侧艟孔散大32例.头颅CT检查 均见额颞叶脑挫裂伤,脑内血肿和相应部位硬膜下血肿,侧 脑室受压,中线移位及环池模糊封闭,其中脑内血肿主要位 于额叶的53例,颞叶98例.额颞叶均有95例. 1.2手术方法?手术入路:根据血肿的主要部位和能够 暴露侧裂的原则作不同的切口;血肿主要位于额叶者,作颞 部紧贴耳屏的半冠状切口;血肿主要位于颞叶者,作颞部紧 贴发际的马蹄形切口;血肿位于额颞叶者,作大骨瓣切 口;颞部切口要低至颧弓水平.骨瓣在切口范围内尽可能 大,翼颞窝骨板咬除,将蝶骨嵴外侧尽可能往深处咬除,向前 至额骨隆突后部,向后向下切除颞骨鳞部至耳屏前和颧弓水 平以下,直达颅中窝底,使前中颅底相通,形成侧裂区约5cm ×4cm大小以侧裂为中心的减压区.翼颞窝上方行骨瓣开 颅.?彻底清除血肿和坏死的脑组织.?侧裂池引流:在外 侧裂深部尽量靠近颅底处将侧裂池面蛛网膜切开2cm左 右.可见血性脑脊液随脑搏动溢出,反复冲洗至脑脊液变清 后上放柔软多侧孔引流管l条.?关颅:翼颞窝上方硬膜原 位缝合,骨瓣回纳,翼颞窝硬膜用颞肌筋膜充分减张修补缝 合,去骨瓣行颞肌下减压. 1.3结果按照Tennett和Bond颅脑损伤治疗结果分级:死 收稿日期:2005—05.31 作者简介:陈殷钰(1973.),女,主管护师,本科,主要从事临床护理及 管理, 亡52例,21.2%;植物生存3例,占1.2%;重残34例,占 l3.8%;I{J残45例,占18.3%;良好l12例,占45.5%, 2术后护理 2.1引流管的护理保持通畅的侧裂池引流是术后护理的 关键.侧裂区减压引流术后置硬膜下引流管l根,接无菌引 流袋,fjl流袋应低于头部15cln,20cm;硬膜下(皮下)置管l 根.做闭式负压引流.根据病情决定是否放置脑室引流,本 组108例放置脑室引流,脑室引流袋应高于脑室最高点l0 cm,l5cm,不可引流过快,防颅内压突然降得过快,避免后 颅窝占化住损伤时因突然降低幕上脑压产生小脑幕上疝及 硬膜外或硬膜下出血.护理过程中应注意保持患者头部相 对固定,烦躁患者应用约束带.注意保持引流管的通畅,防 止受压,扭曲,脱落,翻身或进行护理操作时避免牵拉.负压 引流观察有无漏气,并注意观察引流液量,颜色,性质,准确 24h引流量.头部置管处每天换药1次,每l=t更换引流 袋1次,换袋时用止血钳夹住头部引流管一端,并注意无菌 技术操作.脑室引流拨管前先做闭管试验,闭管期间严密观 察患者意识,瞳孔,生命体征变化,头部置管处敷料有渗液情 况及时通知医生处理. 2.2保持呼吸道通畅重型额颞部损伤患者,常由于昏迷, 咳嗽和吞咽反射消失,或合并颌面部外伤,脑部外伤等原因, 易引起误吸,造成呼吸道阻塞,甚至窒息,因此术后应密切观 察患者的呼吸情况,平卧时应使头偏向一侧,及时清除呼吸 道的分泌物,必要时尽早实施气管插管或行气管切开术. 2.3病情观察严密观察意识,瞳孔及眼球活动,血压,脉 搏,呼吸,体温,肢体运动,血氧饱和度和颅内压的变化.重 型额颞部颅脑损伤极易致脑疝,因而病死率高….凡意识障 碍加重,双侧瞳孔缩小,为脑室或蛛网膜腔出血;一侧瞳孔散 大见中脑受压,小脑膜切迹疝体征;双瞳孔散大,提示脑疝晚 期;双眼球固定提示广泛性脑损害.若血压升高至150/90 mmHg,脉搏缓慢有力小于6o次/min,呼吸深慢小于l2次/ min,提示已进入颅内压增高失代偿期.发热者应及时采用 冰帽,冰毯降温,加强脑保护. 2.4基础护理由于昏迷深或面神经损伤等造成眼睑闭合 不全者,可戴眼罩,眼部涂眼膏,用生理盐水纱块覆盖,防止 发生暴露性角膜炎.口腔护理每天2次,及时清除鼻咽与口 上煎堡j堡第5卷第5期 腔内分泌物和血液,长期应用抗生素者,要预防真菌性口腔 炎.保持尿管的通畅,每天会阴护理2次,准确记录24h尿 量,注意尿液的颜色,性质,发生尿路感染时膀胱冲洗每天2 次.做好皮肤护理,每2小时翻身1次,翻身动作要轻柔,缓 慢,最好一人二手扶托患者头部轻轻转动,术后早期尽量避 免转动头部,避免大幅度翻动体位,造成脑组织移位过度牵 拉,血管撕裂而导致再出血.保持大便通畅,避免大便秘结, 或排便用力过猛,诱发再出血. 2.5预防并发症 2.4,l颅内高压重型额颞部损伤后直接造成的继发性损 害是颅内高压,而且是致死的主要原因.因此,需采取各种 ,有效降低颅内压:?头部抬高3O度;?充分吸氧,减少 呼吸无效腔和气道阻力,可改善脑缺氧,减轻脑肿胀;?在颅 脑损伤早期应尽可能减少一些常规的护理措施,如翻身,吸 痰,以免导致颅内压增高;?采用亚低温治疗,降低脑耗氧 量,改善脑缺氧以降低颅内压j. 2.4.2消化道出血多为下丘脑或脑干损伤引起应激性溃 疡所致,大量使用皮质激素也可诱发J.应尽早予鼻饲饮 食,一般于伤后或术后第2灭均常规留置胃管,定时抽取胃 液观察及大便潜血试验,连续3d,4d.如无出血应尽早鼻 饲流质饮食,或能全力IOOml/h持续泵入,以保护胃黏膜,减 少应激性溃疡的发生.发现已有内出血者,应观察出血量, 必要时胃管内注入止血药及保护胃黏膜药物. 2.4.3低氧血症重型额颞部损伤早期可因伤后颅内压增 高,中枢性呼吸功能不全,导致低氧血症的发生.因此术后 常规监测各项血氧指标,包括呼吸频率,节律,血氧饱和度. 要保持呼吸道的通畅,确保吸入氧浓度,需采用人工气道方 法,如气管插管,人工呼吸囊面罩加压吸氧.如术后48h内 患者意识无明显好转,且伴咳嗽反射减弱或消失,应行气管 切开,充分吸氧,以阻断脑缺氧,脑水肿的恶性循环. ? 35? 2.4.4肺部感染患者因意识障碍,脱水治疗及吞咽,咳嗽 反射减弱,尤其建立人]:气道后,呼吸道防御功能降低,加上 长期卧床,呼吸道分泌物坠积于肺部,极易发生肺部感染. 因此,在积极给予抗感染的同时,应注意及时清除呼吸道的 分泌物,定时肺部听诊,有效吸痰,手法要轻柔,严格无菌技 术操作,吸痰时间小于15s,每次吸痰前后应提高吸氧浓度. 对于气管切开者,气道湿化量保持250ml/d,500ml/d;如痰 液黏稠,每次吸痰前气道内注入生理盐水,以稀释呼吸道分 泌物,便于吸出痰液.经常改变体位,翻身并结合叩背. 2.4.5癫痫癫痫发作可导致血压及颅内压波动,呼吸异 常,增加机体耗氧量,使原有脑损伤加重.临床如发现患者 面部肌肉痉挛,长时间全身肌肉抽搐,此时应将患者平卧,头 偏一侧,以利口腔分泌物外流,防误吸或窒息,上下齿之间加 牙垫防舌咬伤,自主呼吸停止时,应即行辅助呼吸.发现癫 痫持续状态,应及时报告医生作有效处理,以防造成脑缺氧 而加重脑损伤.详细记录癫痫发作的形式与频度,癫痫持续 状态时用药,常首选安定进行静脉注射或静脉滴注;癫痫发 作和发作后躁动不安者,要注意防止坠床. 3小结 颅脑损伤后,病情危重,及时的手术治疗能缓解病情的 发展.』儿J强手术后的监测与护理,能有效防止并发症的发 生,有利于患者的全面康复. 参考文献: [1]杨梅庭,陶崇清,李春茂,侧裂区减压引流治疗重型额颞部脑损 伤246例[J].中华急诊医学杂志.2004,13(9):64O, [2J缪建平,茹卫芳,重型颅脑损伤患者常见并发症的监测及护 理[J],中华护理杂志,2003,38(6):435.437, [3]吴在德主编.外科学[M].北京:人民卫生出版社,2000.295, 鼻咽癌患者放射治疗致口腔反应的护理 文4娟 (江苏省南通市肿瘤医院,江苏南通226361) 关键词:鼻咽癌;放射治疗;口腔反应:护理 中图分类号:R473.73文献标识码:B文章编号:1009.8399(2005)05.0035.03 鼻咽癌是我国常见的恶性肿瘤之一,治疗方法目前采用 以放射治疗(放疗)为主的综合治疗手段,各期鼻咽癌放疗的 收稿日期:2004-12.20 作者简介:刘娟(1971.),女,护师,大专,主要从事肿瘤科护理. 5年生存率可达50%左右[.但放射线在杀灭肿瘤细胞的 同时,正常组织细胞也不可避免受到照射而产生放射反应, 其中El腔黏膜上皮细胞对放射线较敏感,临床上出现El腔反 应的患者也较多,严重者甚至影响治疗的顺利进行.我科自 2003年1月,2004年6月对I16例鼻咽癌患者加强护理措