收获循证——成都华西之行

收获循证——成都华西之行 2005年3月～7月 用一句话来形容成都之行，在华西，每天都有意想不到的新收获，感激相识相逢的每一位老 师诚挚的指导，珍惜与Reviews共同走过的路。 问的提出 临床医学研究的层出不穷与医务人员有限时间、精力之间的矛盾 世界每年二百多万篇医学文献发表在2万多种杂志，年增长率约6－7％ 内科医师每天需要阅读19篇医学文献 传统教育的缺陷 一项震惊整个医学界的研究 在产科使用的226种方法，经临床试验证明： 20％有效的，即疗效大于副作用 30％有害或疗效可疑 50％缺乏高质量的研究证据 Iain Chalmers 1989 具体问题的提出 A假设一：47岁的绝经期妇女常规妇科检查后，你建议她采用雌激素替代治疗。该患 者拿出一份剪报，该剪报评论了一篇发表在国内著名医学杂志上的文章，并反对使用雌激素， 理由是增加乳腺癌的发病风险。为了说服她，你与她讨论这篇文章，证明绝经后妇女使用雌 激素可降低严重缺血性心脏病的风险，她却指出该期杂志的另一篇文章发现使用雌激素增加 心血管病的死亡率。 B假设二：28岁过敏性鼻炎患者拿给你一篇从因特网上查到的文章，该文章发现最新 抗组胺药的疗效优于市场上现有的抗组胺药，因此他要求开这种新药。 以上的临床问题，我们临床医生如何面对。 如何从众多的良莠不齐的文献中辨别真伪。 如何评价手中的文献的质量。 我们如何对病人作出自信合理的解释。 走进循证医学 循证医学（Evidence-based Medicine，EBM）是把最佳研究证据与临床专业技能和病人 的价值整合在一起的医学。 1971年，已故英国医师Archie Cochrane在其力作“Effectiveness and Efficiency：Random Reflections on Health Care”中提出：“由于资源终将有限，因此应该使用已被恰当证明有明 显效果的医疗保健措施”，“应用随机对照试验证据之所以重要，是因为它比其他任何证据更 为可靠。”1979年，他提出“应根据特定病种/疗法，将所有相关的RCT联合起来进行综合分析，并随着新的临床试验的出现不断更新，以便得出更为可靠的结论”。概括了循证医学 的精髓。 任何临床的诊治决策，必须建立在当前最好的研究证据与临床专业知识和患者的价值相 结合的基础上。——David Sackett 循证医学的概念在1992年由加拿大DME学家Sackett提出1，由加拿大McMaster大学 2的Gordon Guyatt教授领导的研究组于1992年率先启用循证医学这个学名，很快引起国际 医学界广泛关注。有关文章呈指数速度迅速增长，从1992年仅一篇发展到1998年1000多 篇。并有6种有关期刊出版并被翻译成6种语言，其发行量超过175000份（Sackett，2000）。 包括中国在内的13个国家的14个循证医学中心、涉及临床各科的51个系统评价小组，以及Cochrane图书馆先后成立并高效运转。短短的几年，循证医学已经被学术界、政府部门、 企业界等快速而广泛地接受。 1.1. 循证进入中国 国内于1996年引进循证医学，由四川大学华西医学中心（原华西医科大学）留学回国 人员率先带回循证医学信息和技术，在华西创建了中国的循证医学/Cochrane中心。1997年 由卫生部批准正式成立了中国循证医学中心并申请注册中国Cochrane中心。1999年经国际Cochrane协作网批准正式注册为中国Cochrane中心，成为亚洲及中国目前唯一的循证医学 和Cochrane中心。8年来，该中心在循证医学研究、人才培训及宣传、普及方面做了大量 工作，为循证医学在中国及亚洲的发展做出了重要贡献，广州、北京、上海已建立或正在筹 建地区性循证医学中心。 1.2. 循证进入中医 3。在国家卫生部和中医药管理局的高度重视下，循证医学已逐步走进中医系统以华西医科大学中医科，广州中医药大学为首，已在国内最早接受了临床流行 各地中医院校、中医院的教学，科研与临床实践中。中国中医研究院还成立了中国循证医学病学和EBM的培训 中心北京中医循证医学分中心。由此，循证医学在中医学中的运用研究全面开展起来。 2. 2.1. 循证医学的概念 循证医学（Evidence-based Medicine，EBM）即遵循证据的医学，是国际临床领域近年 来迅速发展起来的一种新的医学模式。其核心思想是：任何医疗决策的确定都应基于客观的 临床科学研究依据4。 循证医学的实施步骤简言之包括三个方面，首先是找什么证据(如何提出临床问题)；第二步是如何发现证据(如何决定所要寻找的资料来源及如何有效地使用它们)；第三步是用这些证据做什么(如何迅速测定已找到证据的可靠性、正确性和可应用性，以及如何用于解决 临床问题)。具体进行循证医学的步骤包括：?从病人存在的问题提出临床面临的要解决的 问题；?收集有关问题的资料；?评价这些资料的真实性和有用性；?在临床上实施这些有 用的结果。?进行后效评价 作出系统评价（systematic review，SR）是循证医学的主要工作之一，她是指系统全面 地收集全世界所有已发表或未发表的有关临床研究的文章，筛选出符合质量的文章，进 行定量综合，得出可靠的结论4。 2.2. 循证医学中的系统评价及Meta分析 系统评价（systematic review，SR） “A summary of the medical literature that uses explicit methods to perform a thorough literature search and critical appraisal of individual studies and that uses appropriate statistical techniques to combine these valid studies.”——David Sackett等2000 什么是系统评价？ 全面收集全世界所有有关研究 对所有纳入的研究逐个进行严格评价 联合所有研究结果进行综合分析和评价 必要时进行Meta分析（一种定量合成的统计方法） 得出综合结论（有效、无效、应进一步研究） 提供尽可能减少偏倚，接近真实的科学证据 Meta分析（Meta-analysis）的定义目前尚有不同意见： 狭义《The Cochrane Library》将其定义为：Meta-analysis is statistical technique for assembling the results of several studies in a single numerical estimate. 即Meta分析是将系统评价中的多个不同结果的同类研究合并为一个量化指标的统计学 方法。 广义《Evidence-Based Medicine》书中定义为： A systematic review that uses quantitative methods to summarize the results.——David Sackett等2000 即运用定量统计学方法汇总多个研究结果的系统评价（定量系统评价）。 Meta分析是一种系统评价，而系统评价可以是Meta分析，也可以不是Meta分析。 Cochrane系统评价是Cochrane协作网成员在Cochrane统一的Handbook指导下，在相应Cochrane评价组编辑部指导和帮助下完成的系统评价，其结果发表在The Cochrane Library（光盘和因特网）上。因其质量措施非常严格，被公认为其平均质量比普通系统评价 更高。Lancet JAMA等权威杂志愿意同时或先后发表Cochrane系统评价。 Cochrane系统评价平均质量高的原因：拥有世界上权威统计学家和流行病学专家领导 的方法学工作组进行方法学研究，有不断更新的统一工作手册（Cochrane协作网手册），使用统一的系统评价软件（RevMan），有完善的方法学培训体系，有评价组健全的指导、审稿 和编辑系统，有发表后反馈及修改机制，有完善的临床研究资料库及全面的检索策略以尽量 减少发表偏移。 Meta-分析是由Beecher于1955年最先提出，心理学家Glass GV1976年首次命名的统5，并首次将其运用于教育学研究领域中对多个研究结果的综合定量，后来，这一计学方法研究方法被应用于医学领域，并日益受到重视。80年代国际上即有50种杂志发表各种介绍或应用Meta分析方法的。90年代以来，已发表数以千计的有关Meta分析的论文，涉及医学研究的各个领域，包括病因研究、诊断性试验、防治评价、预后研究等等。Meta分析的基础是建立在全面、系统的对文献研究质量评价基础上，因此，学术界也把对于医学文 献的全面系统的评价称之为“系统分析”，当应用特定的统计方法定量地进行系统分析时称之 为Meta分析。 Meta分析主要用于临床随机对照研究（Randomized Controlled trial，RCT）结果的综合分析。可以说是循证医学实施的核心。1979年，英国流行病学专家Archie Cochrane(已故)首先提出各专业应将所有的随机对照试验(RCT)收集起来进行系统分析。目前，对文献的系 统分析已成为国际上日益受到重视的临床研究评价方法。1992年底，牛津大学首先成立了 以Cochrane命名的中心，随后发展为国际性合作组织。我国在卫生部的领导下，于1997年8月已在华西医科大学开始筹建Cochrane中心，并加入国际性的合作网络。 近几年来，我国医学期刊也陆续发表了为数有限的对Meta分析的介绍。华西医科大学 何俐等最近通过对我国主要的七种神经系统疾病杂志的检索，初步总结和分析50年代以来我国神经系统疾病研究领域随机对照试验的现状，共检出12578篇文章，其中随机对照试验 158篇(含中医28篇)占1．26％。 2.3. 循证与临床流行病学（CE） 临床流行病学（Clinical Epidemiology，CE）是在1938年由美国耶鲁大学John Paul教授首先提出，发展到现代多被称之为DME，她由Design，Measurement，Evaluation这三个词汇构成核心，即设计，测量与评价。在科学研究中，只有通过临床流行病学知识、技能的 培训，才能使从事临床研究的医生和医学生完成高质量的临床随机对照试验（Randomized Controlled Trial，RCT）和其他类型的临床研究，并对前人的研究结果进行客观评价。这样， CC才能据此进行高质量的SR，才能使EBM从中寻找最佳证据，最终利于循证医学的实施， 为患者造福。因此DME是EBM的基础，EBM又是DME的进一步发展和运用。 2.4. 循证医学与Cochrane协作网（Cochrane Collaboration，CC） Cochrane协作网是以已故的英国著名流行病学家和内科医生Archie Cochrane（1909/1988）的姓氏命名，在英国合法注册的一个非赢利性国际学术团体。Cochrane协作网的宗旨是制作、保存和传播有关卫生保健措施的系统评价，为确保系统评价的质量，协作 网成立了由临床流行病学家、生物医学统计学家和医学编辑专家组成的8个方法学工作组，制作了系统评价手册"Cochrane Handbook"和相关软件，1996年Cochrane图书馆（Cochrane Library， CL）以光盘形式正式发行。 循证医学实践的基本过程就是结合临床经验与最好证据对患者进行处理。这个过程包括提出 问题、检索证据、评价证据、结合临床经验与最好证据对患者作出处理、效果评价5个步骤。进行临床循证实践的重要步骤之一是寻找最佳证据。Cochrane图书馆是获取高质量证据的重要来源之一，通过光盘和因特网均可对Cochrane Library进行检索。 • 任何临床的诊治决策，必须建立在当前最好的研究证据与临床专业知识和患者的价值相 结合的基础上。 • ——David Sackett • 定义了临床医学的新模式 • 最佳证据、专业知识和经验、患者需求 • 提出问题 • 检索证据 • 评价证据 • 应用证据 • 后效评价 systematic reviewSR • “A summary of the medical literature that uses explicit methods to perform a thorough literature search and critical appraisal of individual studies and that uses appropriate statistical techniques to combine these valid studies.” ——David Sackett等2000 • 全面收集全世界所有有关研究 • 对所有纳入的研究逐个进行严格评价 • 联合所有研究结果进行综合分析和评价 • 必要时进行Meta分析（一种定量合成的统计方法） • 得出综合结论（有效、无效、应进一步研究） • 提供尽可能减少偏倚，接近真实的科学证据 MetaMeta-analysis • 1、狭义——《The Cochrane Library》将其定义为：Meta-analysis is statistical technique for assembling the results of several studies in a single numerical estimate. 即Meta分析是将系统评价中的多个不同结果的同类研究合并为一个量化指标的 。 2、广义——《Evidence-Based Medicine》书中定义为： A systematic review that uses quantitative methods to summarize the results.——David Sackett等2000 即运用定量统计学方法汇总多个研究结果的（定量系统评价）。 Cochrane • Cochrane系统评价是Cochrane协作网成员在Cochrane统一的Handbook指导下，在相应Cochrane评价组编辑部指导和帮助下完成的系统评价，其结果发表在The Cochrane Library（光盘和因特网）上。因其质量措施非常严格，被公认为其平均质量比普通系统评价更 高。Lancet JAMA等权威杂志愿意同时或先后发表Cochrane系统评价。 Cochrane Library Cochrane • 拥有世界上权威统计学家和流行病学专家领导的方法学工作组进行方法学研究 • 有不断更新的统一工作手册（Cochrane协作网手册） • 使用统一的系统评价软件（RevMan），有完善的方法学培训体系 • 有评价组健全的指导、审稿和编辑系统 • 有发表后反馈及修改机制 • 有完善的临床研究资料库及全面的检索策略以尽量减少发表偏移 提供了产生最佳证据的各种临床科研方法学 提供了评价证据质量的方法学 防治性研究最佳证据的设计 病因学研究最佳证据的设计方案 诊断性试验最佳证据的设计方案 预后性研究最佳证据的设计方案 Cochrane • Cochrane系统评价的制作 • CSR是公认最佳证据之一 • Cochrane系统评价研究就是生产最佳证据 • Cochrane系统评价是循证医学研究的一部分，另一部分是运用证据 • 推动临床医学向循证医学模式的转变，改变临床医师的决策模式 • 推动产生医学最佳证据的临床研究的实施 • 推动产生医学最佳证据的其他类型研究的实施 • 掌握循证医学必须具有四方面过硬的知识和技能为基础 • 1、临床技能 • 2、临床流行病学 • 3、医学文献检索 • 4、医学统计学 • 纸上学来终觉浅，绝知此事要躬行 • 学习循证医学最好的方法是制作一篇系统评价 • 1、提出问题，确定系统评价的题目 • 2、与相关的Cochrane系统评价组联系，申请注册题目 • 3、题目批准后，根据协作网提供的RevMan软件和Handbook制作系统评价的protocol • 4、计划书完成后提交协作网，接受评价组的修改 • 5、修改到编辑部满意后，发表在CL上 • 6、完成SR全文并送协作网审批 • 7、再修改直到发表在CL上 • 8、跟踪本课题的进展，随时更新。 CSR • Traditional Chinese Medicine for Opioid Withdrawal Syndrome. • Cochrane CollaborationµÄDrugs and Alcohol group • RevMan and Handbook • My protocol • ÖÐÎÄϵÍ?ÆÀ?Û 临床医学的发展趋势 • • • 循证治病的过程： 什么是“医学”？ Medicine is a science of uncertainty and an art of probability “” - Sir William Osler - Jan van Gijn1、提出问题 中英急性脑卒中治疗实践调查 2、寻找科学依据 • • • • • 临床研究依据 3 评价证据 • • 急性缺血性脑卒中的特异性治疗 • • • • “ “” “” 卒中：预防更加有效 • • • • • • • 4 应用证据于个体病人 , , , , 4 应用证据于个体的病人(续) • • • • • 证据与临床问题