无反应性结核

看到过两个地方描述无反应性结核： 1、(一)病史 由于本病的发生与机体的免疫状态有很大关系，在病史中注意一些免疫抑制因素，对考虑无反应性结核的诊断十分重要。免疫抑制因素主要有长期使用糖皮质激素及其他免疫抑制剂、肿瘤化疗和放疗、28官移植后长期应用免疫抑制剂、HIV感染和AIDS。 (二)临床表现 无反应性结核是重症血行播散性结核，可累及全身各组织器官，出现各个系统相应的症状体征。 本病多数起病急剧呈暴发性感染经过，持续高热，仅有少数表现为隐匿性起病、不明原因的低热。网状内皮系统多受累，故肝、脾和浅表淋巴结肿大很常见。呼吸道的症状和体征很少出现而消化道及中枢神经系统的症状和体征多见，如食欲不振、腹痛、腹泻、腹水、黄疽、脑膜刺激征、肌力异常、病理反射等。结素试验常呈阴性反应。 (三)检查 无反应性结核为血行结核的一种表现，其咳嗽排菌很少，因此多数病例痰涂片抗酸杆菌阴性。PCR结核杆菌的敏感性高，可以取痰、血、支气管肺泡灌洗液或肝、淋巴结和骨髓的标本作PCR结核菌检查可获较高阳性率，对诊断帮助较大。 血液学的检查：见有粒细胞减少或缺乏，血小板减少，再生障碍性贫血，溶血性贫血，全血细胞减少，类白血病反应、骨髓纤维化，真性红细胞增多症等。 (四)影像学检查 急性粟粒性肺结核，一般在起病后2周左右在x线胸片上能显示粟粒样结节病灶，无反应性结核，由于干酪病灶周围缺乏渗出与增殖病变，即使起病2周以上的胸片也不易发现粟粒样病变，因此易造成本病的误诊或漏诊。于国报道在尸检证实的无反应性结核病中，肺内确有粟粒性结核结节存在，但在胸片上未见到粟粒样阴影。国内报道的无反应性结核病中，约有 2／3病例的胸片无粟粒样病灶显示。 应用CT扫描，可发现普通x线胸片不能显示的粟粒病灶。薄层CT扫描，尤其是高分辨率cT(HRCT)扫描，可清晰显示肺、胸等部位粟粒性结节病变，对无反应性结核病的诊断有重要作用。 (五)活组织检查 无反应性结核病因其临床表现不典型，常缺乏细菌学的依据，因此活组织的检查对其诊断作用更显得重要。及早进行肺、肝、脾、淋巴结和骨髓等活检，取得标本进行组织病理学检查外，要特别注意组织切片抗酸染色查找结核杆菌或用PCR检测结核菌，细菌学的阳性率很高，几乎达100％，对早期的确诊很有帮助。 2、 结核菌L型可引起“无反应性结核病”，结核菌L型缺乏细胞壁中所含的大量磷脂，不能刺激巨噬细胞转变为上皮样细胞与朗罕巨细胞，从而不形成典型的结核结节，但仍能引起干酪坏死，形成“无反应性结核”的病理改变。结核菌L型单独存在所致肺结核的诊断要点如下：①起病缓慢，延误诊断多；②中毒症状轻；③x线显示病变局限多，浸润播散少，干酪灶与空洞多；④痰抗酸染色与培养结核菌阴性；⑤化疗效果差；⑥慢性化过程，病程长；⑦易恶化与复发。 这两个 说法好像不同，一个是指重症的血播肺结核，另一个是L型肺结核感染。 无反应性结核:亦称结核性败血症。为一种严重的网状内皮系统结核病。见于极度免疫抑制患者,如AIDS等。持续高热、骨髓抑制或呈类白血病反应。肝、脾、淋巴结、肺、肾、髓严重干酷性坏死病变,含有大量结核菌,结核结节不多见或很少,而X线胸片表现往往很不明显或不典型。 一篇相关报道： 一位讲师以往患有肾病综合征，曾长期用过皮质激素和环磷酰胺。后来发现肺结核，又开始用抗结核药物治疗。三个月过去了，他的结核病灶不但没有吸收，反而有恶化趋势，痰结核菌依然阳性，近一周来开始发热，体温39℃～40℃。医生给他用了退热药、消炎药都不管用，又给他静脉输注抗生素，依然无效。怀疑“败血症”送省医院抢救。经骨髓穿刺和淋巴结活检才明确诊断是“无反应性结核病”。这是结核病中较严重的一种类型，是一种网状内皮系统受损为主的结核性败血症。因其病理组织学的特征是全身多脏器的，呈粟粒性结核灶，病变以坏死为主，干酪性坏死灶中含有大量的结核杆菌，坏死灶周围缺乏淋巴细胞、上皮样细胞和朗罕氏巨细胞反应，显示完全无防御状态，故得此名。病死率高，近年有增加趋势。解放军总医院(三○一医院)病理科新近报道，在3050例尸检中确诊8例无反应性结核病，从症状加重至死亡最短10天，最长45天，平均34.4天。比其它类型结核死亡快得多。   研究还发现，导致无反应性结核病发生的主要原因是机体免疫力低下，上述8例均患有其它重病或慢性消耗性疾病，2例慢性肾炎，肾功衰竭，行肾移植后；系统性红斑狼疮、病毒性脑炎、胃癌、胆管癌、肺气肿及肺部感染各一例。其中，肾移植、红斑狼疮、脑炎及癌症患者，均长期接受激素、抗癌药及其它免疫抑制剂治疗，免疫功能受到极大损害，这可能正是该型结核缺少免疫细胞反应的原因。医生追问才知道，原来这位讲师在病情加重之前，还一直在用着皮质激素和环磷酰胺，这就难怪他的免疫功能极度低下，给抢救也带来极大困难，半个月后才算脱离危险。   在另一组中也提到，在3个月强化治疗后，98％病人病变均明显吸收，唯一例病灶恶化，究其原因是病人自己加服了强的松已一个多月而引起。强的松明显地抑制了病人的免疫功能，使结核难以控制。