腰椎及腰骶椎融合术后邻近节段的退行性疾病

腰椎及腰骶椎融合术后邻近节段的退行性疾病 腰椎及腰骶椎融合术后邻近节段的退行性 疾病 6l8华中}科杂志2005!Q笙鲞笙l0期 腰椎及腰骶椎融合术后邻近 节段的退行性疾病 赵兴范顺武 随着对下腰痛认谚l的提高和外科技术的进展,腰椎_I乏腰 骶椎融合手术的应州越束越广泛Inf脊往融合术后潜存的各 种并发疗,包括融合中f#体邻近段发的各种病理性变化, 即所渭邻近段退仃性.{炙病也越来越引起人们的重视 一 ,发病机制 邻近段退仃性疾痫确切的发痫机制日前尚未完伞明 了多瞢--认为,卡}#体融介以后邻近体生物力学的变 化是导致本病最重要的L"mehara通过对厂体标本 的生物J学研究发现.艘椎?定后至少对邻近节段产生两 面影响,'先是导致邻近椎休应力集r1l,次是腰椎矢状位 排列顺序的改变对邻近椎体了生理性载荷:他们认 为,为了维持正常的矢状化和重心的稳定.节段融合导致 的腰椎牛理性前凸三夫将通过增加邻近段的活动来代偿 研究HJJ,即使仅行2.的Ijf『凸丢失.也将明影响到腰椎的 正常机能.从而引起邻近段的各种痫理变化Kumar等分 析r83例腰椎融合术患秆的影像学资料后发现.腰椎生理 性前凸的丢失部分是通过臧小骶椎倾斜ffj度来代偿的,而平 均28.的骶椎倾斜角度意味着患荇站}{l『髓天节开始处于相 对的届曲位.此时对股骨f的牵张J将转移至腰椎.从而 对融合椎体邻近的节段产E异常载简1.aznnec等的研究 也证实,骶椎倾斜角度的减小下腰痛仃明显的相关性Eek 等学者认为,腰椎融合改变r正常的腰椎活动.引起邻近 椎体活动度增加,椎r日J盘爪J升",擀体单位面积}载衙 增加,加速了邻近椎体和中f#蕊的退变Schlegel等认为,腰 椎融合以后矢状位和碰状位的失平衡邻近节段的退行性 疾病巾起重要作.何动物实验研究也建立了腰椎及腰骶椎 融合以后邻近+卜段退变的模Phillips等…通过对兔腰卡f#融 合模型的研究,发现融合段邻近柞Ih】蕊较对照组发生了更 "的研究狗腰椎融合 加明的退变类似结论Olsewski等 模型实验巾得到证实,他仃l也认为融之后邻近节段的异常 活动和应力改变是引起退变的主要 虽然很多学者通过对临床病例的…性分析,尸体标本 及动物模型研究证实了物力学改变邻近节段退行性疾 病发生发展rfI的作川,fIl是Penla等时52例前路腰椎融合 术患者进行rlO年随访发脱,术前r类似疾病但未接 受手术治疗的患者比较,腰桁前路融合术其邻近节段的退 变没明增加Hamhl~等13的研究也得到类似结论 Chou等对32例年龄超过6O岁的腰椎融合患者进行r至 作者单位:310016杭州,浙汀大学医学院附属邵逸夫医院骨科 fhin』October2005,Vot.25,No.10 ? 综述? 少4年随访后发现,邻近段的不稳定并非为融合引起椎 体活动度的增加,而是由于腰椎的自然累积退变所引起.由 于缺乏前瞻性临床研究,研究的对象和方法也不尽相同,冈 此自然退变和融合以后生物力学的改变在邻近节段退行性 疾病的发生中所起的作用究竟有多大目前还不十分明确. 二,病理变化 邻近节段退行性疾病常见的病理变化包括邻近节段不 稳定,椎管狭窄,椎问盘退变,关节突关节肥大性关节炎,椎 体应力性骨折,脊柱侧凸及黄韧带肥厚等,mKumar 等s认为最常见的病理变化为骶椎前移,而Zhang等则认 为关节突退仃性火节炎和椎管狭窄足最常见的病理改变: Shah等通过CT扫描发现,超过3O%的腰椎融合患者产生 了邻近节段火节突关节的功能紊乱Etebar等19对l25例腰 卡f#融合患者进行44.8个月随访.在所有邻近节段退行性疾病 患者中有39%发生腰椎滑移,33%椎问盘突和(或)关节 突肥厚导致椎管狭窄.28%发生邻近椎体应力性骨折,l7%发 生脊柱侧凸,且多数患者同时仃多种病理改变 邻近节段退变的发生牢随患者手术后时间的延长而逐 渐增加Ghiselli等随访2l5例腰椎融合患者.5年后有症 状的邻近节段退行性疾病发生率为l6.5%.1O年时为 36.1%:而Park等2复习相关文献后发现.平均随访44.8个 月时邻近节段退行性疾病的发生率是5.2%.164个月时为 l8_3%:南于研究对象和方法不同,对于邻近节段退行性疾病 的定义也不一致,此各家报道邻近竹段退变疾病的发生率 相差颇多一 fH有一点是肯定的.即随着随访时间的推移.其发 生率是逐渐增高的 融合节段上,下邻近节段的退行性疾病发生率也不尽相 同,一般认为'大侧节段的发生率较尾侧节段高Lai等 分析发生邻近节段退行性疾病的23例患者的资料后发现, l9例为头侧邻近节段不稳定,3例为尾侧邻近节段不稳定.1 例为跳跃性段不稳定:Zhang等"存研究脊柱融合对邻近 段的影响时也得到了类似的结论 ,相关冈素 腰椎及腰骶椎融合后邻近节段发生退行性疾病的可能 相关冈素较多,其巾有关融合节段长媳的争议最多通常认 为,融合节段越多,对腰椎llF常的生理功能影响越大,邻近椎 体受到的异常载荷越强,邻近节段发生退变的可能性则随之 增加Etebar等对125例患者进行平均44.8个月的随访后 发现,发生邻近节段退行性疾病的病例巾有78%融合节段超 过两节.Wimmer等"回顾分析l20例行单节段和多节段融 釜2—00—510』j焦25整10CI1inJOrthoD,October2005,Vo1.2.!Q 合的病例资料后得…类似论卡H观,存动物实验巾也得 到证实.t洲等!研究】8例牛腰骶卡f#融合模型后发观,融 合i了段越K,发生邻近段退性变的f』【会越大:但Penta 等12对】08例腰椎I11_『路融合小.患并随】0年以上发现,邻 近段性疾病的发融合段的K鲰无相关性,l太1此 他们i人为邻近段性疾痫更nr能足个体差异造成的 Kun1ar等的研究也nI口J】,邻近段进仃十牛疾病的发生率不 I六{为融合段的延长增JJI1Lnt(?h等对J1体标本进行研 究,分刖通过融合k和】,S.来观察】活动度的变化,融合 k和I,S.,L?存欠状fI的活动度分删为7.8.和9.0., 侧厢活动度分刖为I4.5.平1l12.8.,轴旋转度两者相似一l太J此 他们认为,融合骶中f#行朱增加L1的i动度,避免腰,骶中隹融 合也不会明减少邻近段退?性跌的发生:Kumar等5 也认为m合是跨越骶椎j邻近节段行性疾病的发 无相天性管如此.仪从生物力学的鹱书原1考虑.临床上 决定腰椎融合术时也nr能避饱过多段的融合 术.I1脊杜结构的损伤程也是邻近段退行性疾病发 生的相父岽之一,术l-脊柱后构(棘突,棘上韧带 等)的完整性-『明降低邻近段退?性疾痫的发生一Lai等! 的一组柞弓根螺钉定仃后外侧融}斤随访6年以的病 例巾,棘突,棘L韧带你组火侧邻近段退行性疾病的发 生率为65%,对照组为243%:尾侧邻近段退行性疾病的 发生率分为0和56%,两组莠肄统汁学意义:他们指出, 如果椎板切除减压的范罔超过融合的弛,邻近节段退行性 疾病的发牢将明增加.此如何减厂K和融合之间找到 一 个平衡点,既能够满足充分减Jli的要求义小会增加发生邻 近节段进行性疾病的可能性,是一个值骨科医生不断探索 的题 融合疗法与邻近段退性疾病的发生密切相关一Park 等的研究表明,经椎弓根螺钉同定片法较其他内固定方法 和不片j内同定的融合术虹容易发生邻近节段退行性疾病.其 原是使HJ椎r)根螺钉的过程巾拗仍r邻近节段的火 突关节Etebar等也认为,使用器做?腰椎融合术的患者 邻近节段遄i性疾病的发乍率将明增加但在不使用内 定的融合术r1l,似天的发生明增』J『lWlfitecloud等的 愉床研究,11,5例非器触融合的患者,4例发生了假关.而 l2例使川器触融合的患者,只2例发似天节:Chtu等u 随访了32例腰椎前路手术的老年患并后发现,邻近节段邀 行性疾病的发生与融合段和融合的器倾尤明显相关性冈 此,单纯为r减少邻近段退性疾痫的发而避免使用椎 弓根螺钉融合术是不恰的 保持颔椎的生理性f凸和IE常的骶椎倾斜度对防止邻 近节段邀"性疾病的发生具曩要的意义I.azennec等认 为,腰骶椎融合以后,骶惟倾斜角度的减小-j术后腰痛有明 的关系Kumar等对83例腰椎巡?忤疾病而行融合术 的患者进行分析后发,正常的颈椎Ijfnl和骶椎倾斜度组发 生邻近节段行性疾病的慨率较对照组低,两者差异有统汁 学意义 当然,患者的年龄,性刖,嗜好及术I1i』诊断等因素也同样 - 619 可能影响邻近节段退行性疾病的发生,吸炯被认为是引起邻 近节段退变的一个重要诱因.Etebar等'分析一组随访病例 后发现.在邻近节段退行性疾病患者巾20%有吸炯嗜好;同 时还发现.绝经的女性更易发生邻近节段的退变.Guigui等认 为.椎间盘退行性疾病本身就可能已经累及到了邻近节段, 因此与腰椎滑移患者比较更容易发生邻近节段退行性疾病. Lai等认为,年轻人与老年人相比,具有较强的髓核,纤维 环及前,后纵韧带的支持,因此抵抗腰骶椎融合术后引起的 力学改变的能力相对较强.邻近节段退行性疾病发生的可能 性也相应降低一Shah等l贝1认为邻近关节突关节功能紊乱与 年龄,性刖,融合的部位,术前诊断无关:Kumar等5也认为邻 近节段退行性疾病的发生与性别无关 四,治疗 困扰邻近节段退行性疾病患者的症状往往是长期慢性 的腰痛,腿痛及间歇性跛行保守治疗包括口服止痛药,理 疗,疼痛触发点注射药物,硬脊膜外注射类同醇激素等. 而最近的研究则倾向于再次手术治疗 手术治疗主要适用于经正规保守治疗无效的腰腿痛患 者,影像学I:主要表现为邻近椎体的不稳定和椎管狭窄.邻 近椎体不稳定主要是指明确的腰柞滑移或腰椎动态摄片时 椎体滑动超过4mm,伴或不伴椎体屈伸时角度变化大于 10.=Chen等!'和Lai等22认为邻近竹段退行性疾病的手术 治疗要遵循两个原则,一是广泛的椎板切除和关节突关节面 的切除;二是通过自体骨移植和椎弓根螺钉进行牢崮的内固 定Chen等21认为椎管狭窄的主要病理变化为硬脊膜外的纤 维化,冈此存减压的过程中容易引起硬脊膜的撕裂和神经根 的损伤:他们认为,为了防止硬脊膜的损伤广泛切除关节突 是必要的下天节突可用骨刀从关节突关节中仔细分离.并 完整切除,然后用小的咬骨钳去除侧隐窝顶.这个过程中往 往有1/3的L关节突被切除,这样狭窄椎管的神经根即得到 松解,如果伴有硬脊膜在脊柱中线方向的粘连,可用手术刀 小心地予以分离拆除原有的椎弓根螺钉,安装直径稍大的 螺钉,使其稳定地拧入原先的钉道,同时行自体髂骨植骨 Okuda等分析后路腰椎椎体间融合术后发生邻近节段退 行性疾病的病例时发现,如邻近椎体滑移超过3mm.过屈位 相邻椎体问上下终板成角大于5.则需要再次行后路腰椎椎 体问融合术;如无邻近节段不稳定.只需行椎板切除单纯减 niGertzbein等行椎问盘摘除,椎板}刀除加融合治疗明显 退行性椎管狭窄的患者4例,重新给新的内同定器械,所 有患者均达到了骨性愈合 虽然后路减,坚强内同定术在治疗邻近节段退行性疾 病中得到j'J泛应用,但是更多节段的融合将进一步加重生 物力学的改变,加速未融合节段的退变而弹性[司定则比较 好地解决了这些问题,达到更加符合,仨理功能的骨性融合. 降低邻近节段退变的发生率30,31但是弹性同定容易发生椎 弓根螺钉和连接杆的断裂,且邻近节段本身受到异常的载 1奇,活动度加大常导致断钉和断卡_r的发生因此.使用弹性固 定治疗邻近节段退行性疾病还需要进一步研究 椎问盘置换术为治疗邻近节段退行性疾病开辟了新的 ? 620?华骨科杂20l0旦鲞盟_! 途径.它最人程度地存J脊仕的运动,,恢复了惟间隙 高度.维持JfI确传导和分布.州防止再次发牛邻近 段退变f1'干!『极的意义Kimf川柞间盘置换术治 }J『研J患苫,均取得_『满 疗冈中f#融合fjl起邻近1段遐变的 意疗效他J认为,传统的减融合术即他冉完美,也可能会 为再一次减少了脊运动1段,』JI】J.卜物力学的改变而 增加再次发邻近节段退变的险;l侮问盘置换水仪保 存_『脊的运动单元.避免J.物J学进一步改变和取自体 骨值骨引起的发癌,infH会给再次后路术增加太大的 难度『六i此,严格掌握于术迅J证的挺F,椎间盘置换术 可能是治疗邻近段退仃性疾病的想选择 五预防 管[]存邻近段退变性疾的机制和有关冈索等 很多疗两还木达成以.但术lm准确地分析和邻近段 的不稳定冈索,尽可能缩短融合段,选择合适的内同定方 法,术叶l{l保护后结构f棘突,棘『M带等1和邻近关突 关的完H:,保持脊付,人状f和冠状f的平衡及纠正不良 的,#活习惯(如吸【)等对预防和降低邻近段退行性疾病 的发生有极意义 参考文献 1HilibraudAS.RoblfinsM.~lljal'TiltsegTlnntdegenelationalltladja— t'entsegllltntsPase:thee(1llsIJPI1(P'(1t,.phialfusion?SpineJ. 2004.4(6Su!Ip1):l90—194. 2Park}).(;artonHJ.(;ala,C.Pfal~llja,(l】lgmentdiseaseafter lumbm'orhlmbosacralfl1H()I1:1.ilIfth(1ifI—Iature.Spine.2004. 29:l938-1944. 3Chen,)lJ.1aiPI.ChenI.HAdja(一H1finstahilit'afterinstrunwnte(1 lumbarfusion('hang(;uugMellJ2003.26:792—798. 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(收稿日期:2004—12—23) (本文编辑:马英) ? 肖皂,? 中国康复医学会修复重建外科专业委员会第十五次学术交流会 暨《中国修复重建外科杂志}20周年庆祝会征文通知 rrl围康复医学会修复畦建外科专,l委员会第十五次学 术交流会暨叶1l修复建外科杂志20庆祝会定丁 2006干r5月lfl存编州IfJF,此次会议…『fl国康复医学 会修复重建外科々业委员会主办,椭建科大学第一附属医 院承办欢迎令【q各地从啊修复重建外科l'作及相芙专业的 医务人员踊跃投稿.会议Ii:?鹏i}Ij_陶内并家进行专题讲 座及举行《rrl围修复重建外科志》创川2()周庆祝活动 文范:骨科,整形外科,烧伤科,外科,显微外科, 头颈外科,肿瘤外科,【_J腔颌【m外科,天奔外科,普外科,神经 外科,泌尿外科,嚎复科,眼科,T科,吠科等学科领域从 事组织器官修复.J蕺建的旗础研究,临J术l'作,生物材 料的研制lj开发 义内容:机体组!器霄缺托!修复-J造的基础理沧, 欢迎订阅《中国临床解剖学杂志》 rrl『Ji}iI禾斛削学忠》是…并的f味鼾午剖学家钟世 镇院十于l983创办,…f-解削学全办的基础医学类 核心期川本刊能充分反映我HI床解剖学领域的新进展和 新成就,是解削学基石:I;研究刊^『禾应川f}j台的学术同地. 侧重发表j临『术应ttj解削:父的学术论并和信息主要栏 曰仃:述评,心川解剖,实验研究,临I未,t物,J,『fi}i床研究, 综述,技术'法,短篇报道等陂对象为做外科,手外科, 骨科,整形外科,冲经外科,泌尿外利.,川:『j】外利.,胸心血管外 科,颌面外科,耳舁咽喉外科,rrl医外科以及影像科医师和解 剖学T作肯 本刊被俄罗斯《文捕杂,,}-文心I9】川要日总览》, 欢迎订阅《中国矫形外科杂志》 本刊是日前罔内骨科期川巾惟一?,川刊,并经国家科技 部信息中心及北大高校i,F审々家认可的lfl旧科技论文统计 源驯刊和外科:类核心f=IJ多来持m…川床,面向基 层的办刊宗旨,灾…实川悱,息广,llI『效性快等特色. 受到广大渎行的肯睐2006水川继续竹办『{J宗旨不变, 主要栏闩不变,继教项f1变,定价不变.川我们的热忱服 务,做广大渎者,作者的忠实川友欢迎继续}f阅,继续投稿 实验研究及临床l作报告:创伤愈合机制的实验研究与临床 研究:组织器官损伤后功能康复:乍物材料在修复重建外科 领域的研究歼发及应用:周嗣神经损伤修复的研究及进展: 影像技术及维模拟技术存修复重建外科领域的应用:颅颌 面畸形的临床治疗成果;骨,软骨,肌腱,角膜,皮肤,神经等 组织T程学的研究成果及进展:微外科技术的应用及研究 进展;躯十及四肢畸形的矫形外科治疗等力'面的内容一 投稿论文要求4000字以内,摘要400,600字.用Word 文打印,附3.5寸软盘也可通过电子邮件投稿.Email: qizuolianglh@yahoo.corn.cn截稿【_j期:2006年1月31日 投稿请奇:J海巾黄浦区制造局路639号上海第二医科 大学附属第九人民医院整形外科颜俊浩收.邮政编码: 2000l1请存信封f注明"会议征文"亨样 中同科学引文数据库,国家科技部万数据库,《rrl国学术期 刊(光盘版)》,CMCC,中文科技期刊数据库等列为数据来源及 统计源期刊 本刊铜版纸印刷,彩随文,印刷,装帧精美,国际标准 大l6开,1l2贞,双月刊,定价l2.00元/册f全年72.00元1 2006年的征汀T作已经开始,欢迎到当地邮局订阅.邮发代 号46一l08:本刊编辑部亦可随时为广大渎者代办邮购f免邮 寄费): 通信地址:f州市同和南方医科大学《rrl国临床解剖学 杂志》编辑部,邮政编码:5l05l5电活:(020)6l648203.传 真:(020)6l648202=Email:chjcana@fimmu.corn 儿订阅本刊者向本刊投稿时附l年汀『蒯收据复印件可免 交审稿费,并免费参加继续医学教育地学习.2006年定价: 铜版纸每期10.00元,全年240.O0元(国各地邮局发行,邮 发代号:24—097);胶版纸每期6.25元,个年150.00元(本刊 编辑部自办发行)邮局_;I_=款地址:山东省泰安市第88医院 骨研所杂志编辑部,邮政编码:271000联系电话,传真: (0538)62l3228.Email:zgjxwkzz@public.taptt.sd.en