清创缝合手术同意书模板

武冈市人民医院 手术知情同意书 科室：门诊  床位：  姓名： 年龄：岁 住院号： 术前诊断：右多处软组织玻璃割裂伤 麻醉方法：局麻 拟行手术名称：清创缝合术 手术中、术后可能发生的情况及注意事项： 1、麻醉意外 2、损伤周围血管神经、术中大出血 3、术中据探查所见情况调整手术 4、术中需行伤口扩创，探查伤口，做相应处理 5、术后伤口感染，皮肤软组织坏死 6、术后疤痕挛缩，肌腱粘连，致患指功能障碍，活动受限 7、伤口皮肤缺损缝合不拢，必要时植皮 8、术中术后难以预料的心脑血管、肺病变 9、其它难以预料的意外发生 如果发生上述意外情况和并发症，医生将按有关诊治常规积极救治病人，但不能保证病人在术中和术后不发生上述意外情况和并发症。患方经医生告知，已经充分了解上述情况，同意手术并承担手术风险。 患者签名：          患者身份证：              日期： 如果患者为未成年人、或丧失意识或思维障碍，由监护人或亲属代签手术同意书。如直系亲属需要对患者本人隐瞒病情，由家属提出申请签署手术同意书，并承担有关的法律责任。 家属/监护人签名：                      身份证号码： 与患者关系：                                        日期： 主管医生签名：                日期：