经电子支气管镜氩等离子体凝固治疗气道狭窄

经电子支气管镜氩等离子体凝固治疗气道狭窄 经电子支气管镜氩等离子体凝固治疗气道 狭窄 l87O ? 论着? 重庆医学2006年lO月第35卷第2O期 经电子支气管镜氩等离子体凝固治疗气道狭窄 崔社怀,毕玉田,洪新,曹国强,雷文惠,韩爱军 (第三军医大学大坪医院野战外科研究所呼吸内科,重庆400042) 摘要:目的探讨经电子支气管镜氩气刀治疗在气道狭窄中的临床疗效.方法使用ERBE300 型氩气刀治疗器经电子 支气管镜对17倒气道狭窄患者进行治疗,其中7例支气管肺鳞癌,腺癌2例,低分化癌1例, 细胞类型未定的肺癌3例,支气管 结核狭窄l例,2例气管囊腺癌和l例气管良性肉芽组织增生.以病变狭窄获得再通临床症状 改善的疗效进行评价.结果l7 例患者进行了43次氩气刀治疗(12例3次,4例2次,l例5次).完全有效l1例(64),部分有效 4例(23),轻度有效2例 (11).结论经电子支气管镜氩气刀治疗气道狭窄是安全有效的,值得临床推广应用. 关键词:支气管狭窄;氩等离子体凝固;电子支气管镜 中图分类号:R56223;R768.1文献标识码:A文章编号:167卜8348(2006)20—1870—03 Treatmentofbronchostenosisbyargonplasmacoagulationwithbronchoscopy CU1She—h”n,BIYu—tia”,H0NGXin,eta, (DepartmetltofRespiratoryDiseases,DapingHospital,ThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400042,China) Abstract:ObjectiveToevaluatetheefficacy,indicationsandthepossiblesideeffectsofargonplasmacoanlation(APC)using withbronchoscopyinthepalliativetreatmentofmalignantairwayobstructionsand/orbleeding.MethodsTheAPCequipmentin— ctudedanargonplasmacoagulationprobe(APCP),anargongassource,andahigh—frequencysurgicalu nitwithAPCmode(Erbe APC300,ErbeElectromedizin,Tubingen,Germany).TheAPCPconsistedofaflexibleteflontubewithanouterdiameterof2 mmandalumenof1.5mm.whichwasplacedintheworkingchannelofflexibleendoscope,Totall7patientswithbronchostenosis wereselectedandtreatedwithAPCviabronchoscope,including7casesofsquamouscellcarcinomaofbronchus,lcaseofendo— bronchialtuberculosis.2casesofcystadenocarcinoma,2casesofbronchialadenomaandlcaseofgranulationtissuehyperblasto— sis.Thelocationoftheairwaylesions,thedegreeofobstruction,dyspneaindexandcomplicationwereall evaluated.ResultsFull effectivenesswasachievedin11cases(64),partialin4cases(23),mildin2cases(11).ConclusionAPCha sproventobe easytOperform,rapidlyeffective,safeandwelltoleratedbythepatient,evenafterrepeatedapplication.T hisstudyhighlightsthe valueofendoscopesAPCinthepalliativemanagementoftracheobronchialneoplasms. Keywords:bronchostenosis;argonplasmacoagulation;bronchoscope 目前外科手术切除仍是治疗非小细胞肺癌(NSCIC)的主 要措施,但是有相当大的一部分NSCIC患者在得到确诊时, 由于肿瘤本身的扩散或远处转移,已经失去外科手术切除的机 会.为了改善患者的临床症状和生活质量,以及延长生存期, 临床学者往往采用姑息治疗的措施对患者进行有效的治疗. 其中包括激光,微波,氩气刀等.氩气刀实际上是一种应用高 频电流将氩气流(等离子体)电离,以非接触性方法使达到组 织凝固的方法,又叫氩等离子体凝固(argonplasmacoagula— tion,APC)疗法.将氩等离子体用导管经电子支气管镜导人 气道内对气道内肿物或其他病灶进行治疗的方法,国内外报道 不多….我科应用该方法治疗了l7例气道肿瘤等所致狭窄的 患者,现报道如下. 1对象与方法 1.1对象2005年1O月,2006年4月对l7例气道肿瘤性 狭窄患者进行了治疗(1),其中男14例,女3例,年龄23, 72岁,平均(56.8?l5.2)岁.其中支气管肺鳞癌7例,腺癌2 例,低分化癌l例,细胞类型未定的肺癌2例,左主支气管结核 狭窄l例并进行球囊支气管扩张,2例气管囊腺癌其中l例植 入气管支架,l例气管良性肉芽组织增生.l5例恶性肿瘤患者 为管内型病变,所有患者均有腔内病灶和不同程度的气道狭 窄. 1.2仪器德国ERBEAPC300型氩等离子体凝固器; BF260电子气管镜(E1本Olympus公司):外径6.0mm,活检 操作孔道直径为2.8mm;氩气刀导管(德国ERBE公司):为塔 夫伦管,直径l_5mm,长度l_5m. 1.3器械准备电子支气管镜常规消毒.氩气刀导管以 75乙醇浸泡消毒备用.检查仪器是否正常,连接氩气刀导 管,橡胶电极板,接上电源,打开开关,打开氩气瓶气阀,按 “任意键”排气2次,调节气流速度(以0.3,2L/min为宜), 调节操作模式,调节输出功率30W.治疗前需进行体外预试 验:将导管前端对准验证器头部,脚踏开关,每次l,3s,导 管前端应产生短暂蓝红色火光,说明仪器工作正常]. 1.4操作方法患者取平卧位,将电极板放置于一侧大腿 下,与皮肤直接接触.术前30min给予度冷丁针50mg肌肉注 射.按电子支气管镜操作常规,局部麻醉后电子支气管镜经 鼻孔进入气道,先观察病变情况并采集图像后,将电子支气管 镜尖端部置于距病灶约2cm处.将氩气刀导管经电子支气管 镜活检孔导人至病变部位,前端伸出电子支气管镜尖端部出现 黑色标记,直至病灶上方约0.5,lcm处,脚踏电凝开关进行 治疗,每次1,2s,按照支气管腔中心点开始,依次对支气管腔 内的病变进行治疗,并覆盖绝大多数可见肿瘤,通常治疗时间 控制在lh之内.治疗后退出氩气刀导管,观察局部治疗情 况.氩气刀治疗后,病灶表面泛白,甚至出现炭化样变.每次 治疗后3d内行电子支气管镜检查,以了解治疗效果.如发现 局改善:c3)轻度冉效:狭窄改善不足鲫,但经引流一 驶窄远端肺{iII炎症消散;(4)无效:临床}.无主观和客观改善证 据 表】氟气刀治疗患者一览表 2结果 2.1氲气刀治疗肿瘤性气道狭窄的疗技评ffi”17例患者进 行了d3状氩气7]浩疗f12例3次.4例2趺,L例5趺).完 全有鼓11倒f64),部分有效4例【23).轻度有效2例 (I】). - r,1 I?’I图】氨气刀治疗前.支气管腔肿瘤电子气管镜图 2.2呼吸困难改善情况(i)17例患者治疗后呼吸固难均不 同程度得列改善.症状改善最明显的】6例(94)病变部位较 局限特别指出的是,l例25岁的气管囊性癌患者.严重的呼 吸固难,随时发生窒息可能.经氩气刀切除气道肿瘸井植入支 架使患者转危为安.达到丁抢救患者生命的功效.(2)肺不张: 肿螬台并肺不张者2例.经氯气刀洽疔后.肺:张得到复张一结 果满意(3)肺部感染:肺不张造成的支气管引流不畅-合并细 菌感染的5倒患者.经氩气刀治疗后,梗阻解除.支气管引流通 常.肺部感染在短期内得到有效挎制 图2氩气刀治疗后.支气管腔肿瘤电子气管镜图改变 2.3并发症冶疗过程中所有患暂均闻到异常的刺激性气 味.并有轻度咳嗽:?例患者(制)术巾或术后有轻微啕i}1I: 适,一般可以忍受.无需特殊处理.术后2,3d内症状均自行 消失全部患者治疗过程中局部无滑动性il{J】IL.术后4d由一 半患者出现痰中咳出量不等的坏死枸;治疗后1d予以胸部x 线透视.未发现气胸,纵隔气肿厦皮f气IIlP.1例冶疗后2d出 现下肺节段肺年张经气管镜复查.哦出分泌物.肺不张消除 3讨论 经气管镜介入治疗.目前临球有多种方法如微波,激光,冷 陈,氧气刀等.其各有优缺点羌于氯气刀治疗气道狭窄的报 道,国内外文献并不多见II.根据文献,氢气刀怍?的机制足: 氯气为一种惰性气体.在高频电流作用下氯气流可发生电离. 电离后的氲离子柬具有导电性.通过单扳技术.使其从高频 输出电极均匀流向组织,井以非直接接触方式集中于与之最 接近的一个点.通过热效应使组织失活和止血.同时氩气 刀强烈的干撮怍用可使组挛缩,达到浩疗作用氡离子 束币仅沿高频输出电投作轴向直线导流,电可怍侧向,放射状 和环绕状导流,如同在搜索导电的出血创呵或病灶闭此. 对于探头最近的区域.它并非一定直线行进,其凝固方向不 是由导管喷出口方向决定+而是决定于导管喷出口到组织的 最短距离氩气刀尤其适合位于角落部位”病灶此外,根 据物理学啄理.氲离于柬具有一种趋向运动.即从已经凝血 的高阻抗组织转向仍在出血的或尚未充分凝m的低阻抗待治 疗组织,最终自动彤成均匀的治疗效粜. 氩气刀治疗的适应证包括:气管支气管管壁良性或恶性 病灶和气道狭窄;气管镜可视范围内气管,支气管的局部出血, 特别是弥漫性出血;及各种肉芽肿疾病的治疗由于氦气刀 高频输出电板输出的电流撬增大为切割电流时,在电极周围 形成氩气隔离层,将电扳周围的氧气与电极隔离开来.减少r 电极工作时的氧化反应.这样在切割时冒烟少组织学研究 显示.氯气刀与电凝疗法所引起的组织凝固坏死相似.但 是氩气刀引起的凝固更为表浅,且氩气刀无明显的热传导,氩 气刀治疗气道狭窄完全和部分有效为53.轻度有效32I, 本组治疗结果比文献报道效果好,可能与病例人组曲标准有 关.特别足本组1例25岁的气管囊性癌患者.常稳定的平台 期.当加压时间继续延长,电流产生了更多的热量,导致微通 道中缓冲液各分子,离子的运动加速,溶液的电离平衡突然被 破坏,反映在电流上即显示出突然下降又突然上升的趋势,此 时,微通道内的液体成分发生了改变,我们用精密pH试纸检 测的结果也证明整个通道中液体的pH值发生了变化,不再是 性质均一的液体,这时的缓冲液已失去缓冲作用,并对其中发 生的生物化学反应有阻碍作用.因此,在本实验使用的芯片上 采用TE缓冲液(pH=7.2,pH一7.8)进行试验,试验时间应 控制在I,?期(pH一7.2,在5.06min之前;pH一7.8,在5.7l rain之前)完成,超出这个范围.缓冲液的性质会不稳定.从而 影响实验的结果. 本实验研究表明,在采用电渗驱动的微流控芯片系统中, TE缓冲体系是一个比较理想的芯片缓冲体系,它可承受高电 压,在短时间内性质稳定,对微通道中的生物活性物质影响不 大.但是,随着加压时间的延长,高电压可引起TE缓冲液的 成分改变,对芯片内的生物活性物质产生影响,例如细胞,酶及 具有生物活性的蛋白质等.因此,为了保证微通道内的生物活 性物质不受干扰,实验应在缓冲溶液发生性质变化前完成.由 于微流控芯片的反应体系微小.使得保持芯片微反应环境的稳 定性显得尤为重要,故充分掌握在高电场的作用下微通道中缓 冲液性质改变的趋势是生物医学实验成功的关键. 参考文献 [1] E2] BreslauerDN,LeePJ,LeeLP.Microfluidics—basedsys— ternsbiology[J].MolBiosystems,2006,2(2):97 潘静,黄辉,郑小林,等.微流控芯片用于AFP快速检测 重庆医学2006年10月第35巷第2O期 的研究[J].重庆医学.2006.35(6):510 [3]WalkerGM,ZeringueHC,BeebeDJ.Microenvironment designconsiderationsforcellularscalestudies[J].Iab Chip,2004.4(2):9l [4]黄辉,郑小林,蒲晓允.微流控芯片技术在生物学中的应 用[J].重庆医学,2006,35(10):950 Is]FarokhzadOC,KhademhosseiniA.JonS,eta1.Mi— crofluidicsystemforstudyingtheinteractionofnanopar— ticlesandmicroparticleswithcells[J].AnalChem,2005, 77(17):5453 [6]IiuBF.OzakiM,HisamotoH.eta1.Microfluidicchip towardcellularATPandATP—’co~ugatedmetabolicanal—- ysiswithbioluminescencedetection[J].AnalChem, 2005.77(2):573 L7]XiaFQ,JinWR,YinXF,eta1.Single—cellanalysisby electrochemicaldetectionwithamicrofluidicdevice[J].J ChromatographyA,2005.1063(1-2):227 78]TangGYanDYangC.eta1.AssessmentofJouleheat— inganditseffectsonelectroosmoticflowandelectro— phoretictransportofsolutesinmicrofluidicchannels[J]. ElectrophOresis,2006.27(3):628 [9]XuanX.XuB,SintonD.eta1.Electroosmoticflowwith Jouleheatingeffects[J].LabChip,2004.4(3):230 [10]CrabtreeHJ,CheongEC,TilroeDA.eta1.Microchip injectionandseparationanomaliesdueIopressureeffects [J].LabChip.2003.3(3):14l [11]HoriuchiK,DuttaP.Jouleheatingeffectsinelectroos— moticallydrivenmicrochannelflowsEJ].IntJHeatMass Transfer,2004,47(14—16):3085 [12]XuanX,SintonD.LiDQ.Thermalendeffectsonelec— troosmoticflowinacapillary[J].IntJHeatMassTrans— fer,2004,47(14一l6):3145 (上接第187l页) 功效.这种效果确实让人鼓舞,值得临床重视.对于气道狭窄 较长者可结合气道球囊扩张,使气道狭窄得到解除,本组l例 支气管内膜结核患者就是采用上述措施,患者最终康复出院. 氩气刀治疗的组织穿透较浅,仅为2,3mm,只要操作得当,一 般是很安全的.有报道氩气刀治疗可并发气胸,纵隔气肿及皮 下气肿等,一般不严重,可自愈,尚无需特殊处理的报道. 结合文献和我们的体会,氩气刀治疗中应注意的是: (1)氩气刀治疗功率一般应控制于50W以下,每次治疗时间一 般不超过5s,否则可造成严重组织损伤,出现并发症;(2)氩气 刀治疗时导管喷头应距病灶1cm左右,否则坏死组织会阻塞 导管喷出口,影响氩气流量和治疗效果;(3)导管喷出口在治 疗时有一定热效应,应选用耐高温的支气管镜,如Olympus BF260;(4)治疗时导管要伸出支气管镜插入部前端lcm以上, 以防喷出口喷出的高温气流损伤支气管镜;(5)氩气刀治疗后 定期复查支气管镜,了解气道局部病灶治疗情况并及时清除 坏死组织;(6)氩气刀治疗时一般不予吸氧,以防遇高频电流点 燃后伤及气道. 参考文献 [1]Vonk—NoordegraafA,PostmusPE,SutedjaTG.Broncho scopictreatmentofpatientswithintraluminalmicroinva— siveradiographicaIlyoccultlungcancernoteligiblefor surgicalresection:afollow—upstudy[J].LungCancer, 2003.39(1):49 KellerCA.HinermanR,SinghA,eta1.Theuseofen— doscopicargonplasmacoagulationinairwaycomplications aftersolidorgantransplantation[J].Chest,200l,ll9: l968 CrostaC,SpaggiariI.StefanoAD,eta1.Endoscopicar— gonplasmacoagulationforpalliativetreatmentofmalig— nantairwayobstructions:earlyresultsin47cases[J]. LungCancer,2001,33(2):75 Freitag1.Interventionalendoscopictreatment[J]Lung Cancer,2004,45(Suppl2):S235 GrundKE.StorekD,FarinG.Endoscopicargonplasma coagulation(APC):firstclinicalexperiencesinflexible endoseopy[J].EndoscSurg,l994,2(1):42 白冲,李强,徐浩,等.纤维支气管镜氩离子凝固治疗气道 狭窄[J].中华结核和呼吸杂志,2003,26(7):424 ]]]]]