中西医联合治疗社区获得性肺炎专家共识

中西医联合治疗社区获得性肺炎专家共识（2014 版） 上海市中西医结合学会急救医学专业委员会 上海市中西医结合学会重症医学专业委员会 上海市医师协会急诊科医师分会 执笔人：熊旭东 钱义明 陆一鸣 王倩 李淑芳 谢芳 何淼 施荣 汪海慧 社区获得性肺炎（CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。CAP是常见的社区感染性疾病，随着我国人口的老龄化，该病的发病率有逐年上升的趋势，在对全国范围的CAP 流行病学调查报道较少。就上海市而言，据统计，每年发生CAP 约为26 997 例次，估计发病率为145.35/10 万，提示上海市CAP发病水平不亚于上海市报告的部分乙类传染病 [1]。在过去的40 年里，尽管在抗菌药物使用上已有很大进步，但CAP的病死率几乎没有改变 [2]，因而CAP 已成为突发性公共卫生事件，对其预防控制也已是不可忽视的问题。 CAP 主要有咳嗽、咳痰、发热等特点，与中医学“风温”、“肺热病”类似，现统称为“风温肺热病”。现代医家多参照“风温”、“肺热病”来进行辨证施治，并有着十分丰富的实践经验，取得了很好的临床效果。近年来有关中医药治疗CAP的临床与基础研究也日益受到重视并取得一定进展。本专家共识集本专业数十名专家学者临床经验，在目前西医诊治CAP 的基础上加以中医辨证施治，充分发挥中西医联合治疗CAP 之优势，旨为广大临床医师提供诊疗思路。 1 西医诊断标准 1.1 CAP 的临床诊断依据 [3]： ① 新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛；② 发热（体温≥38 ℃）； ③ 肺实变体征和（或）可闻及湿性啰音； ④ 白细胞计数（WBC）＞10×109/L 或＜4×109/L，伴或不伴细胞核左移； ⑤ 胸部 X 线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1～4 项中任何1 项加第5 项，并排除肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎等疾病后，可确立临床诊断。 1.2 社区获得性重症肺炎诊断标准 [3]：出现下列征象中１项或以上者可诊断为社区获得性重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时，建议收住重症加强治疗病房（ICU）治疗： ① 意识障碍； ② 呼吸频率（RR）≥30 次/min ； ③ 动脉血二氧化碳分压（PaO2）＜60 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），氧合指数（PaO2/FiO2）＜300 mmHg，需行机械通气治疗；④ 动脉收缩压＜90 mmHg ； ⑤ 并发脓毒性休克； ⑥ X 线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48 h 内病变扩大≥50%；⑦ 少尿：尿量＜20 mL/h，或＜80 mL/4 h，或并发急性肾衰竭需要透析治疗。 1.3 CAP 的病原学诊断：目前，CAP 最常见的病原体为肺炎链球菌，其次为流感嗜血杆菌和肺炎克雷伯菌 [4-9]，其他非典型病原体也有逐年上升的趋势，目前病毒性肺炎中尤以甲型流感（甲流）和禽流感导致的肺炎越来越受到重视。痰是最方便且无创伤的病原学诊断标本，但痰易被其他细菌污染。在采集、送检及实验室处理时必须加以规范。血清学标本应采集急性期及恢复期的双份血清标本，且应间隔2～4周，主要用于非典型病原体或呼吸道病毒特异性抗体滴度的测定。CAP 常见病原体检测标本种类及方法见1。 表1 常见病原体检测标本和方法 病原体 标本种类 显微镜检查 培养 血清学 其他方法 流感嗜血杆菌 痰液，经纤维支气管镜、人工气道吸引或经防污染毛刷（PSB）采集的下呼吸道标本，支气管肺泡灌洗液（BALF），血液，胸腔积液，尿液 革兰染色阴性（G-）； 涂片染色检查，如发现G- 短杆菌有助于诊断 ＋ 检测流感嗜血杆菌抗原成分 酶联免疫吸附试验（ELISA）检测特异性免疫球蛋白IgM 抗体 肺炎克雷伯菌 同上 G- ＋ 荚膜肿胀实验   肺炎链球菌 同上 革兰染色阳性（G+）球菌 应2h内送检，不适合4℃保存 荚膜肿胀实验检测， 引起疾病血清型 有20 多种   金黄色葡萄球菌 同上 G+，葡萄状排列， 无芽胞、荚膜 ＋   动物试验、血清学、MIF 及ELISA 等 嗜肺军团菌 同上 嗜肺军团菌（FA） ＋ 间接免疫荧光分析法（IFA）、酵素免疫分析法（EIA） 尿抗原测定             肺炎支原体 鼻咽拭子、双份血清 - ＋ 颗粒凝集（PA）、EIA、补体结合（CF）   肺炎衣原体 同上 - ＋ 肺炎衣原体微量免疫荧光试验（MIF）、补体结合（CF）、EIA               甲流 同上 （RT-PCR）检测流感病 毒核酸 - － 血清甲流病毒特异性中和抗体测定 实时聚合酶链反应 禽流感（H5N1、H7N9） 同上 - － 病毒抗原型特异性鉴定 同上                             2 中医病因病机 本病根据其临床表现多属于“风温肺热病”范畴。主要病因病机为感受外邪，肺失宣肃和正气内虚，脏腑功能失调，病理产物积聚。 风热或风寒之邪侵犯机体，首先犯肺，引起肺的宣发肃降功能下降，出现咽痛、咳嗽、咳痰等症状。或肺本有伏热，外邪入侵，正气与之相搏，热、毒充斥于体内，出现高热、口干、口渴等症；甚则出现神昏、出血等征象。 年老体弱或久病宿疾等原因引起机体正气虚损，脏腑功能失调，导致痰、湿、瘀等病理产物积聚。痰浊内生，复感外邪，上干于肺，肺气上逆，出现咳嗽、咳痰、痰稀色白等；痰与热邪搏结，痰热壅盛，出现发热、咯黄稠痰等证候。痰热伤阴耗气，日久出现气阴两虚之证，症见咳嗽、痰少，汗出，口干等。 总之，疾病初期病邪轻浅，病位在肺卫，表现为风热闭肺证。外邪袭肺，肺失清肃，或正气虚损， 脏腑功能失调，痰湿内生，表现为痰浊阻肺证。外邪传里，或内有蕴热，邪正相争，肺气壅滞，出现痰热壅肺证。痰热伤阴耗气，日久出现气阴两虚之证。若病情难以控制，疾病进一步传变，逆传心包，或邪陷正脱，可表现为神昏谵语、喘脱、厥脱等症 [10-11]。 2.1 辨证分型 2.1.1 风热闭肺证： ① 证型特点：咳嗽频剧，气粗或咳声嘎哑，咽痛，咳痰不爽，伴口渴、鼻塞流黄涕、头痛、身热、恶风等表证，舌红苔薄黄，脉浮数。② 治法：疏风清热，宣肺止咳。 2.1.2 痰热壅肺证： ① 证型特点：咳嗽咳声气粗，痰多，质黏厚或稠黄；或喉中有痰声，胸胁胀满伴咳时引痛，身热，面赤，口干，舌红苔黄腻，脉滑数。② 治法：清热泻肺，豁痰止咳。 2.1.3 痰浊阻肺证： ① 证型特点：咳嗽痰多，咳声重浊，晨起为甚，痰色白或带灰色，质黏腻或稠厚，伴胸闷气憋，腹胀，食少，大便时溏，舌淡白，苔白腻，脉濡滑。② 治法：燥湿化痰，理气止咳。 老年患者及久病之人常因高龄或体内固疾，本身气血阴液不足，卫外功能低下，已变生气阴两虚之证，在此基础上则更易感受外邪而生痰浊。同时，老年及久病患者不但易于发病，同时易于传变。风温热邪，邪热伤阴，久羁不解，易深入下焦，下竭肝肾，导致真阴欲竭，气阴两伤。因此，老年患者因痰热伤阴耗气，或病久气虚多汗伤阴，都易出现气阴两虚之兼证 [12]。此时多见咳嗽无痰或少痰，痰黏难咳，气短，乏力，口干，自汗，盗汗，手足心热，舌质淡红，少苔或苔花剥，脉细数。治宜益气养阴，润肺止咳。 3 西医治疗 治疗的关键为合理选用抗菌药物，初始治疗72 h 后症状无改善或一度改善又恶化者，视为治疗无效。无效或恶化者统称抗菌治疗无反应性肺炎，原因包括抗菌药物抗菌谱未覆盖责任病原体、细菌耐药、并发症和非感染性疾病误诊。处理的关键是分析和查明原因，而非频繁更换抗菌药物 [13]。 3.1 轻症 3.1.1 门诊治疗：① 青壮年、无基础疾病CAP 患者：选择青霉素类（青霉素、阿莫西林等）、多西环素（强力霉素）、大环内酯类（阿奇霉素）、第一代或第二代头孢菌素（头孢拉定、头孢丙烯、头孢克洛）或呼吸喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星等）。② 老年人或有基础疾病CAP 患者：选择第二代头孢菌素单用头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛或联用大环内酯类（阿奇霉素）；β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂单用或联用大环内酯类；呼吸喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星等）。 3.1.2 住院治疗：① 非病毒性：静脉注射（静注）第二代头孢菌素单用或联用静注大环内酯类；静注呼吸喹诺酮类；静注β- 内酰胺类/β- 内酰胺酶抑制剂单用或联用注射大环内酯类；头孢噻肟、头孢曲松单用或联用注射大环内酯类；② 病毒性：抗病毒治疗，甲型H1N1、H5N1、H7N9 对神经氨酸酶抑制剂（奥司他韦、扎那米韦）敏感，对金刚烷胺和金刚乙胺耐药。 3.2 ICU 治疗（社区获得性重症肺炎章节） 4 中医药治疗 4.1 风热闭肺证 4.1.1 推荐方剂 4.1.1.1 银翘散加减：药物组成为金银花、连翘、芦根、桑叶、杏仁、黄芩、苏子、炙甘草。原方源于清代吴鞠通的《温病条辨》，具有疏风宣肺、止咳化痰之功效。现代药理学研究表明，银翘散具有抗菌、抗炎、抗过敏、镇痛、增强免疫等作用，与抗菌药物联用在治疗肺炎初期风热闭肺证方面疗效确切 [14]。 4.1.1.2 清瘟败毒饮加减：药物组成为生石膏、板蓝根、柴胡、生地黄、知母、黄连、黄芩、桔梗、牡丹皮、金银花、甘草、连翘、玄参、瓜蒌、枳实、厚朴。原方出自清代余师愚《疫疹一得》，具有清热解毒、化痰泻浊的功效。该方结合口服左氧氟沙星治疗风热闭肺型CAP，在改善症状、外周血白细胞和促进炎症吸收方面具有较好的疗效 [15]。 4.1.2 推荐注射剂 4.1.2.1 热毒宁注射液：主要成分为金银花、青蒿、栀子，具有清热疏风解毒的功效。热毒宁注射液联合抗菌药物治疗CAP 不仅在总有效率与治愈率方面有显著疗效，且明显减轻咳嗽、咳痰症状，缩短发热时间，加速炎症吸收，且未见明显不良反应 [16-17]。 4.1.2.2 双黄连粉针剂：主要成分为金银花、黄芩、连翘，具有疏风解表、清热解毒的功效。应用双黄连粉针剂与抗菌药物联合治疗CAP，在综合疗效、肺部湿啰音消失时间、X 线恢复正常时间作用明显 [18-19]。 4.1.2.3 痰热清注射液：主要成分为黄芩、熊胆粉、山羊角、金银花、连翘，具有清热化痰解毒的功效。痰热清注射液联合第二代头孢菌素治疗风热闭肺型老年CAP 的临床疗效与咳嗽、咯痰等症状积分的改善均有优势 [20]。 4.2 痰热壅肺证 4.2.1 推荐方剂 4.2.1.1 麻杏石甘汤加味：药物组成为麻黄、生石膏、杏仁、芦根、桔梗、浙贝母、黄芩、炙百部、款冬花、炙甘草等。原方出自《伤寒论》，具有清泄肺热、止咳平喘的功效。该方结合西医常规基础治疗CAP 的临床总疗效、中医证候疗效、体温复常时间、主要症状和体征消失天数，平均治愈天数、X 线所示炎症吸收天数、治疗后中医证候指标积分、治疗后5 dWBC、降钙素原（PCT）等指标均较单用西药明显改善[21-22]。 4.2.1.2 千金苇茎汤加减：药物组成为芦根、鱼腥草、生薏苡仁、冬瓜仁、枇杷叶、杏仁、桃仁、黄芩等。原方出自《备急千金要方》，具有清肺化痰、逐瘀排脓的功效。该方联合西药治疗CAP 可明显提高临床总有效率和生活质量评分 [23]。亦可采用麻杏石甘汤联合千金苇茎汤加减，配合西药治疗痰热壅肺型CAP，能够取得较好的临床愈显率 [24]。 4.2.2 推荐注射剂 4.2.2.1 喜炎平注射液：主要成分为穿心莲内酯磺化物，具有清热解毒、止咳的功效，该药可明显改善患者的发热、咳嗽、咳痰症状 [25]。