肌肉消融综合症[汇编]

肌肉消融综合症[汇编] 肌肉溶解综合症 横纹肌溶解的病理生理及诊治 苏 磊 孟繁苏 《中华急诊医学杂志》 2007年第11期 横纹肌溶解综合征(rhabdomyolysis, RM )指一系列因素影响横纹肌细胞膜、膜通道及其能量供应的多种遗传性或获得性疾病导致的横纹肌损伤。细胞膜完整性的改变，细胞内容物漏出，包括肌红蛋白(myoglobin,Mb)、肌酸磷酸激酶(creatine pphos-phokinases, CPK) 等酶类以及离子和小分子毒性物质，常常伴有威胁生命的代谢紊乱和急性肾衰竭(ARF)。1881年Fleche 首先报道了由于肌肉压迫所致的横纹肌溶解症，20世纪70年代以后相继报道了中风、中毒及感染等非创伤病因所致的横纹肌溶解(NRM)。 1 病因 由创伤所致的横纹肌溶解曾命名为间隙综合征及挤压综合征。间隙综合征指肢体因创伤或受挤压后骨筋膜间隙压力增高造成的神经肌肉缺血的局部现;而挤压综合征是指直接创伤或缺血-再灌流所 损伤的全身系统表现。广义上讲，横纹肌溶解是由于骨骼肌造成的肌 破坏导致细胞内容物释放入血和从尿排出的综合征。除了创伤因素外，非创伤因素包括遗传性病因、过量运动、肌肉挤压、缺血,代谢异常、极端体温、药物毒物、感染等因素均可导致横纹肌溶解。 1(1 创伤性 任何原因造成的大面积肌肉损伤或缺血，均可导致横纹肌溶解，包括直接和间接损伤。 1(2 非创伤性 尽管横纹肌溶解最早是在创伤患者中发现，但是目前非创伤因素造成的横纹肌溶解至少是创伤性横纹肌溶解的5倍以上。 (1)过度劳累 由于能量代谢的底物利用障碍或缺乏造成的劳累型横 纹肌溶解，多发生于剧烈运动，如军事训练、举重、马拉松长跑之后。 (2)肌肉缺血 由于休克、碳氧血红蛋白血症、哮喘、溺水等造成的全身广泛肌肉缺血;局部包扎过紧、长时间使用抗休克衣及空气夹板等造成局部肌肉缺血;外科手术时间过长及脊髓损伤造成的机体制动时间过长;另外，由于肝素诱导的血栓、跳水导致的气体栓塞、脉管炎造成的动脉和静脉的阻塞。 (3)过度的高温和低温 冻伤或者过热可造成横纹肌溶解。 (4) 电解质和渗透压的改变及代谢性疾病 电解质紊乱(低钾、低磷)、严重水肿、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷、甲状腺机能减退等代谢性疾病均可导致横纹肌溶解，报道不多，但可致命。 (5) 遗传和自身免疫性疾病 遗传紊乱引起的糖原和脂类代谢紊乱可造成横纹肌溶解，主要表现在家族史、儿童发病率高、易复发、与运动无关的肌肉坏死，可以不伴发肌红蛋白尿，包括肌肉萎缩、多肌炎、皮肌炎、McArdle'病、棕榈酰肉毒碱转移酶缺乏及呼吸链酶缺乏造成的横纹肌溶解。 药物和酒精 据文献报道，引起横纹肌溶解的药物达150余种，部分他汀类降脂药物(洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀)引起横纹肌溶解已经明确;如果他汀类药物与其他药物(红霉素、甲红霉素、阿齐霉素、伊曲康唑、华法令、双香豆素、地高辛、吉非贝齐、环孢素、氯唑沙宗等)合用时发生横纹肌溶解的机会增加，酗酒也是导致横纹肌溶解的原因之一。 (7) 感染 感染是造成横纹肌溶解的原因之一，流感病毒是引起横纹肌溶解的最常见的病毒，单纯疱疹病毒、EB病毒、柯萨奇病毒及爱滋病病毒感染引起的RM也有报道，但其确切的发生机制尚不十分明确;军团杆菌是引起横纹肌溶解的最常见细菌，也有链球菌属、沙门氏菌属等的报道。 2 诊断标准 2(1 临床及实验室特征 (1)不同程度的肌肉肿胀和肢体无力; (2)黑“茶色”小便提示肌红蛋白尿; (3)肌酸激酶及其他肌酶(转氨酶、醛缩酶、乳酸脱氢酶等)均升高; (4)肌酐、尿素、尿酸升高;高K ，、低或高Ca，、高Pa3， 及代谢性(乳酸)酸中毒; (5) 血小板减少或D，C; 部分可发热，白细胞升高; (7)30%患者合并急性肾功能衰竭; 创伤性常伴有低血容量休克代谢紊乱及心脏受损。 2(2 实验室检测方法及评估 (1) 肌酸磷酸肌酶 (CK)及其同工酶作为一种主要的肌酶，当肌细胞损伤或死亡时CK释放入血，血浆CK>1000 U/L提示肌肉损伤，当CK>20 000 U/L时出现肌红蛋白尿，排除其他原因造成的损伤可以诊断为肌肉损伤。心肌、骨骼肌和脑中均存在CK，为进一步鉴别CK的来源，常做同工酶，正常人CK-MB/CK<1,，当其比值介于1%,3,时，可以提示为骨骼肌受损。 (2)血、尿肌红蛋白检测为阳性。 (3)酰基肉毒碱作为筛选脂肪酸氧化疾病相关的横纹肌溶解确切病因的指标。 (4)尿二羧基酸排泄作为确定相应的酶缺陷的代谢肌病或横纹肌溶解的判断指标。 (5)分子点突变分析用以诊断与中链酰基辅酶A脱氢酶(MCAD)缺乏相关的代谢性肌病及横纹肌溶解。 长链甘油三脂负荷实验或禁食试验，以了解酮体衰竭协助诊断脂肪酸代谢障碍肌病及横纹肌溶解。 (7)99Te-Pyrophoshate Scintigraphy用以评估横纹肌溶解程度。 2(3 病理改变 (1)肌活检显示，50%的横纹肌溶解患者无肌肉损伤症状，因此，肌肉活检并非诊断非创伤性横纹肌的必要手段，病理可见，横纹肌组织部分肌纤维消失，间质炎细胞浸润。 (2)肾活检显示，当合并有急性肾功能衰竭时，远端肾单位有肌红蛋白管型形成;近端肾小管坏死，上皮细胞脱落;单克隆抗体En Vision法阳性。 ----------------------------------------------------------- --------------------- ----------------------------------------------------------- --------------------- 3 并发症 横纹肌溶解在临床上很多时候是通过其并发症发现的，包括电解质紊乱、代谢性酸中毒、低血容量、肾功能衰竭、弥漫性血管内凝血及急性肌肉萎缩。高钾血症会危及生命，治疗比较棘手，因为尽管血钾高，但总体钾是缺少的。由于乳酸大量生成，加上尿酸、磷酸盐、硫酸盐及血钾，导致机体处于严重酸中毒状态。高钾血症、低血容量等因素导致机体肌红蛋白性肾功能衰竭。33,横纹肌溶解患者最终发生肾功能衰竭，相反，7,,15,的急性肾功能衰竭原因是横纹肌溶解。 3(1 急性肾功能衰竭 肌肉坏死使大量液体流到第三间隙，造成有效血容量减少导致低血容量休克;肌损伤后细胞坏死溶解，释放钾、磷酸、乳酸、肌球蛋白和肌酸激酶，经静脉回吸收进入血液循环造成高钾血症、酸中毒;大量的肌红蛋白对肾小管的直接损害以及造成肾小管腔阻塞，引起急 性肾功能衰竭;潜在的血管活性物质引起肾缺血，从而降低肾小球滤过率。 3(2 炎症反应及MODS 横纹肌溶解后，血清中TNF-α浓度增高，继之，,-6等促炎介质大量释放，这些细胞因子和炎症介质的大量释放促进内皮损伤，导致机体炎症反应的发生。机体在横纹肌溶解后的内皮损伤和凝血功能损伤的共同作用下促进脓毒症的发生和发展，病情进一步发展为MODS。 4 治疗 4(1 一般治疗原则 (1)阻止进一步肌肉损害 去除可逆性导致肌肉损害的因素，如间隙综合征，采取的措施包括迅速去除受压的肢体并转移到医院，使制 动的肢体放松，去掉抗休克衣等。 (2)纠正低血容量和肾脏缺血 一旦发生横纹肌溶解则应尽可能早期输入大量液体，保证血容量及稀释已经到达肾脏的肌红蛋白。 (3)促进肌红蛋白从肾脏排出 应用碳酸氢钠碱化尿液。甘露醇通过促进肌红蛋白里Fe2，的释放，减少肌红蛋白对肾小管的直接和间接毒性作用、潜在的血管扩张作用，可提高肾血流，减少肾缺血状态;同时作为自由基清除剂，减轻自由基对肾脏的损害。 (4)血液净化疗法 横纹肌溶解时肌酐、尿素氮及血K，的浓度迅速提高，早行持续性肾脏替代疗法(CRRT)可以有效降低肌酐、尿素氮及血钾浓度。肌红蛋白的分子量为17 000，不能通过透析膜，血浆置换可以清除肌红蛋白。以上治疗可以缩短肾功能恢复时间，对横纹肌溶解的治疗起到重要的作用。另外，横纹肌溶解时大量的炎症介质释放，CRRT对清除炎症介质、避免其他脏器的继发性损害具有重要意义。 4(2 创伤性横纹肌溶解的治疗 挤压伤现场急救及早期处理包括解除挤压外力、妥善固定伤肢、 抗休克、抗感染、碱化尿液等处置。需要指出的是，挤压伤及挤压综合征的发生与肌肉缺血及筋膜腔内压力升高有关，伤情较轻者一般可先制动肢体，密切观察。如果肢体迅速肿胀，远端血液循环障碍，应及早切开筋膜腔，充分减压，以改善肢体循环、减少有害物质吸收。对于延误诊治的患者，一经确诊，应及时施行减压术，亦可望获得良好的预后，必要时可考虑截肢。 4(3 运动性横纹肌溶解症的治疗 治疗的关键在于早发现、早诊断、早治疗，及时处理并发症，防止病情进一步恶化。当肌肉损伤100 g,球蛋白水平超过5,15 mg/L时，尿色变成棕色或黑色尿，提示运动性横纹肌溶解可能导致肾脏损害，应引起高度的重视。 横纹肌溶解是肌肉受到损伤后大量肌细胞释放到血液循环中的一组综合征，创伤和非创伤的多种原因都可以导致其发生，可引起电解质紊乱、酸中毒、凝血障碍、低血容量及急性肾功能衰竭，诱发sepsis和MODS，严重者可以致死。由于其损害具有“原发性”和“继发性”的特征，因此，有专家提议应该把横纹肌划为另一个重要脏器。干预措施包括早期监测、去除诱因、碱化尿液、利尿及血液净化等。发生横纹肌溶解的患者需要严密监护。早期诊断、及时干预对其预后至关重要。 ----------------------------------------------------------- --------------------- 恶性高热】 北京大学第一医院麻醉科 许幸 恶性高热(Malignant hyperthermia，MH) 为一种遗传性肌病，以高代谢为特征，病人接触到某些麻醉药物后触发。 发病可在麻醉后数小时。非去极化肌松药可延迟发作。 发病机制是肌浆网钙离子的重摄入减少(重摄入是终止肌肉收缩必不可少的)，由此引起肌肉的持续挛缩，产生高代谢症状:代谢性酸中毒、心动过速、高碳酸血症、糖原分解、低氧血症、高热。 某些病人可在发病前多次接触触发药物而不发病。典型的MH由 succinylcholine(Sch) 或挥发性麻醉药物触发. 【发病率和流行病学】 * 中国:无资料 * 西方统计:具有MH遗传素质在人群中:1/10000， 麻醉发病率: 在小儿为1/ 15000，在成人为 1/ 50000，男多于女。 死亡率约10%. * 日本:1960年第一例报道，麻醉发病率:1/70000，男/女=3.6/1 * 并不是有遗传素质的人，使用触发药物后必然发病。 * 在没有特效治疗时死亡率达到80%，在有特效治疗时为10%。 【病因学】 常染色体显性遗传，患者子女有50%的几率患此病。 F?FMH+M?M= F?M+F?M+FMH?M+FMH?M=1/2 20%的患病家庭发现在第19对染色体上决定 ryanodine receptor(a calcium release channel) 的基因突变。另外还发现两个突变基因 fc20 和 fc34 但不涉及 ryanodine receptor.表现出本综合征在遗传学上的多态性。 【临床特点与诊断】 MH初期的症状是PetCO2增高和PaO2下降，心动过速和心律失常, 肌僵(肌松剂不能缓解), 呼吸急促 (有自主呼吸者). 无法解释的心动过速通常是第一个症状。 另外的症状有:高热和紫绀。当怀疑是MH, 以下实验室检查有助于诊断:血气(代谢和呼吸性酸中毒)、高血钾、高血钙、高血磷、creatine kinase levels >1000 IU, 肌红蛋白尿(咖啡色,61.6%)。所有这些检查有助于诊断，但不是决定性的。 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,, MH的诊断性检查 有以下特点的病人应做诊断性检查 * 斜视 * 运动性肌痛 * 易发热 * 肌红蛋白尿 * 肌肉疾病 * 不耐受caffeine 诊断检查金标准:halothane-caffeine 挛缩试验(85%的特异性和100%敏感性)。 活检的肌肉(通常是股外侧肌肉2g)分别浸泡在 1-3% halothane和 caffeine溶液中，发生肌肉收缩的速度和张力异常增高。 Creatine phosphokinase (CPK)在70%的病人中增加，过筛. MH的治疗 MH早期诊断及治疗可使死亡率为0。 Dantrolene(硝苯呋海因) 是特效药，可有效地控制钙离子依赖性的肌肉收缩和高代谢状态。 恶性高热(MH)为一种发生于骨骼肌的药物遗传性疾病,1,，呈常染色体显性遗传,3,。常由含卤素的挥发性麻醉剂或者去极化肌松药诱发,1,。过去由于缺乏认识及特异性的治疗死亡率非常高。近年多个研究表明骨骼肌肌浆网上的ryanodine受体(钙释放通道)与MH的发生密切相关，决定ryanodine受体蛋白转录的基因突变可导致发病,1,。 MH的主要症状: petCO2增高和paO2下降、心动过速和心律失常、肌僵、呼吸急促、高热和紫绀。实验室检查:血气(代谢和呼吸性酸中毒)、高血钾、高血钙、高血磷、CK >1000 IU, 肌红蛋白尿。如果没有及时诊断或治疗死亡率超过70,,1,。早期诊断及特异性治疗可使死亡率为<5%。本例患者的表现均符合MH的临床特点。Dantrolene是目前唯一有效的治疗恶性高热的药物 ,他通过直接或间接的抑制骨骼肌细胞肌浆网上的ryanodine受体来抑制骨骼肌的兴奋收缩偶联,2,。诊断明确或者怀疑MH时除了去除诱因之外应尽早应用Dantrolene(因该药来源困难，我们经多方联系未有提供)。 本例患者在术中及时发现PetCO2的变化，并在第一时间做出了准确的诊断和积极的处理，及时去除了诱因，迅速控制降温、维持循环稳定，为治疗的成功打下了良好的基础。本例患者早期即出现了严重的肝肾功能衰竭，肌酸激酶上升超过20000，并伴有致命的内环境紊乱(血PH<6.9， BE>-15)国内尚无类似病例报道。我们认为在转入ICU后充分的器官支持特别是早期进行CVVH治疗是抢救成功的关键。CVVH不仅可以维持血液动力学稳定，清除溶质及代谢产物，替代肾脏功能，还可以减少组织氧耗，稳定水电解质的平衡，也可以为营养支持创造条件。同时有效地呼吸功能支持，肝功能的保护，并发症的积极处理以及早期营养支持之患者在没有特异性药物治疗的情况下获救。 我国既往椎管内麻醉率>70,，罕有MH病例报道。随着全麻比例的增加，MH的发生也逐渐上升，我们需要对MH加强重视，建立具备特殊治疗药物及设备的MH治疗中心。使MH病人得到及时的救治。