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【2016年】老年急性重症胆管炎52例临床分析【临床医学论文】

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【2016年】老年急性重症胆管炎52例临床分析【临床医学论文】【2016年】老年急性重症胆管炎52例临床分析【临床医学论文】 临床医学论文-老年急性重症胆管炎52例临床分析 【关键词】 急性重症胆管炎 【摘要】 目的 探讨老年急性重症胆管炎(ACST)的早期诊断及治疗效果。方法 总结我院住院60岁以上的老年ACST患者52例的临床资料。结果 52例中,手术组44例,治愈38例,死亡6例,非手术组8例,经保守治疗好转2例,死亡6例。结论 老年ACST的早期诊断、早期手术对降低急性重症胆管炎病人的死亡率有极重要的意义。 【关键词】 急性重症胆管炎;老年;早期诊断;治疗 随着社会老龄人...
【2016年】老年急性重症胆管炎52例临床分析【临床医学论文】
【2016年】老年急性重症胆管炎52例临床【临床医学论文】 临床医学论文-老年急性重症胆管炎52例临床分析 【关键词】 急性重症胆管炎 【摘要】 目的 探讨老年急性重症胆管炎(ACST)的早期诊断及治疗效果。方法 总结我院住院60岁以上的老年ACST患者52例的临床。结果 52例中,手术组44例,治愈38例,死亡6例,非手术组8例,经保守治疗好转2例,死亡6例。结论 老年ACST的早期诊断、早期手术对降低急性重症胆管炎病人的死亡率有极重要的意义。 【关键词】 急性重症胆管炎;老年;早期诊断;治疗 随着社会老龄人口的增加,老年急性重症胆管炎(ACST)日渐增多,本病症是一种凶险的外科急腹症,死亡率较高。1992年3月,2004年11月间我院收治60岁以上ACST 52例,现将我们的诊治体会报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组52例,男24例,女28例,年龄60,83岁,平均72.5岁。发病至就诊时间5h,8天,多数在24,72h。既往有胆管系统结石病史26例,14例既往有胆囊或胆管手术史。合并有高血压、冠心病、慢支肺气肿、心律失常、心功能衰竭、糖尿病等内科疾病48例,其中有12例同时存在2,3种不同系统疾病,15例出现过休克。全部病例均符合1983年中华医学会重庆分会提出的ACST诊断,1,。 1.2 临床表现 52例均有不同程度右上腹部或剑突下疼痛,有典型胆绞痛病史者21例,占40.4%;有超过腹部2个象限以上范围的压痛及腹肌紧张者28例,占53.8%;有寒战、高热者19例,占36.5%;低于36? 7例,占13.5%;伴有不同程度黄疸者29例,占55.8%;出现谵妄、烦躁或嗜睡等精神症状39例,占75.0%;出现脉搏加快、血压不稳或下降者15例,占28.8%;血WBC,1.5×109/L 43例,占82.7%。 1.3 治疗方法 本组52例中,手术治疗44例,因病情危重或家属拒绝手术治疗而行保守治疗者8例。其中手术组中行胆囊切除、胆总管切开取石+T形管引流35例,胆囊造瘘术5例,胆总管十二指肠吻合手术3例,胆总管空肠吻合术1例。 1.4 结果 手术组治愈38例,死亡6例(占13.6%)。非手术组经抗感染、抗休克、保护重要脏器功能等抢救,2例病情好转,另6例经抢救无效死亡。死亡率在手术组和非手术组差异有显着性。 2 讨论 2.1 老年ACST临床特点 老年ACST多具有Charcot三联征(腹痛、高热寒战、黄疸)一般表现,但又具有其独特的临床特点,2,。主要表现:(1)腹痛多不剧烈,腹膜刺激征不明显,但全身中毒症状重,甚至出现精神症状,即Reynold五联征。本组具有典型胆绞痛病史仅占40.4%,典型腹膜刺激征者53.8%,3例术中发现胆囊坏疽穿孔,而病人却无明显腹痛及腹膜刺激,出现临床表现与病情分离。因此,必须充分认识老年ACST症状的特殊性。(2)感染重,但高热寒战较少。本组典型寒战、高热者仅占36.5%,7例体温在36?以下,7例经手 术或保守治疗均死亡。因此,寒战、高热不应作为老年ACST的主要诊断依据,而体温在36?以下或不升,更应引起重视。动态监测血WBC及分类,尤其是中性粒细胞的动态变化有助于感染程度的判定。老年病人即使不完全具备Charcot三联征,也不能排除本病的可能,如出现五联征才确诊和处理为时已晚。(3)病情发展迅速、休克发生率高,易发生多器官功能障碍综合征(MOF)。本组有28.8%住院时已出现不同程度的中毒性休克症状,8例死亡。由于老年病人肝脏解毒功能减弱,网状内皮系统功能受损,当胆管梗阻、感染、积脓时,大量内毒素进入血中引起休克,不及时治疗可导致MODS或MOF。因此,预防和早期治疗是降低并发症和病死率的重要步骤。(4)合并症多,死亡率高。本组48例均有不同程度的内科合并症,12例同时存在2,3种不同系统的疾病,给诊断和治疗带来很大的困难,处理尤为棘手。 根据老年ACST的临床特点,以下几点有助于确诊:(1)既往有胆系感染、胆石病史或胆道手术史;(2)不同程度的Charcot三联征;(3)胆囊肿大压痛或肝区叩击痛;(4)肝功或肾功损害;(5)B超或CT扫描提示肝内外胆管扩张或结石影等;具备(2)和(5)即可确诊。 2.2 早期手术,加强围手术期处理 胆道梗阻导致胆道高压,感染性胆汁逆流入肝脏血窦,进入血液循环,引起全身脓毒血症,3,。梗阻作为ACST的首要矛盾,及早进行胆管减压引流无疑是紧迫、合理、必要的治疗措施,4,。本文资料表明非手术组病死率远比手术组为高,由于老年人病情复杂,对急诊手术耐受差,术者顾虑手术难度和危险性大而难以当机立断。我们认为有些病人经积极处理后,病情可出现一时性改善,但不要把暂时现象看作病情转归或替代外科引流,而要抓紧这一手术良机积极手术治疗。本组有6例其中4例家属有顾虑而未积极手术,当病情出现恶化时,虽然采取手术治疗,但机体已发生不可逆病变而死亡。而另有3例中毒性休克并发冠心病、房颤、肺部感染、肺气肿的高危病 人,在严密术中监护下,及早施行胆管减压、引流而挽救了生命。我们认为,ACST经确诊即有绝对手术指征,高龄和休克并非手术禁忌,手术的难度也不应成为放弃手术治疗的理由,早期手术是降低老年人ACST病死率的关键。 手术前进行短暂、积极的准备较为重要。老年人总液体量与电解质含量较青年人少,低血钾易造成和加重心律失常,故恢复血容量和改善组织的血液灌注为刻不容缓的治疗措施。根据测得血液生化指标纠正输液中的电解质成分并纠正脱水、酸中毒,改善微循环,可明显提高病人对手术的耐受性。术中、术后的循环、呼吸及重要脏器功能监测,进行合理治疗,重视并发症的兼顾治疗,继续应用有效抗生素,做好围手术期处理是提高老年人手术康复的重要保证。 2.3 选择适当的手术方式 ACST的治疗原则是解除梗阻、通畅引流,5,。手术的目的是对梗阻以上的胆管给予有效的引流和减压。老年ACST,手术应简便、迅速、实用和有效,宜早不宜迟、宜小不宜大、时间宜短不宜长。刻意追求手术彻底性和成功率,以取尽结石而耗时伤命不可取。单纯胆总管结石可采用胆总管切开取石,T管引流术;对合并胆囊结石、胆囊炎,可辅以胆囊切除或胆囊造口;肝内型ACST,除单纯胆总管探查、T管引流术外,还应探明梗阻部位,设法解除肝内胆管梗阻,尽量取石,将细径引流导管置入梗阻部位以上的肝胆管内,与T管一并引出,以充分减压引流;肝内外胆管均有结石者,除上述措施外,放置粗管径T管,以有利于术后胆管镜取石;胆管末端或壶腹周围癌肿引发的ACST,如术中证实手术可切除,则先行胆管切开、T管引流术,术后2,4周再行确定性手术,若肿瘤不能切除,宜行胆总管切开、T管引流及附加胆囊空肠吻合术,不主张行耗时较长的胆管空肠吻合术。术中还应注意是否伴有肝脓肿或膈下脓肿,一经发现,即同时引流,ACST伴发肝脓肿的治疗,笔者认为不宜同时行肝部分切除,可分期手术,以免增加危险性。 新近的一些胆道引流技术,如经内镜胆管引流(ERBD)、胆囊置管引流、PTCD等,对胆道减压均有一定的作用,但引流管纤细、易堵塞,实际引流效果不太理想,胆管切开减压引流仍为理想的急诊手术方式。 【参考文献】 1 刘永雄.重症急性胆管炎的诊断和预后指标.实用外科杂志,1990,12(10):618. 2 朱友根.高龄重症胆管炎病人的临床特点及死亡原因分析.中国实用外科杂志,1999,19:160. 3 何亮家.重症急性胆管炎和内毒素血症.实用外科杂志,1986,6(1):4. 4 黄志强.黄志强胆道外科手术学.北京:人民军医出版社,1991,74:134. 5 黄志强.肝胆管结石专题讨论会纪要.中华外科杂志,1983,21:372.
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