永久性血管通路的护理

永久性血管通路的护理 为需要血液透析的患者建立并护理永久性血管通路严格执行正确的穿刺技术，切忌反复定点穿刺。嘱患者定时锻炼内瘘侧手臂，使血管扩张。严格执行无菌操作，防止医源性感染;提高穿刺水平，避免发生血肿，如血肿处发生感染，可用碘酒、乙醇消毒。 一个理想的血管通路应当能够为血液透析提供足够的血流量，而且应当使用时间长、并发症少。 1 动静脉内瘘建立方法与护理 相对而言，动静脉内瘘是一种安全且长久使用的永久性通路，主要适用于长期维持血液透析的患者，当患者Ccr<0.42ml/(S?m2)[25ml/min?1.73m2)]时， 即应当建立自体的动静脉内瘘。制作动静脉内瘘须遵循以下原则:血管的选择应从肢体最远端开始，逐渐向近端移行。最理想和首先选择的部位是前臂近腕部的桡动脉和头静脉，一般做端端吻合;应选择非惯用侧上肢(一般人用左手)做瘘，以方便患者的生活和工作。熟练、正确的穿刺技术是保护好内瘘，使内瘘能够长期使用的必要条件。 1.1穿刺前准备 1.1.1选择合适的穿刺针，一般选用16号或17号内瘘穿刺针。 1.1.2嘱患者用肥皂水和清水把内瘘侧手臂清洗干净，特别要洗净涂擦过 的油性药膏。 1.1.3穿刺前工作人员须做好各项准备工作，洗手，带帽子、口罩，对患者瘘管进行评估。新瘘第1次使用时，最好由有经验、技术熟练的护士穿刺。 1.2选择穿刺部位 1.2.1动脉穿刺点距吻合口至少3cm以上，离心方向穿刺。 1.2.2静脉穿刺点距动脉穿刺点至少间隔8cm以上，向心方向穿刺。 1.2.3动脉与静脉避免穿刺于同一血管上，以减少血液再循环。 1.2.4对第l次使用的内瘘，动脉穿刺点应远离吻合口。吻合口处的血管壁薄而脆，且距吻合口越近，血流量冲击力越大，穿刺点容易发生血肿。 1.2.5穿刺部位应轮流更换，切忌定点穿刺，可采用“绳梯式”穿刺技术，每个穿刺点间距1cm左右，这样可使整条内瘘均匀使用，内瘘粗细均匀，避免定点穿刺造成使用过多的血管壁受损、弹性减弱、硬结瘢痕形成，且定点穿刺处的皮肤容易变薄、松弛，透析时针眼处易渗血。 1.3进针方法 1.3.1进针前再次确认血管的走向，切忌未摸清血管而盲目进针。 1.3.2进针时针尖斜面向上，穿刺针平行于血管壁，力争1次成功。 1.3.3如果穿刺不成功，尽量避免重复尝试。 1.4并发症预防与护理 1.4.1血流量不足:?内瘘血流速低，透析充分性就会受到影响，并增加血管通路血栓形成的危险。诊断通常需要血管造影，治疗可通过血管成形术或外科手术修复狭窄。?严格执行正确的穿刺技术，切忌反复定点穿刺。嘱患者定时锻炼内瘘侧手臂，使血管扩张。 1.4.2局部缺血:?手部和手指局部缺血可以引起手指全部坏死、小面积梗死或运动时局部缺血。老年患者、糖尿病患者或多次内瘘失败的患者更容易出现。轻度局部缺血较为常见，通常表现为体温下降或伴有感觉异常，不需任何干预，通常会随着透析时间延长而自行好转，严重的局部缺血，有时可能需要紧急闭合内瘘。?告知患者注意局部感觉、温度的变化以及是否伴有肌肉无力;嘱患者定期适量活动内瘘侧肢体，以促进血液循环。 1.4.3血管瘤形成:?通常因为在一个区域反复穿刺引起。血管瘤内血流缓慢，容易引起血栓。只有在局部皮肤变薄、血管瘤变得很大、自发出血、穿刺位置受限、神经压迫或有美观需要的时候才予治疗。?小血管瘤一般不需手术，可采用弹性绷带或护腕轻轻压迫，防止其继续扩大，并避免同一部位反复穿刺。 1.4.4感染:?通常因为操作中未严格执行无菌原则。血肿形成亦可导致感染。?严格执行无菌操作，防止医源性感染;提高穿刺水平，避免发生血肿，如血肿处发生感染，可用碘酒、乙醇消毒;做好患者卫生宣教工作，嘱患者保持内瘘侧手臂皮肤清洁、干燥，血液透析后内瘘侧手臂切勿沾水;内瘘感染严重时，应停止使用内瘘，改用暂时性血管通道，全身使用抗生素;一旦血培养证实败血症，立即使用大量有效抗生素，直至血培养阴性2周。 1.4.5血肿:?通常因为内瘘穿刺失败所致。?提高穿刺技术，力争“一针见血”;新建内瘘穿刺失败出现血肿应立即拔针压迫血肿，用冰袋冷敷以加快止血，待血肿消退后再行穿刺;常规内瘘动脉穿刺失败形成血肿，如血肿未继续增大，可暂时不拔针，应避开血肿，在原动脉穿刺点以下再做穿刺;透析中静脉端发生血肿，应避开血肿，在静脉穿刺点以上另做穿刺，或选择其他静脉穿刺，继续透析。 2 长期带涤纶套深静脉留置导管的建立与护理 一些需长期透析的患者因曾实施多次动静脉内瘘术或人造血管旁路移植术，无法再用动静脉内瘘作为血管通路，因此，带涤纶套的双腔留置导管应运而生。 2.1穿插方法 患者取仰卧位，颈部取正中位，以右胸锁乳突肌内缘环状软骨水平、颈内动脉搏动最显著处右侧旁开0.8cm处做穿刺点，常规消毒铺巾后，再局麻穿刺处及皮下隧道处，穿刺针与皮肤呈30?,45?，针头朝同侧乳头方向，探及静脉后，将导丝从穿刺针芯送入，固定导丝，在导丝出口处，做一个1.5cm长的皮肤切口，然后在同侧锁骨下3,4cm处做一长1,2cm的皮肤切口，用隧道针在切口间做一皮下隧道，把双腔管从锁骨下隧道口放入，从另一隧道口拉出，管壁涤纶套距出口2cm，扩张器从导丝处放入，扩张后，把双腔管套在导丝外置入颈内静脉，边送边撤去双腔管外硬质层，拔除导丝。抽吸通畅，注入与管腔容积相同的肝素原液，肝素帽封管，缝合皮下隧道口(上口)，无菌敷料覆盖，10d左右拆除缝线。 2.2护理 2.2.1透析操作时避免导管扭曲、用力牵拉。 2.2.2透析操作前后严格安尔碘消毒双腔管口及导管出口，在装卸接头时要特别注意无菌操作，透析过程中接头处用无菌敷料保护，肝素帽应一次性使用，每次更换(浓度根据患者情况确定)。 2.2.3透析前抽尽管腔内的封管液及可能形成的血凝块，透析后根据导管容量进行肝素原液封管。 2.2.4每次透析需更换无菌敷料，透析后用无菌敷料保护导管并妥善固定。 2.2.5导管创伤较大，置管时伤口及导管暴露时间较长，若置管环境差，易 发生感染，建议在手术室完成。 2.3并发症 2.3.1感染:导管感染可分为:出口部位感染、隧道感染和导管相关菌血症。许多情况下，局部感染，经局部用药和口服抗生素后即可控制，而不需拔除导管，伴有或不伴有临床症状的隧道感染和导管相关菌血症都是严重并发症，需作出定位诊断。所有病例均应经非胃肠道途径使用抗生素，至于是否需要拔管，尚有争议。 2.3.2导管功能失效:术后即刻或者早期导管功能丧失，主要因为技术操作问题，常常是因为导管扭转、贴壁造成;导管晚期功能丧失，通常与血栓形成有关，临床上可采用尿激酶进行溶栓治疗，方法同临时性留置导管。 2.3.3中心静脉狭窄:这种并发症较少见，其原因为反复置管、置管时间长、置管过程中有导管相应感染，可并发中心静脉狭窄。回流受阻的临床表现为:头面部肿胀或同侧肢体肿胀，拔管后，肿胀可逐渐消退。 3 人造血管的穿插方法与护理 临床上自身血管条件差(如静脉纤细、短缺、闭塞等)或经多次直接动静脉内瘘吻合术后自身血管无法再利用的患者，目前，越来越多的患者选用人造血管，其具有生物相容性好、长期通畅率高、血流量大、口径和长度可任选、能反复穿刺及使用时间长等优点，缺点是价格贵、手术难度高及术后易发生血清性水肿。聚四氟乙烯(PTEE)由于柔软、多孔、易于穿刺处理、抗感染，是目前应用最广泛的移植物假体，一端连接患者动脉，另一端连接静脉。常见假体规格:管径6mm、孔间距10,13μm，常用部位是非惯用侧上肢前臂。常用的配对动、静脉有:前臂桡动脉与头静脉、贵要静脉或正中静脉;桡动脉根部与贵要静脉或正中静脉;肱动脉与头静脉、贵要静脉、正中静脉或肱静脉(襻式)，其中临床上大多使用襻式。 3.1穿刺前准备 3.1.1选择合适的穿刺针，一般选用16号或17号内瘘穿刺针。 3.1.2嘱患者用肥皂水把人造血管侧手臂清洗干净。 3.1.3穿刺前工作人员须做好各项准备工作，洗手，带帽子、口罩，对患者血管进行评估，人工血管不同于自身血管，其损伤后修复慢，故对穿刺技术较高。 3.1.4判断血流方向:襻式人造血管在穿刺前先听诊，杂音响的一侧为动脉，弱的一侧为静脉;穿刺后压力较大的一侧为动脉，较小的一侧为静脉;压迫人造血管的中点，判别受压点两侧血管内脉搏、震颤，较强的为动脉，较弱的为静脉。 3.2穿刺方法 3.2.1动脉穿刺的方向可以顺血流方向亦可逆向穿刺，静脉穿刺则始终按向心方向，穿刺角度40?,45?为宜。 3.2.2切忌定点穿刺。两个穿刺点的平行距离应在0.5,1cm，应距吻合口3cm以上。 3.3并发症预防与护理 3.3.1人造血管的并发症与内瘘基本相同，常见的以血栓形成居多，早期血栓形成与外科手术操作技术有关，晚期主要与血管内膜增生性狭窄有关。 3.3.2人造血管对穿刺技术要求较高，如果条件允许，最好专人穿刺以提高血管的使用寿命。 3.3.3回血时让患者自己指压，压迫力度以不出血为宜，压迫时间15, 20min，减少对血管损伤。