冠状动脉左前降支、中间支狭窄致反复室颤一例

冠状动脉左前降支、中间支狭窄致反复室颤一例 患者，男，52岁，因发作性胸闷，心悸一年半，晕厥3次于2006年5月26日入院，患者于2005年12月始无明显诱因感心悸、胸闷，继而晕厥，持续4,5 min，可自行缓解，发作时无四肢抽搐、大小便失禁等现象。此后，类似发作2次。既往有高血压病史。体检:t 36 ?，p72次,min，r 21次,min，bp 190,110 mmhg，神志清楚，自动体位，唇无紫绀，颈静脉不怒张。肺部呼吸音清晰，未闻及?音。心界不扩大，心率80次,min，律齐，各辨膜听诊区未闻及杂音。周围血管征阴性。诊断:晕厥原因待查，心律失常，短暂性脑缺血发作，高血压病3级。甘油三酯2(11mmol,l，总胆固醇2(43 mmol/l，低密度脂蛋白1(13 mmol/l。心肌酶谱:at 261 iu/l，ldh 819 iu,l，cpk 1300 iu/l，ck-mb 188 iu,l。肌钙蛋白阴性。心电图示窦性心律，st-t改变。心脏彩超示左室舒张功能下降。患者入院次日清晨突然意识丧失，血压为0，心电图示心室纤为颤，立即予以电除颤等，心肺复苏成功。但4 h后再次反复频发室性早搏、短阵室速、心室纤颤，经先后予以200 j电除颤1次，300 j电除颤2次，以及静推胺碘酮等积极的内科治疗，当天下午开始清醒，恢复窦律。入院第3天清晨再次发生室颤，约持续1,2 min后恢复窦律。入院第4天凌晨再次突发室性逸搏，??房室传导阻滞，后转为心室颤动，立即心肺复苏，电击除颤达8次，至当天下午5点50分，心跳呼吸恢复，生命体征稳定。于入院后第5天行冠脉造影检查发现左前降支近端狭窄70,，中间支狭窄85,，左主干，右冠状动脉未见异常。经行冠脉成形术，在左冠状动脉前降支狭窄处置入3(5 mm×23 mm支架，术后患者胸闷消失，心电监护未出现心律失常。 讨论 心室纤颤(vf，室颤)是心脏性猝死的主要原因，其病情发作突然且凶险，在医院外发作由于缺乏及时救护，患者生存率不足3,。冠心病，尤其是发生不稳定型心绞痛、急性心肌梗死等，是原发性室颤(pvf)的最主要原因。pvf发病机制与以下因素有关:(1)近端冠状动脉粥样硬化，斑块形成所造成心肌缺血持久，反复发作:(2)由于心肌缺血、缺氧导致交感神经活性增强，儿茶酚胺类释放增加，致使动脉管壁收缩性增高;(3)血管内皮损伤:(4)由于上述原因最终导致心电不稳定，室颤阈值降低。 本例患者入院后4d内反复发作室性心动过速，室颤4次，电除颤达12次，抢救成功。笔者体会如下:(1)室颤诊断一经确立，除颤电复律的速度是心脏复苏的关键。同时，在除颤前充电期间应坚持持续心脏胸外按压等基础心肺复苏措施。除颤方法:首次200 j，若无效可呈连续递增为300、360 j，连续电击3次，并辅以其他复苏措施。(2)对不明原因晕厥患者，如室性异位激动发生于发作性胸闷后，并与st段，t波有关，应考虑到冠心病，不稳定型心胶痛的可能，动态心电图可提高诊断率。(3)由近端冠状动脉斑块形成所造成冠状动脉狭窄导致的原发性室颤，冠脉成型术可从根本上改善心肌供血，消除原发性室颤。