广州管圆线虫病诊疗方案（试行）

广州管圆线虫病诊疗（试行） 广州管圆线虫病诊疗方案(试行) 中国危重病急救医学2006年11月第18卷第11期ChinCritCareMed,November2006,Vo1.18,No.11 广州管圆线虫病诊疗方案(试行) 首都医科大学附属北京友谊医院北京热带医学研究所 —9月,在北京市局部小范围暴发了广州管圆 2006年6 线虫病.北京市卫生局指定北京友谊医院作为定点医院,对 患者进行临床诊断和治疗,并负责临床医师的培训工作.北 京友谊医院,北京热带医学研究所于2006年8月组织专家 编写了《广州管圆线虫病诊疗方案(试行)》,以指导临床医师 对该病的正确识别和规范诊疗.本方案将在临床实践中不断 加以完善. 1概述 广州管圆线虫病又称嗜酸粒细胞增多性脑膜脑炎或嗜 酸粒细胞增多性脑脊髓膜炎,主要是因进食生的或不熟的含 有广州管圆线虫幼虫的螺肉而感染.幼虫寄生在中枢神经系 统而致病.主要临床表现为脑膜炎,脊髓膜炎,脑炎或脊髓 炎,脑脊液内有大量嗜酸粒细胞. 2病原学 成虫虫体呈线状,雌虫较大,长约20,40mm,宽约 0.3,0.6mm,雄虫长约15,20mm,宽约0.3,0.4mm,头 端尖细,虫体后部向腹侧弯曲.尾端尖锐. 成虫寄生在终末宿主鼠类右心及肺动脉内.雌虫产卵, 卵随血流进入肺部毛细血管.数日后孵化为第一期幼虫,由 肺泡内脱出,沿气管上升至咽部被咽下,再经胃,肠随粪便排 出体外,在自然界可存活2周.若被中间宿主(某些种类的陆 生或水生螺.蛞蝓等软体动物)吞食进体内,经两次蜕皮变为 第三期幼虫,可长期存在于螺体内,三期幼虫对鼠类及人类 都具有感染力.此外,鱼,虾,蟹,蛙,蛇等如摄食带有第三期 幼虫的螺类,幼虫即被转入其肉内长期存在,此称转续宿主, 同样具有感染性.’ 3流行病学 本病在亚洲太平洋中部及东南亚地区相继被发现,甚至 局部出现暴发.在我国,主要流行于台湾,近年来在南方沿 海,如福建,浙江,广东等地时有病例发生,1997年温州曾有 暴发.随着褐云玛瑙螺,福寿螺等螺种在北方上市,我国东北 地区也有患者出现.近年来,北京偶有散发病例,今年出现了 小范围暴发. 3.1传染源:感染本虫的鼠类. 3.2传播途径:人类生食或半生食含有广州管圆线虫三期 幼虫的螺肉而感染;在流行区进食生的或不熟的转续宿主 (鱼,虾,蟹,蛙,蛇等)的肉亦可感染.染有本虫的中间宿主在 蔬菜等植物上爬行时,可将第三期幼虫黏附其上,如生吃未 能洗净菜类亦可受感染. 3.3易感人群:所有人群普遍易感.文献报道年龄最小者仅 11个月,最大者70岁. 4病理 含第三期幼虫的螺被人食入后,幼虫可钻人胃肠壁的血 管或淋巴管并随血流散布至全身,但主要聚集于脑内,再蜕 皮两次,变为第五期幼虫即童虫,10余日后移至蛛网膜下腔 内.幼虫大多不再发育,但也偶有再发育为成虫者.人体主要 病变集中在中枢神经系统,特别是在小脑,桥脑及延脑,亦可 见于颈部及额部大脑内. 幼虫移行的机械性刺激和抗原性作用可使病变部位产 生炎症反应及过敏性反应.在死亡变性的虫体周围反应最 强.在脑膜,蛛网膜及脑内的虫体周围可见嗜酸粒细胞,夏 科一雷登结晶及巨噬细胞浸润.形成嗜酸粒细胞肉芽肿,甚至 有局灶性坏死.被侵犯的脑膜可增厚粘连,造成脑室轻至中 ?647? ? 与指南? 度扩张. 5临床表现 5.1症状和体征 5.1.1发热:早期多有发热,热度不等,多在37.2,39.0(,, 呈持续性或间歇性,多于数日后降至正常,少数患者可持续 数周. 5.1.2神经系统表现:?头痛:是为最常见和最主要的症状 之一,为胀痛,刺痛,搏动样痛等,活动时加剧;部位多在额 部,其次为颢部和枕部,亦可同时出现在多个部位;多属间歇 性痛,可持续半小时至数小时,甚至延续数周;可伴有恶心, 呕吐.?颈项强直感:是为最常见和最主要的症状之一,查体 可有颈部轻度抵抗,但病理反射多为阴性(症状,体征分离). ?感觉异常:多数患者可有不同部位(躯干或四肢)的感觉异 常,如麻木,疼痛,烧灼感,针刺感等,可伴痛觉过敏,温度觉 异常等;或有不同程度的面部或肢体麻痹.?部分患者可有 抽搐,癫痫,精神失常,嗜睡等症状.少数患者可昏迷,为病情 凶险征兆. 5.1.3其他部位的表现:?眼部:畏光,复视,视力障碍,甚 至视野缺损,失明.少数患者可有眼肌麻痹.?肺部:有咳嗽 等症状,肺内可出现阴影. 5.2临床分期 5.2.1潜伏期:3,36d,平均半个月左右. 5.2.2前驱期:症状不明显,患者可有发热,头痛,头晕,乏 力,腹痛,腹泻,但症状不重;少数轻症病例在本期可自愈. 5.2.3急性期:发热,头痛加重,出现颈项强直感,可伴有恶 心,呕吐,皮肤感觉异常(如麻木,疼痛,针刺感,烧灼感等)为 本病特征性表现;或有面部或肢体麻痹,畏光,复视等表现; 此期因病情而异,轻型病程在1周左右,中型,重型可持续 1周至2个月,甚至更长时间. 5.2.4恢复期:患者临床症状缓解,逐渐康复,本期可持续 数周.一些客观指标[如嗜酸粒细胞计数,脑脊液压力,头颅 磁共振成像(MRI)阳性表现,肺部阴影等]以及轻度感觉异 常等可能持续更长时间. 5.3临床分型 5.3.1根据病情轻重可分为:?轻型:症状少而轻,仅有头 痛,低热或局部感觉异常等症状;病程较短,可在数日内自 愈.?中型:有发热,严重头痛,颅压明显升高,同时有其他神 经系统或其他部位症状.?重型:除中型临床表现外,尚有持 续性高颅压;有脑部,肺部定位性损坏造成的相应表现;可有 意识丧失,昏迷等表现,严重者可致死. 5.3.2根据病变部位可分为:?脑膜炎型;?脑炎型;?脊 髓膜炎型;?脊髓型;?其他:肺型,眼型等.临床上,通常以 ?,?的混合型为主. 5.4预后:绝大多数患者预后良好,极个别感染虫体数量多 者病情严重可致死或留有后遗症(如失明,智力障碍,神经根 性感觉异常或减退等). 5.5实验室检查 5.5.1血液检查:嗜酸粒细胞百分比或绝对值轻中度增高. 5.5.2脑脊液检查:脑脊液压力增高,嗜酸粒细胞增多.蛋 白升高,氯化物可轻度降低或正常.极少数病例可找到广州 管圆线虫幼虫或成虫. 5.5.3免疫学检查:常用酶联免疫吸附法(ELISA)和金标 法,检测广州管圆线虫免疫球蛋白G(IgG),IgM抗体和循环 ?648?中国危重病急救医学2006年11月第18卷第11期ChinCritCareMed,November2006,Vo1.18,No.11 抗原(CAg).检测标本为患者的血清或脑脊液. 5.5.4病原学检查:从脑脊液,眼或其他寄生部位查见本虫 幼虫或成虫,但阳性几率很小. 5.6影像学检查:肺部X线片及计算机断层扫描(CT)可显 示肺部小结节影等表现;头颅MRI表现多种多样,脑脊髓膜 内多发长条形影或结节状强化病灶和软脑膜强化是主要的 表现. 6诊断与鉴别诊断 6.1诊断标准 6.1.1流行病学史:近期进食了生的或不熟的螺肉;进食了 生的或不熟的转续宿主(鱼,虾,蟹,蛙,蛇等)的肉;吃了未清 洗干净的蔬菜. 6.1.2临床表现:起病较急,有(或无)发热,头痛(程度较 重),颈项强直等症状,可伴有恶心,呕吐及不同部位的皮肤 感觉异常(如麻木,疼痛,针刺感,烧灼感等);或有面部或肢 体麻痹,畏光,复视等表现. 6.1.3血液检查:嗜酸粒细胞百分比和绝对值增高. 6.1.4脑脊液检查:脑脊液的压力多增高,脑脊液内嗜酸粒 细胞增多. 6.1.5免疫学检查:广州管圆线虫抗体或CAg阳性可做出 辅助诊断. 6.1.6影像学检查:肺部X线片及CT或头颅MRI如有前 述阳性所见可支持诊断. 6.1.7病原学检查:如在脑脊液内或眼内等部位见到本虫 幼虫或成虫,可做出病原学诊断. 本诊断标准中,具备第1,4项可做出临床诊断;具备第 7项为病原学确诊;第5项及第6项为辅助诊断项目. 6.2鉴别诊断:需与结核性脑膜脑炎,病毒性脑膜脑炎,流 行性脑膜炎,神经性头痛,以及其他脑寄生虫病(肺吸虫,血 吸虫,裂头蚴及棘颚口线虫等)等相鉴别. 7治疗方案 7.1病原学治疗:阿苯达唑(丙硫咪唑)20mg?kg?d (体重超过6Okg按6Okg计算),分3次服用,连服7,10d. 7.2对症,支持治疗:?颅压高者静脉滴注甘露醇,根据病 情决定用药次数.?可采用肾上腺皮质激素,病情较轻者亦 可口服,剂量根据病情而定?头痛严重者可酌情给予镇痛 剂.?可酌情给予神经营养药物.?间断,低流量吸氧.?其 他对症治疗. 7.3治疗中的具体问:?凡眼部有虫者,应先经眼科医师 治疗后,再行杀虫治疗.?颅压过高者(>300mmHO, 1mmHzO一0.0098kPa)须先行降颅压治疗,待颅压下降至 一 定水平后再行杀虫治疗.杀虫治疗结束后颅压仍高者须继 续降颅压治疗,并酌情应用肾上腺皮质激素. 8预防措施 8.1大力开展卫生宣教工作,增强群众自我保护意识. 8.2切忌生食或食人未做熟的螺肉. 8.3在流行区亦应避免生食或食人未熟的转续宿主(鱼, 虾,蟹,蛙,蛇等)的肉;被螺及软体动物爬过的蔬菜.食前要 充分洗净. 8.4从事螺肉加工的人员.更要避免污染. 8.5食品管理部门要加强对螺类食物的监测和管理. 8.6加强灭鼠工作. 方案起草工作组执笔者:阴袖宏甘绍伯刘建韩小茜 冯曼玲纪爱萍郭增柱王非栗绍刚昊赵永 通讯作者:阴赤贞宏(1965一),男(汉族).医学博士,副研 究员(Email:modscn@yahoo.corn.cn) ? 科研新闻速递? 脑钠素血浆水平增高对脓毒性休克的诊断价值 最近,日本学者进行了一项前瞻性研究,以探索脓毒性休克患者血浆脑钠素(BNP),房钠素(ANP)水平与患者血流动力 学参数,病情严重程度以及预后之间的关系.该研究纳入了22例脓毒性休克患者和2O名健康志愿者,在入院当日和入院后 1,2和4d采血,采用放射免疫测定法检测血浆BNP和ANP水平,采用热稀释法测量右心房压力,平均肺动脉压,肺动脉楔压 和左室每搏功输出指数.结果显示,脓毒性休克患者血浆BNP和ANP水平显着高于对照组[BNP为(7.O士0.3)ng/l;ANP 为(13?1)ng/l].人院后2d达到峰值(BNP为(987.0?160.0)ng/I,ANP为(1O3士17)ng/I],而且人院2d患者的血浆 BNP含量与右心房压力,平均肺动脉压,肺动脉楔压和左室每搏功输出指数均呈显着相关性(相关系数分别为r.一0.744, P<O.01;r2—0.670,P<O.01;r3—0.709,P<O.01;一一0.552,P<O.05).BNP值越高,则预后越差(P<0.05).由此认为, BNP水平不仅能反映脓毒症严重程度,还能反映心血管功能的衰退程度,对于脓毒性休克患者的病情有较可靠的诊断价值. 车晋伟,编译自((Shock》,2006,26:134—139;胡森,审校 去除白细胞血液输血对创伤后感染发生率的作用 外科手术患者接受同种异体输血常出现全身炎症反应,而使感染以 及器官功能损害的发生率增加.有文献认为,这种炎 症反应是由输入血液中残余的白细胞污染引起的,进而假设用去除白细胞的血液进行输血可能降低这种炎症反应.近日美国 研究人员了采用去除白细胞血液输血,对创伤患者输血后感染并发症发生率的影响.他们采用单中心,双盲随机化对照 研究,分别于24h内对创伤患者给予去除白细胞血液输血与常规非去除白细胞血液输血.研究共纳入了286例患者,将28d 内发生感染或多器官功能衰竭作为观察终点.结果显示,去除白细胞血液输血患者与常规血液输血患者住院时间,体温升高 以及感染和死亡的发生率相近(分别为3O和36),病死率,发热以及多器官功能衰竭差异也无显着性.因此研究者认 为,库存去除白细胞血液输血对需要输血的高危人群感染并发症的发生率有轻微,非显着意义的作用,对创伤患者的发热频 率,住院时间以及死亡和器官功能障碍的发生率无显着影响. 周国勇,编译自((Shock》,2006,26:342—347;胡森,审校