手术切除Peutz—Jeghers综合征胃巨大息肉1例

手术切除Peutz—Jeghers综合征胃巨大息肉1例 手术切除Peutz—Jeghers综合征胃巨大息 肉1例 JOuRNALOFCHENGDEMEDICALCOLLEGE 外伤致呼吸困难的法医学鉴定(附2例分析) VO1.23No.32006 张堆校,岳红.,张秀申. (1.承德市人民检察院技术处,河北承德067000~2.承德市公安局刑侦支队l3.滦平县人民法院) 【关键词】呼吸困难;外伤;法医学鉴定 【中图分类号]R641【文献标识码】B【文章编号]1004—6879(2006)03—0312—01 [例1]男,42岁,农民,因故被人用钝器打伤胸部.伤后胸 痛,心悸,气短就诊于某县医院.检查:T37"C,R38次/分,Pl10 次/分,BP12/8kPa.气管居中,双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗 音.胸部片显示左4,7肋骨骨折,第7肋骨骨折移位明显,左 胸上外带可见积气,胸腔积液伴轻度肺挫伤.CRB3.35X10/ L,HGB108g/L.住院志记载,伤后2—5h,伤者感呼吸困难,子吸 氧,胸带外固定,观察.心电监护:R33~40次/分,SPO296, 99.入院后3日内心电监护:R31~42次/分,P100~120次/ 分,BP9O,140/60~100kPa.多次连续SPO2监测均在96以 上.出院后,某鉴定机构以胸部外伤致血气胸伴呼吸困难鉴定 为重伤,对方提出置疑,经重新鉴定为轻伤. [例2]男,28岁,酒后因琐事被他人用水果刀刺伤左胸背 部.感觉胸痛,胸闷,心悸,气短,1h后住某医院.检查:急性病 容,失血貌,神清,语明.R23次/分,P9o次/分,BP17/12kPa.颈 软,气管右偏,左胸饱满,肋间增宽,呼吸活动度差.心律9O次/ 分,律齐无杂音.左背近肩胛处5cmX2cm裂创口一处.渗血.X 线显示左侧血气胸,肺压缩8O,右侧腋缘下及颈部双侧皮下 气肿.住院后予持续小流量吸氧,观察.住院4O分钟后行闭式 引流,测R20次/分,P80次/分,引流通畅,至次日下午水柱无 波动,咳嗽时有波动.此间R20,24次/分,P80,9O次/分, BP100~130/60~90kPa.住院3日后,生命体征平稳,胸片复查 示左肺复张,次日拔除引流管,第7日出院.此例经会检鉴定为 重伤. 讨论我国《人体重伤鉴定标准》说明部分给呼吸困难的 定义为:"呼吸困难是由于通气的需要量超过呼吸器官的通气 能力所引起".由于这一说明未对呼吸困难的确定作出可操作 性的具体规定,使得对呼吸困难的确定存在一定困难,在评定 时,病案作为关键资料,其记载的内容是否客观,真实,会对鉴 定结论产生直接影响.曾有人提出对实验室检测结果和呼吸频 率做出量化界定,认为:评定呼吸困难,除具有胸闷,气短症状 (如呼吸频率在28次/分以上)外,胸部x线检查气胸时一侧肺 压缩7O以上,血气胸时肺压缩5O以上,为必要条件,动脉 血氧分压在8.0kPa以下为可选条件.对于胸部损伤引起气胸, 临床虽未有呼吸困难症状和体征,但经x摄片,CT扫描证 实一侧肺压缩5O以上,并伴有纵隔向健侧移位或两侧肺压缩 累计达5O以上,并经闭式引流的,其损伤程度为重伤.对胸部 损伤引起血胸,经x线,CT扫描或经闭式引流证实胸腔积血量 超过lO00ml,出血量累计达到1500ml/24h,或经开胸手术,病 案资料虽未记载有呼吸困难症状和体征,也应评定为重伤. 本例1经x线及CT扫描确诊为左侧多发性肋骨骨折,血 气胸,而损伤程度鉴定的关键是是否发生了呼吸困难.病案中 记载伤者伤后感心慌,气短,R40次/分,SP0296,99,说 明此时并无缺氧发生,也未达到威胁伤者生命安全的程度.此 后3日内心电监护显示呼吸频率31,44次/分,但多次连续 SPO2监测均在96以上,入院后第6日CO2一CP为21mmol/ L,入院检查气管居中,双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音.故不 能仅凭病案记载有呼吸频率增快,患者出现"呼吸困难",就认 定发生呼吸困难.例2入院后检查R22次/分,P90次/分,伤后 2h,R20次/分.胸片显示左侧血气胸,肺压缩8O,与临床记录 的呼吸频率间存在不一致.胸部X线检查一侧肺压缩达8O, 且有气管右移,右腋缘皮下及颈部双侧皮下气肿.在基本丧失 一 侧肺呼吸功能的情况下,呼吸频率竟未发生代偿性增快.因 此,病案中记载的呼吸频率的客观性,真实性值得怀疑.但随着 病情的进展,进行了胸腔闭式引流,说明存在的气胸可能威胁 到伤者的生命安全,故应鉴定为重伤. 总之,审查病案资料中包含的能够证明呼吸困难是否存在 的客观证据,对于准确确认呼吸困难具有非常重要的意义.实 验室检查,由于其客观真实性,具有相对更高的证据价值.因 此,在评价呼吸困难时,要把临床资料与实验室检查等客观性 依据科学地结合起来,不能仅依据记载的症状和体征就确定否 存在呼吸困难,更主要是要参考相对客观的实验室检查,综合 分析,才能揭示各种临床资料中所隐藏的的客观伤情. 手术切除Peutz—Jeghers综合征胃巨大息肉1例 赵恩宏,郝志敏,刘志满 (承德医学院附属医院,河北承德067000) 【关键词]Peutz—Jeghers综合征;黑色素斑;息肉 【中图分类号]R735.2【文献标识码】B【文章编号11004—6879(2006)03—0312 —02 ?312? (收稿日期:2006—03—28) —.承一一..焦一一医学陵学握 JOURNAL0FCHENGDEMEDICALC0LLEGE 患者.女.18岁.慢性腹泻5年.间断呕吐2月.入院.大便 稀糊状.无脓血.便频.日4,5次.除脐周偶伴钝痛外无其它不 适.近两月出现腹胀伴间断呕吐.呕吐物为胃内容物.无血.近 日加重.查体:一般情况尚可.面色较暗.口唇及颊粘膜有黑色 素斑分布.大小不一.压之不褪色.在手背也有少量黑色素斑分 布.胃镜及纤维结肠镜显示:胃部和全结肠遍布大小不一息肉. 表面光滑.无蒂.其中胃部有一个巨大息肉.遂行胃部息肉切除 术.手术发现:胃粘膜表面息肉密集分布.一巨大者达16cm× 12cm×8cm.其余均小于2cm×2cm.将巨大息肉及基底胃壁切 除.并随机切除其他几个息肉送检.病理诊断为错构瘤性息肉. 讨论Peutz-Jeghers综合征(PJS).又称黑色素斑一胃肠多 发息肉综合征综合征.也曾称为黑斑息肉病.本病主要特征有 两个:(1)粘膜,皮肤色素沉着;(2)全胃肠道多发性息肉.多见 于空,回肠,结肠,直肠次之.胃,十二指肠少见.目前认为由单 个显性多效基因遗传.故本病有"不完全型"病例存在.即临床 表现为可独具上述特征之一.如极少数病人仅有肠息肉而无色 素沉着.本病基因外显率很高.同一家族罹病者甚多(患者子女 vo1.23No.32006 中5O发病).常在1O岁前起病.色素沉着多见于口唇及其四 周,颊部,面部,手指皮肤.偶见于肠粘膜.但也有色素沉着局限 在躯干及四肢者.色素可呈黑,棕褐,灰,蓝等色.息肉可引起出 血与肠套叠.也可有腹痛,腹泻及蛋白丢失性肠病等.息肉性质 为错构瘤.近年来研究发现.患者肠息肉有2的癌变率.这些 癌变者的年龄常<35岁.比一般大肠癌发病年龄早1O年以上. 由于错构瘤常与腺瘤并存或错构瘤内有腺瘤成分.因此不能肯 定癌变是来自错构瘤本身还是腺瘤.在Peum—Jeghers息肉病中 存在错构瘤一腺瘤?癌症进程.肠外恶性肿瘤的发病率可高达 1O,3O.由于本病病变广泛.一般予以对症治疗.仅在严重 并发症如不能控制的出血或梗阻时才考虑外科手术治疗,手术 时尽可能将息肉摘除.本病例中患者无家族史.其息肉密 布于包括胃,小肠及结肠整个消化道.胃部巨大息肉达16cm× 12cm×8cm.这种情况极为罕见.未见类似报道.对患者进行跟 踪观察.及时发现病情变化. 乳腺癌手术后抑郁症综合治疗分析 (收稿日期:2006.05—27) 何雪娟.杨曙光. (1.承德医学院心理学系.河北承德067000~2.承德医学院附属医院普外科) 【关键词】乳腺癌;抑郁症;综合治疗 【中图分类号]R749.055【文献标识码】B【文章编号]1004—6879(2006)03— 0313.02 乳腺癌作为严重危害妇女身心健康的恶性肿瘤.其发病率 在某些地区已据女性恶性肿瘤的首位[1】.根据有关研究显 示乜】.乳腺癌术后心理障碍的程度是严重的.这种严重的精神 障碍会进一步影响患者的康复和生活质量.而在精神障碍中又 以抑郁症最为常见.2002年3月~2004年12月.我们采用综 合治疗方法.对43例乳腺癌术后抑郁症患者进行了治疗.效果 明显. 1临床资料 1.1一般资料乳腺癌病人43例.年龄28~52.平均年龄35 岁.选择的病例为具有初中以上文化程度者. 1.2临床表现均以情绪低落为主要特征.表现闷闷不乐.内 心愁苦.对日常生活丧失兴趣.无愉快感.精力明显减退.无原 因的持续疲乏感.自我评价过低.自责或有内疚感;失眠(主要 表现为早醒和入睡困难).体重下降;食欲不振;反复出现轻生 念头. 1.3诊断用美国杜克大学医学院的Zung所编制的Zung抑 郁自评量表进行检测. 1.4治疗及转归43例患者均采用综合治疗.即药物治疗(术 后常规用药与抗抑郁药物)与心理治疗联用.术后常规用药常 选用抗菌素等;抗抑郁药物选用氟西汀(百忧解).口服.20mg/ d.服用4周以上.心理治疗以认知治疗和支持治疗为主.每周2 次.每次一小时.由于抑郁症患者往往有轻生的念头.所以在治 疗过程中要给予足够重视.重视自杀包括直接调查和危险性评 估.保证足够的安全性和心理社会支持.确定明确的目标和生 存理由.同时重视对个体的人格分析和调整. 2讨论 2.1抑郁原因分析乳腺癌不仅切除了病变部位也切除了女 性的第二性征.而且乳房切除后胸部两侧不对称.破坏了女性 的形体美.患者由此认为会减少性吸引力.而至性障碍.导致夫 妻不和.婚姻不稳定.Lee等人的研究结果显示.乳腺癌根治术 的病人中性生活完全停止的发生率较高D】.她们自卑感较强. 因此也限制了其社会活动.另外有的研究显示.文化程度越低. 年龄越轻.心理障碍程度越严重['】.由于患者常常采用不恰当 的心理防御方式表达自己的情感.对事物的认知评价出现了偏 差.从而导致了缺乏自信.对自我形象的评价过低.对周围生活 和工作环境的感知过度敏感.因此.对于乳腺癌术后的抑郁症 患者的心理治疗尤为关键. 2.2认知治疗乳腺癌术后的抑郁症常常是由于患者对自己 的歪曲认知所导致的.歪曲了的认知往往存在于潜意识而不被 觉察.但它却对患者产生着潜移默化的作用.导致患者常生消 极情绪和行为,而消极情绪和行为又往往和歪曲认知交互作 用.导致消极情绪的加重.因此.转变患者的歪曲认知是治疗抑 郁症的关键.认知治疗种类很多,常见的有贝克的认知疗法.艾 利斯的理性情绪疗法等.具体策略可概括为以下几个方面:教 育,认知重建,言语重构,角色转换,向下比较等[s】. 2.3支持疗法乳腺癌术后抑郁症的产生往往和家庭成员对 ? 313?