[资料]周期性麻痹

[资料]周期性麻痹 入 院 记 录 姓名 李会民 籍 贯甘肃嘉峪关 性别 男性 单 位嘉峪关市佳苑小区 1号楼1单元101号 年龄 36岁 入 院 日 期2007 -05-26 婚否 已婚 病史采取时间2007 -05-26 11:00 民族 汉族 病史记录时间2007 -05-26 16:00 职别 地方 病 史 陈述者患者本人(可靠) 主 诉 四肢麻木无力1天。 现病史 患者缘于今日晨醒时感四肢麻木、无力，以双下肢为著，呈对称性，继而出现双下肢肌肉酸痛，有发胀感，休息后无明显减轻，步行及体力活动受限。无多汗、口干、少尿、便秘，无发热、胸闷、气短及呼吸困难，无恶心、呕吐，无吞咽困难、饮水呛咳，无皮疹、关节疼痛等症状，为进一步诊治，在我院就诊，行电解质检查提示:血钾3.08mmol/L，血糖8.09 mmol/L;血球 9检查提示:WBC16.3×10/L，N0.902。门诊遂以“周期性麻痹,”收入内科。患者病程中精神、睡眠可，食欲欠佳，大小便正常,体重无明显减轻。 过去史 平素身体欠佳，于2006年体检时发现“尿道结石”予口服药物治疗，目前病情平稳。否认“肝炎”、 “伤寒”等其它传染病史，无眼、耳、鼻、喉等病史，无“高血压”、“冠心病”、“消化性溃疡”病史，无尿频、尿急、尿痛等症状，无手术外伤史，无药物过敏史。无输血史，预 防接种史:不详。 个人史 生于陕西商州。长期从事烹饪工作。家庭生活及居住条件一般。平素饮食习惯:喜酸辣刺激性食物。吸烟17年，10~20支/日;饮酒10年，1~3次/周，每次约250~300g。无毒物、放射性物质及传染病接触史，无外地旅游史，无与外宾同居史，无不洁性生活史。无血吸虫疫水接触史。婚育史: 22岁结婚，婚后育1子。 家庭史 母亲因“脑出血，右侧肢体偏瘫3年”。父亲健在。爱人体健，4兄妹及儿子均健康。家族中无类似病史，家族中无遗传病史及传染病史可考。 体格检查 体温:36.9? 脉搏:88次/分 呼吸:18次/分 血压:125/70mmHg 发育正常，营养中等，步入病房，自动体位，表情焦虑，神清，对答切题，查体合作。全身皮肤色泽无苍白，弹性好，无水肿、出汗、紫癜、皮疹、色素沉着、瘢痕、溃疡、结节;全身淋巴结无肿大。头颅，大小、形态正常，毛发分布均匀、光泽，无癣、外伤、瘢痕、肿块。眼裂大小正常，眼睑及眼球运动自如，角膜透明，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，粗测视力正常。耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛，粗测听力正常。鼻无畸形，通气畅，鼻中隔无异常，嗅觉无障碍，鼻窦无压痛。双唇无苍白，呼气无臭味，牙无龋病，无缺损，牙龈无溢血;伸舌居中，无震颤，舌苔白，舌质淡，口腔粘膜 无溃疡;扁桃体不大，无红肿，咽部无充血，腭垂居中，吞咽正常。颈软，活动正常，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大，硬度适中，无压痛，无血管杂音。胸廓对称无畸形，呼吸运动正常，呼吸动度无减弱，胸壁无水肿、肿块或血管扩张，肋骨及肋软骨无压痛、凹陷，乳房大小、形态正常，无肿块。双侧语音震颤相等，无摩擦感，叩诊呈清音，右肺下界于锁骨中线第6肋间，听诊双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音，无哮鸣音及胸膜摩擦音;心尖搏动于左锁骨中线第5肋间，无抬举样搏动，无震颤，及摩擦感，心界叩诊如下图: 右CM 肋间 左CM 2 ? 2 2 ? 3 3 ? 5 ? 7 (左锁骨中线距前正中线约8cm) 心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。毛细血管搏动征阴性，无水冲脉、奇脉，股动脉无枪击音。腹平坦，无膨隆或凹陷，无腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蠕动波;腹壁软，剑突下及右上腹压痛，无反跳痛，肝脾未触及肿大，莫菲氏征阴性，麦氏点无压痛及反跳痛，双肾区无叩痛，腹水征阴性，肠鸣音正常，4,5次/分，无振水音，未闻及血管杂音。肛门及外生殖器无异常。脊柱生理弯曲存在，无畸形，无压痛及叩击痛，脊柱两侧肌肉无紧张及压痛，肋脊角无压痛及叩痛，无杵状指(趾)，双下肢胫前轻度凹陷性水肿，无静脉曲张。 神经系统专科检查:意识清楚，言语流利，粗测记忆、思维、判断、理解力、计算力均正常，嗅觉粗测正常，眼睑无下垂，闭目有力，眼球活动不受限，粗测视力正常，双侧瞳孔等大等园，对光反射灵敏，角膜反射存在，双侧额纹、鼻唇沟对称，鼓腮不漏气，张口下颌不偏，无声音嘶哑，无饮水呛咳及咽下困难，悬雍垂不偏，面部感觉对称存在，无面肌痉挛及萎缩，伸舌不偏，无舌颤及舌肌萎缩，转颈耸肩受限。双上肢肌力4级，双手握力差，双下肢左侧肌力3级，右侧肌力3+级;四肢肌张力、腱反射(肱二、三头肌反射，桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射正常)均减弱，三角肌、冈上肌、冈下肌、肱二三头肌无明显肌萎缩，股四头肌、腓肠肌无假性肌肥大。四肢无感觉障碍。巴彬斯基征、查多克、戈登、奥本汉姆均阴性，脑膜刺激征阴性，无多汗及自汗，括约肌功能无障碍。 检验及其它检查:2007年5月26日我院门诊检查电解质提示:血钾3.08mmol/L，血糖8.09 9mmol/L;血球分析检查提示:WBC16.3×10/L，N0.902。 最后诊断 初步诊断 周期性麻痹 周期性麻痹 /王瑞玲 /王瑞玲 2007-05-27 2007-05-26 (修改者:李国柱 日期:2007-05-27) 以上病历记载，情况属实。 患者或委托人签字: 年 月 日 病 程 记 录 2007-05-26 10:30 患者李会民，男性，36岁，汉族，已婚，系嘉峪关市佳苑小区1号楼1单元101号。因“四肢无力4小时。”于2007年5月26日平诊入院。病程中无其它不适，既往无其它特殊病史。 一、病史特点: 1、患者中年男性，36岁，病程短，起病急，进行性加重。 2、临床以四肢无力4小时为主要症状。患者缘于今日晨醒时感四肢麻木、无力，以双下肢为著，呈对称性，继而出现双下肢肌肉酸痛，有发胀感，休息后无明显减轻，步行及体力活动受限。无多汗、口干、少尿、便秘，无发热、胸闷、气短及呼吸困难，无恶心、呕吐，无吞咽困难、饮水呛咳，无皮疹、关节疼痛等症状，为进一步诊治，在我院就诊，行电解质检查提示:血钾3.08mmol/L，血糖8.09 mmol/L，门诊遂以“周期性麻痹,”收入内科。患者病程中精神、睡眠可，食欲欠佳，大小便正常,体重无明显减轻。 3、平素身体欠佳，于2006年体检时发现“尿道结石”予口服药物治疗，目前病情平稳。否认“肝炎”、“高血压”、“冠心病”、“消化性溃疡”病史。 4、体检:体温:36.9? 脉搏:78次/分 呼吸:18次/分 血压:125/70mmHg;精神差，皮肤、巩膜无黄染，无蜘蛛痣及肝掌，浅表淋巴结不肿大。心肺检查正常。腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统专科检查:意识清楚，言语流利，粗测记忆、思维、判断、理解力、计算力均正常，嗅觉粗测正常，眼睑无下垂，闭目有力，眼球活动不受限，粗测视力正常，双侧瞳孔等大等园，对光反射灵敏，角膜反射存在，双侧额纹、鼻唇沟对称，鼓腮不漏气，张口下颌不偏，无声音嘶哑，无饮水呛咳及咽下困难，悬雍垂不偏，面部感觉对称存在，无面肌痉挛及萎缩，伸舌不偏，无舌颤及舌肌萎缩，转颈耸肩受限。双上肢肌力4级，双手握力差，双下肢左侧肌力3级，右侧肌力3+级;四肢肌张力、腱反射(肱二、三头肌反射，桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射正常)均减弱，三角肌、冈上肌、冈下肌、肱二三头肌无明显肌萎缩，股四头肌、腓肠肌无假性肌肥大。四肢无感觉障碍。巴彬斯基征、查多克、戈登、奥本汉姆均阴性，脑膜刺激征阴性，无多汗及自汗，括约肌功能无障碍。 5、辅助检查:2007年5月26日我院门诊检查电解质提示:血钾3.08mmol/L，血糖8.09 mmol/L;9血球分析检查提示:WBC16.3×10/L，N0.902。 二、拟诊分析(诊断分析及鉴别诊断): 周期性麻痹:是以反复弛缓性肌无力或麻痹发作为特点的一组疾病，发作时可伴血钾水平异常，发作间期肌力正常，治疗以补钾为主。该患者中年男性，晨起发病，起病急，病程短，临床以四肢麻木无力4小时为主要症状。查体:精神差，心肺腹未见阳性体征。神经系统专科检查:双上肢肌力4级，双手握力差，双下肢左侧肌力3级，右侧肌力3+级;四肢肌张力、腱反射(肱二、三头肌反射，桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射正常)均减弱。2007年5月26日我院门诊检查电解质提示:血钾3.08mmol/L;故依据患者病史、查体及实验室检查结果符合周期性麻痹的典型临床表现，可确诊为周期性麻痹，考虑与以下疾病鉴别: ?格林巴利氏综合征:男性发病略高于男性，发病前多有胃肠道或呼吸道感染症状及疫苗接种史，急性或亚急性起病，出现对称性弛缓性瘫痪，通常自下肢开始，近端较远端明显，多数于数日至2周达高峰，病情危重者在1~2日内迅速加重，出现四肢完全性瘫痪，呼吸肌和吞咽肌麻痹，危及生命。脑脊液检查蛋白细胞分离是本病特征性表现，蛋白增高而细胞正常。电生理检查可发现运动及感觉神经传导速度明显减慢，失神经或轴索变性的证据。结合病史、查体，暂不考虑该诊断，拟行腰椎穿刺了解脑脊液性质及肌电图检查进一步明确。 ?多发性肌炎:是多种病因引起骨骼肌间质性炎症浸润和肌纤维变性为特点的综合征。病变局限于肌肉称为多发性肌炎，如同时累及皮肤称为皮肌炎。可发生于任何年龄30~60岁为多，男性较多，通常亚急性起病，病前有低热或感染，导致近端肌无力和肌萎缩，肢体近端和肢带肌明显，常伴有肌痛和触痛。该患者典型症状为四肢无力，四肢肌力、腱反射减弱。故暂不考虑诊断多发性肌炎。拟行肌肉活检进一步明确诊断。 ?包涵体肌炎:是一种特发性炎症性肌病特殊类型，男性病人居多，通常在50岁后起病，出现 下肢进行性无痛性近端肌无力和肌萎缩，然后上肢也出现，通常双侧不对称，吞咽困难较少见，结合患者病史及查体目前暂不考虑该诊断。 ?重症肌无力:任何年龄均可发病，根据肌无力累及部位，可表现为单纯眼肌型、四肢型、混合型，一般无感觉障碍，病变早期无肌肉萎缩，肌无力有晨轻暮重现象，肌疲劳试验阳性，新斯的明及腾喜龙试验阳性，重复电刺激试验阳性，肌酶不高。依据患者临床表现及电解质检查结果，暂不考虑该诊断。 三、诊疗计划: 1、完善入院后各项常规检查，重点检查甲亢系列、腰椎穿刺脑脊液检查、肌电图检查、血沉，必要时行肌肉活组织检查。 2、予补钾、抗感染及对症支持治疗。 3、根据病情变化及时调整治疗。 4、请示上级医师指导治疗。 /王瑞玲